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Belo Horizonte,       de       de     .

À

Fundação Forluminas de Seguridade Social – FORLUZ



Assunto: Resgate da Conta de Aposentadoria do Plano B
Na qualidade de participante do Plano Misto de Benefícios Previdenciários – Plano B – dessa Fundação, requeiro, de acordo com o Regulamento do referido Plano, o cancelamento de minha inscrição, com o resgate total da minha Conta de Aposentadoria, após o meu desligamento da Patrocinadora.

Solicito que o pagamento do resgate seja efetuado da seguinte forma (Art. 45 do Regulamento do Plano B):

 Parcela única;

 Em até 12 parcelas mensais e sucessivas. Quantidade de parcelas:   .

Desta forma, dou à FORLUZ a mais completa, rasa e irrevogável quitação e nada mais tenho a reclamar, a qualquer título, em juízo ou fora dele.


Informo que o valor correspondente ao resgate deverá ser creditado no Banco      

   

Agência      

Conta Corrente nº      

Cidade      

Atenciosamente,


_______________________________________

Assinatura




Nome:

     

Matrícula:

     

Endereço Residencial Completo:

     

Cidade:

     

UF:

  

CEP:

     

Tel:

(   )      

Tel:

(   )      

CPF:

     


Para uso exclusivo da FORLUZ




Recebido em:

Por:

Visto:

Valor:




_____/_____/_____

Matr.:

Matr.:

Desligamento:




Plano de

benefício:



Regime

tributação:



Perfil:

Nº SAP:





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