7. doenças do olho e anexos que podem estar relacionadas com o trabalho blefarite (H01. 0)



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7. DOENÇAS DO OLHO E ANEXOS QUE PODEM ESTAR RELACIONADAS COM O TRABALHO

  1. Blefarite (H01.0)

  2. Conjuntivite (H10)

  3. Ceratite e Ceratoconjuntivite (H16)

  4. Catarata (H28)

  5. Inflamação Coriorretiniana (H30)

  6. Neurite Óptica (H46)

  7. Distúrbios Visuais Subjetivos (H53.1)


PROTOCOLO DE PROCEDIMENTOS MÉDICO-PERICIAIS No. 7.I



Doença: “BLEFARITE” (Relacionada com o Trabalho)

Código CID-10: H01.0 Versão de 6/99



I - DEFINIÇÃO DA DOENÇA E CRITÉRIOS PARA SEU DIAGNÓSTICO

Blefarite é uma inflamação crônica, comum das bordas livres das pálpebras, geralmente bilateral. Pode ser classificada segundo a localização da lesão (blefarite angular, blefarite ciliar e blefarite marginal); a forma de acometimento (blefarite ulcerosa, blefarite mono-ulcerativa); ou o agente causal (Blefarite estafilocócica, blefarite seborréica, etc).
O diagnóstico de um quadro de blefarite baseia-se na histórica clínica e no exame oftalmológico.
No quadro clínico, os principais sintomas são: irritação, ardor, e prurido nas bordas das pálpebras, que se apresentam congestas. Podem ser vistas escamas ou "granulações" presas aos cílios das pálpebras superior e inferior. Na blefarite por estafilococo, as escamas são secas, as pálpebras apresentam-se avermelhadas, observando-se pequenas ulcerações ao longo da sua borda e queda dos cílios. No tipo seborréico, as caspas são gordurosas, não ocorre ulceração e as pálpebras não se apresentam tão vermelhas. Na blefarite mista, as escamas são secas e gordurosas, as bordas das pálpebras se apresentam avermelhadas, com pequenas ulcerações. A seborréia do couro cabeludo, supercílios e do pavilhão auricular está, freqüentemente, associada à blefarite seborréica.

São freqüentes as complicações decorrentes de uma infecção secundária por micro-organismos gram-negativos. O mais importante, entre eles, é a Pseudomonas aeruginosa.


Em situações excepcionais, exames laboratoriais, particularmente o esfregaço e cultura das secreções e biópsia da lesão podem ser utilizados para o diagnóstico diferencial.

No caso de exposição ao arsênio e seus compostos, a dosagem de arsênio na urina pode ser utilizada como um indicador de exposição, sendo muito útil para as ações de vigilância. O arsênio absorvido pelo organismo tem uma meia-vida curta no sangue e sua dosagem só tem utilidade se como um indicador de exposição muito recente. Pode, ainda, ser alterada pela ingestão de mariscos e outros alimentos marinhos. (Nos casos de utilização deste indicador, recomenda-se a abstinência desses alimentos, por um curto período, antes do exame.






II – FATORES ETIOLÓGICOS (GERAIS) E IDENTIFICAÇÃO DOS PRINCIPAIS “AGENTES PATOGÊNICOS” e/ou FATORES DE RISCO DE NATUREZA OCUPACIONAL CONHECIDOS

Nas blefarites alérgicas, geralmente de etiologia ocupacional, pode ser observada a presença de edema palpebral pruriginoso, indolor, de aparecimento agudo e regressão rápida. Pode estar associada a uma dermatose eczematóide, particularmente no canto lateral da pálpebra, com prurido e lesões cutâneo-escamosas.
A exposição às radiações infra-vermelhas pode provocar quadros de blefarite, como as que têm sido descritas em forjadores e outros trabalhadores em siderurgia.
As radiações ionizantes, Raios X e Raios Gama, podem provocar radiodermites agudas ou crônicas, com blefarite e queda dos cílios.
Trabalhadores expostos ao cimento podem apresentar quadros graves de blefarite, com edema e congestão palpebral, geralmente associadas à conjuntivite.
No caso de exposição ao arsênio e seus compostos, além da blefarite é comum o acometimento simultâneo de outros órgãos e aparelhos do organismo. A exposição continuada pode levar ao aparecimento de quadros dermatológicos (hiperceratose, dermatite eczematosa, ceratite e hiper-pigmentação e câncer de pele) (Ver Protocolos 2.VIII e 12.XXX.32);, irritação respiratória, e um risco aumentado de câncer pulmonar (Ver Protocolo 2.VI). Mais raramente, podem ocorrer uma hepatite tóxica, e a neuropatia sensorial. (Ver Protocolos 6.XI, 6.XII e 11.VIII)
Em trabalhadores expostos a estes agentes patogênicos, a blefarite, com as características acima descritas, e excluídas outras causas não ocupacionais, deve ser considerada como doença relacionada com o trabalho do Grupo I da Classificação de Schilling, isto é, “doença profissional”, em que o “trabalho” ou a “ocupação” constituem causa necessária. Se não ocorresse a exposição ocupacional, seria improvável que esta doença, com as características descritas, ocorresse.




