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Encontro25.07.2016
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À FUNDAÇÃO MÉDICA DO RIO GRANDE DO SUL


D E C L A R A Ç Ã O

Declaro que o desconto de minha contribuição previdenciária como segurado contribuinte individual do Instituto Nacional de Previdência Social – INSS, no mês de (MÊS) de 2016; retenção de INSS no valor de R$ XX,XX (VALOR POR EXTENSO) pela empresa (NOME DA EMPRESA), inscrita no CNPJ sob o nº (CNPJ DA EMPRESA).

A presente declaração, a qual manterei uma cópia em meu poder juntamente com os comprovantes de pagamento para apresentação ao INSS quando solicitado, está em conformidade com o disposto no parágrafo 1º do art.64, no inciso V do art. 47 e no art. 67 da Instrução Normativa RFB nº 971 de 13 de novembro de 2009, publicada no DOU de 17/11/2009.
Por ser verdade, firmo a presente declaração, ficando sob minha responsabilidade qualquer sanção imposta pela Auditoria Fiscal do INSS decorrente de seus efeitos.
Porto Alegre, 30 de mês de 2016.

Assinatura: ______________________________________________


Nome: xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

Inscrição no INSS: xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx



CPF: xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx


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