2. neoplasias (tumores) que podem estar relacionadas com o trabalho



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2. NEOPLASIAS (TUMORES) QUE PODEM ESTAR RELACIONADAS COM O TRABALHO



  1. Neoplasia Maligna do Estômago (C16.-)

  2. Angiossarcoma do Fígado (C22.3)

  3. Neoplasia Maligna do Pâncreas (C25.-)

  4. Neoplasia Maligna da Cavidade Nasal e Neoplasia Maligna dos Seios da Face (C30-C31.-)

  5. Neoplasia Maligna da Laringe (C32.-)

  6. Neoplasia Maligna dos Brônquios e dos Pulmões (C34.-)

  7. Neoplasia Maligna dos Ossos (Inclui Sarcoma Ósseo) (C40.-)

  8. Epiteliomas Malignos (Outras Neoplasias Malignas da Pele) (C44.-)

  9. Mesotelioma (Da Pleura, do Peritônio ou do Pericárdio) (C45.-)

  10. Neoplasia Maligna da Bexiga (C67.-)

  11. Leucemias (C91-C95.-)

PROTOCOLO DE PROCEDIMENTOS MÉDICO-PERICIAIS No. 2.I



Doença: “NEOPLASIA MALIGNA DO ESTÔMAGO” (Relacionada com o Trabalho)

Código CID-10: C16.- Versão de 6/99



I - DEFINIÇÃO DA DOENÇA E CRITÉRIOS PARA SEU DIAGNÓSTICO

Aproximadamente 90 a 95% das neoplasias malignas do estômago são adenocarcinomas, e os 5 a 10% restantes dividem-se entre leiomiossarcomas e linfomas. Dos adenocarcinomas, aproximadamente 75% são ulcerados, 10% são polipóides e 10% são cirrosos. Quanto à localização, 50% localizam-se no piloro e antro; 20% na pequena curvatura; 20% no corpo; 7% na cardia; 3% na grande curvatura (as úlceras da grande curvatura raramente são benignas).
O diagnóstico de câncer gástrico é baseado na história clínica e, quando em estádios mais avançados, no exame físico. Todos os pacientes que relatam queixas persistentes relacionadas ao trato gastrointestinal devem ser extensamente investigados para o câncer gástrico. Estudos contrastados do trato gastrointestinal superior são as principais ferramentas no diagnóstico de câncer. A endoscopia, a citologia exfoliativa, os escovados de biopsia e a análise do ácido gástrico são muito efetivos, quando empregados conjuntamente na avaliação dos sintomas persistentes, na ausência de achados radiológicos anormais. Este conjunto de exames é capaz de detectar mais de 95% dos cânceres de estômago.




II – FATORES ETIOLÓGICOS (GERAIS) E IDENTIFICAÇÃO DOS PRINCIPAIS “AGENTES PATOGÊNICOS” e/ou FATORES DE RISCO DE NATUREZA OCUPACIONAL CONHECIDOS

As causas do câncer de estômago são desconhecidas, porém vários são os fatores associados, de natureza genética, ambiental, dietética e nutricional, infecciosa implicados. O câncer gástrico é de 3 a 6 vezes mais comum em pacientes com anemia perniciosa, esta uma entidade associada à herança. O câncer gástrico é mais comum em pessoas do grupo sangüíneo A do que na população geral. Também, sua incidência é mais elevada em pacientes com gastrite atrófica crônica. As características de dieta mais comuns em pacientes com câncer gástrico incluem: elevada ingestão de sal, dieta com alto teor de nitratos (presentes na água, em vegetais e em carnes conservadas), alto consumo de carbohidratos, e baixa ingestão de vegetais crús, saladas, frutas frescas e proteínas animais.
A associação de câncer gástrico com a infecção por Helicobacter pylori, recentemente descrita, abriu uma perspectiva explicativa de alto interesse e grande expectativa. A Agência Internacional para Pesquisa sobre Câncer (IARC), da Organização Mundial da Saúde, já formalmente reconhece a infecção por H. pylori como um fator etiológico do câncer de estômago.
O fator de risco de natureza ocupacional relativamente bem documentado do ponto de vista epidemiológico é a exposição ocupacional ao asbesto ou amianto. Numerosos estudos de coortes de trabalhadores expostos durante longos períodos de trabalho mostram que a incidência do câncer de estômago é de 30 a 100% mais elevada que em grupos ocupacionais semelhantes, porém sem exposição ocupacional ao asbesto.
Em alguns outros grupos ocupacionais a incidência de câncer de estômago parece ser, também, mais elevada, porém sem que se tenha clareza do fator etiológico envolvido. Trabalhadores nas minas do carvão, em refinarias de petróleo, e na indústria da borracha – entre outros - fazem parte destas observações epidemiológicas ainda não conclusivas, até momento.
O câncer de estômago pode, portanto, ser classificado como “doença relacionada com o trabalho”, do Grupo II da Classificação de Schilling, posto que o “trabalho” ou a “ocupação” – particularmente a exposição ocupacional ao asbesto - podem ser considerados como fatores de risco, no conjunto de fatores de risco associados com a etiologia multicausal deste tumor.




III – PROCEDIMENTOS MÉDICO-PERICIAIS PARA O “RECONHECIMENTO TÉCNICO DO NEXO CAUSAL ENTRE A DOENÇA E O TRABALHO” (Art. 337 Decreto 3048/99)

De acordo com a Resolução 1488/98 do Conselho Federal de Medicina, aplicável a todos os médicos em exercício profissional no país, “para o estabelecimento do nexo causal entre os transtornos de saúde e as atividades do trabalhador, além do exame clínico (físico e mental) e os exames complementares, quando necessários, deve o médico considerar:

  • A história clínica e ocupacional, decisiva em qualquer diagnóstico e/ou investigação de nexo causal;

  • O estudo do local de trabalho;

  • O estudo da organização do trabalho;

  • Os dados epidemiológicos;

  • A literatura atualizada;

  • A ocorrência de quadro clínico ou subclínico em trabalhador exposto a condições agressivas;

  • A identificação de riscos físicos, químicos, biológicos, mecânicos, estressantes, e outros;

  • O depoimento e a experiência dos trabalhadores;

  • Os conhecimentos e as práticas de outras disciplinas e de seus profissionais, sejam ou não da área de saúde.” (Artigo 2o da Resolução CFM 1488/98).

Recomenda-se, ademais, incluir nos procedimentos e no raciocínio médico-pericial, a resposta a dez questões essenciais, a saber:



  • Natureza da exposição: o “agente patogênico” é claramente identificável pela história ocupacional e/ou pelas informações colhidas no local de trabalho e/ou de fontes idôneas familiarizadas com o ambiente ou local de trabalho do segurado?

  • “Especificidade” da relação causal e “força” da associação causal: o “agente patogênico” ou o “fator de risco” podem estar pesando de forma importante entre os fatores causais da doença?

  • Tipo de relação causal com o trabalho: o trabalho é causa necessária (Tipo I)? Fator de risco contributivo de doença de etiologia multicausal (Tipo II)? Fator desencadeante ou agravante de doença pré-existente (Tipo III)?

  • No caso de doenças relacionadas com o trabalho, do tipo II, foram as outras causas gerais, não ocupacionais, devidamente analisadas e, no caso concreto, excluídas ou colocadas em hierarquia inferior às causas de natureza ocupacional?

  • Grau ou intensidade da exposição: é ele compatível com a produção da doença?

  • Tempo de exposição: é ele suficiente para produzir a doença?

  • Tempo de latência: é ele suficiente para que a doença se desenvolva e apareça?

  • Há o registro do “estado anterior” do trabalhador segurado?

  • O conhecimento do “estado anterior” favorece o estabelecimento do nexo causal entre o “estado atual” e o trabalho?

  • Existem outras evidências epidemiológicas que reforçam a hipótese de relação causal entre a doença e o trabalho presente ou pregresso do segurado?

A resposta positiva à maioria destas questões irá conduzir o raciocínio na direção do reconhecimento técnico da relação causal entre a doença e o trabalho.





IV – PARÂMETROS QUE TÊM SIDO UTILIZADOS PARA AVALIAR, SOB O PONTO DE VISTA ESTRITAMENTE MÉDICO, A NATUREZA E O GRAU DA “DEFICIÊNCIA” OU “DISFUNÇÃO” EVENTUALMENTE PRODUZIDOS POR ESTA DOENÇA

Deficiência” ou “disfunção” (“impairment”), segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS) é “qualquer perda ou anormalidade da estrutura ou função psicológica, fisiológica ou anatômica”. Por exemplo, após um acidente vascular cerebral (AVC), a paralisia do braço direito ou a disfasia serão “deficiências” ou “disfunções”, isto é, sistemas ou partes do corpo que não funcionam, e que, eventualmente irão interferir com as atividades de uma vida diária “normal”, produzindo, neste caso, “incapacidade”.
A avaliação médica da deficiência - se e quando necessária - está justificada pela constatação de que o diagnóstico de “câncer de estômago”, por si só é insuficiente para dar uma idéia da gravidade, das repercussões sobre o desempenho do paciente, e mesmo do prognóstico, em termos de sobrevida. Em outras palavras, o diagnóstico de “câncer do estômago” não necessariamente está associado à impossibilidade de levar uma vida normal ou quase normal, em esferas de desempenho geral na vida, bem como no desempenho de atividades profissionais.
Nesta direção, vale lembrar a tentativa de adotar sistemas de estagiamento que, no caso do câncer de estômago, são baseados tanto no grau de penetração para o interior da parede do estômago, quanto no comprometimento linfonodal e as metástases à distância. O sistema de estagiamento mais utilizado em Oncologia Clínica é assim definido:


  • Estágio 0 – Sem comprometimento seroso; ausência de tumor a nível de ressecção; ausência de envolvimento linfonodal. Sobrevida em 5 anos: 60%

  • Estágio I – Apenas um dos três critérios acima apresentados está presente. Sobrevida em até 5 anos: 40%

  • Estágio II – Dois dos critérios acima estão presentes. Sobrevida em 5 anos: 20%

  • Estágio III – Todos os três critérios estão presentes. Sobrevida em 5 anos: menos que 5%

Com efeito, quanto ao estágio do câncer, as grandes casuísticas e os estudos de seguimento relatam um índice de sobrevida em cinco anos inferior a 5% para aqueles pacientes com comprometimento seroso ou linfonodal. O tipo de câncer gástrico associado ao melhor prognóstico é o de disseminação superficial: uma sobrevida em 5 anos é conseguida em quase 90% dos pacientes. O tipo polipóide, o ulcerado e a linite plástica apresentam progressivamente um pior prognóstico. Quanto ao grau, os tumores que revelam um alto grau de malignidade apresentam um pior prognóstico.





V – INFORMAÇÕES NECESSÁRIAS PARA O PRONUNCIAMENTO MÉDICO-PERICIAL SOBRE A EXISTÊNCIA (ou não) DE “INCAPACIDADE LABORATIVA” DO SEGURADO COM DIAGNÓSTICO DESTA DOENÇA

Incapacidade” (“disability”), segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS) é “qualquer redução ou falta (resultante de uma “deficiência” ou “disfunção”) da capacidade para realizar uma atividade de uma maneira que seja considerada normal para o ser humano, ou que esteja dentro do espectro considerado normal ”. Refere-se a coisas que as pessoas não conseguem fazer. Por exemplo, após um acidente vascular cerebral (AVC), que produziu as “deficiências” ou “disfunções” acima referidas, a pessoa poderá não conseguir caminhar, vestir-se, dirigir um automóvel, etc.
Para fins previdenciários é valorizada a “incapacidade laborativa”, ou “incapacidade para o trabalho”, que foi definida pelo INSS como “a impossibilidade do desempenho das funções específicas de uma atividade (ou ocupação), em conseqüência de alterações morfopsicofisiológicas provocadas por doença ou acidente. (...) Para a imensa maioria das situações, a Previdência trabalha apenas com a definição apresentada, entendendo “impossibilidade” como incapacidade para atingir a média de rendimento alcançada em condições normais pelos trabalhadores da categoria da pessoa examinada. Na avaliação da incapacidade laborativa, é necessário ter sempre em mente que o ponto de referência e a base de comparação devem ser as condições daquele próprio examinado enquanto trabalhava, e nunca os da média da coletividade operária”.
Portanto, para o pronunciamento médico-pericial sobre a existência (ou não) de “incapacidade laborativa” do segurado, é imprescindível considerar as seguintes informações:

  • Diagnóstico da doença

  • Natureza e grau de “deficiência” ou “disfunção” produzida pela doença

  • Tipo de atividade ou profissão e suas exigências

  • Indicação ou necessidade de “proteção” do segurado doente, por exemplo, contra re-exposições ocupacionais a “agentes patogênicos” sensibilizantes ou de efeito cumulativo

  • Eventual existência de hipersuscetibilidade do segurado ao “agente patogênico” relacionado com a etiologia da doença

  • Dispositivos legais pertinentes (por exemplo: Normas Regulamentadoras do Ministério do Trabalho, ou de órgãos da Saúde, ou acordos coletivos, ou profissões regulamentadas, etc.)

  • Idade e escolaridade do segurado

  • Suscetibilidade ou potencial do segurado a readaptação profissional

  • Mercado de trabalho e outros “fatores exógenos”

Em bases técnicas, a “incapacidade laborativa” poderia ser classificada em:



  • Total ou parcial

  • Temporária ou indefinida

  • Uniprofissional

  • Multiprofissional

  • Oniprofissional

Contudo, a legislação previdenciária vigente não contempla todas estas alternativas, e se espera que o médico-perito se pronuncie sobre:



  • A existência (ou não) de “incapacidade laborativa” no curto-prazo, com o correspondente benefício previdenciário do “auxílio-doença”, como regulamentado pelos Arts. 71 a 80 do Decreto 3048/99.

  • A concessão (ou não) de “auxílio-acidente”, “concedido, como indenização, ao segurado empregado (...) quando, após a consolidação das lesões decorrentes do acidente de qualquer natureza, resultar seqüela definitiva” que se enquadre nas condições estabelecidas pelo Art. 104 do Decreto 3048/99.

  • A concessão (ou não) de “aposentadoria por invalidez” devida ao segurado que, “estando ou não em gozo de auxílio-doença, for considerado incapaz para o trabalho e insuscetível de reabilitação para o exercício de atividade que lhe garanta a subsistência” , nas condições estabelecidas pelos Arts. 43 a 50 do Decreto 3048/99.






VI – OBSERVAÇÕES ADICIONAIS ÚTEIS PARA OS PROCEDIMENTOS MÉDICO-PERICIAIS

Leituras Recomendadas:
MONTEIRO, G.T.R.; KOIFMAN, R.J. & KOIFMAN, S. – Confiabilidade e validade dos atestados de óbito por neoplasias. II. Validação do câncer de estômago como causa básica dos atestados de óbito no Município do Rio de Janeiro. Cadernos de Saúde Pública, 13(Supl. 1): 53-65, 1997.
KOIFMAN, S. & KOIFMAN, R.J. – Stomach cancer incidence in Brazil: an ecologic study with selected risk factors. Cadernos de Saúde Pública, 13(Supl. 1): 85-92, 1997.
WÜNSCH Fo., V. – Câncer em sua relação com o trabalho. In: MENDES, R. (Ed.) – Patologia do Trabalho. Rio de Janeiro, Atheneu, 1995. Pág. 457-85.

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