III – PROCEDIMENTOS MÉDICO-PERICIAIS PARA O “RECONHECIMENTO TÉCNICO DO NEXO CAUSAL ENTRE A DOENÇA E O TRABALHO” (Art. 337 Decreto 3048/99)

De acordo com a Resolução 1488/98 do Conselho Federal de Medicina, aplicável a todos os médicos em exercício profissional no país, “para o estabelecimento do nexo causal entre os transtornos de saúde e as atividades do trabalhador, além do exame clínico (físico e mental) e os exames complementares, quando necessários, deve o médico considerar:

  • A história clínica e ocupacional, decisiva em qualquer diagnóstico e/ou investigação de nexo causal;

  • O estudo do local de trabalho;

  • O estudo da organização do trabalho;

  • Os dados epidemiológicos;

  • A literatura atualizada;

  • A ocorrência de quadro clínico ou subclínico em trabalhador exposto a condições agressivas;

  • A identificação de riscos físicos, químicos, biológicos, mecânicos, estressantes, e outros;

  • O depoimento e a experiência dos trabalhadores;

  • Os conhecimentos e as práticas de outras disciplinas e de seus profissionais, sejam ou não da área de saúde.” (Artigo 2o da Resolução CFM 1488/98).

Recomenda-se, ademais, incluir nos procedimentos e no raciocínio médico-pericial, a resposta a dez questões essenciais, a saber:



  • Natureza da exposição: o “agente patogênico” é claramente identificável pela história ocupacional e/ou pelas informações colhidas no local de trabalho e/ou de fontes idôneas familiarizadas com o ambiente ou local de trabalho do Segurado?

  • “Especificidade” da relação causal e “força” da associação causal: o “agente patogênico” ou o “fator de risco” podem estar pesando de forma importante entre os fatores causais da doença?

  • Tipo de relação causal com o trabalho: o trabalho é causa necessária (Tipo I)? Fator de risco contributivo de doença de etiologia multicausal (Tipo II)? Fator desencadeante ou agravante de doença pré-existente (Tipo III)?

  • No caso de doenças relacionadas com o trabalho, do tipo II, foram as outras causas gerais, não ocupacionais, devidamente analisadas e, no caso concreto, excluídas ou colocadas em hierarquia inferior às causas de natureza ocupacional?

  • Grau ou intensidade da exposição: é ele compatível com a produção da doença?

  • Tempo de exposição: é ele suficiente para produzir a doença?

  • Tempo de latência: é ele suficiente para que a doença se desenvolva e apareça?

  • Há o registro do “estado anterior” do trabalhador segurado?

  • O conhecimento do “estado anterior” favorece o estabelecimento do nexo causal entre o “estado atual” e o trabalho?

  • Existem outras evidências epidemiológicas que reforçam a hipótese de relação causal entre a doença e o trabalho presente ou pregresso do segurado?

A resposta positiva à maioria destas questões irá conduzir o raciocínio na direção do reconhecimento técnico da relação causal entre a doença e o trabalho.






IV – PARÂMETROS QUE TÊM SIDO UTILIZADOS PARA AVALIAR, SOB O PONTO DE VISTA ESTRITAMENTE MÉDICO, A NATUREZA E O GRAU DA “DEFICIÊNCIA” OU “DISFUNÇÃO” EVENTUALMENTE PRODUZIDOS POR ESTA DOENÇA

Deficiência” ou “disfunção” (“impairment”), segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS) é “qualquer perda ou anormalidade da estrutura ou função psicológica, fisiológica ou anatômica”. Por exemplo, após um acidente vascular cerebral (AVC), a paralisia do braço direito ou a disfasia serão “deficiências” ou “disfunções”, isto é, sistemas ou partes do corpo que não funcionam, e que, eventualmente irão interferir com as atividades de uma vida diária “normal”, produzindo, neste caso, “incapacidade”.
A avaliação médica da deficiência - se e quando necessária - está justificada pela constatação de que o diagnóstico de “blefarite”, por sí só é insuficiente para dar uma idéia da gravidade, das repercussões sobre o desempenho do paciente, e mesmo do prognóstico.
Entre as várias tentativas para se organizar, sistematizar, qualificar e, se possível, hierarquizar (em bases semi-quantitativas) as eventuais deficiências ou disfunções provocadas pelas oftalmopatias, em bases objetivas, os critérios propostos pela Associação Médica Americana (AMA), em seus Guides to the Evaluation of Permanent Impairment (4a. edição, 1995), parecem-se úteis como referência nesta direção, e são freqüentemente mencionados, dada a inexistência de outros, na prática previdenciária brasileira.
Contudo, no caso das “doenças do olho e anexos”, os critérios adotados pela AMA, publicados em seus Guides, concentram a avaliação e o estadiamento da disfunção ou deficiência na função ou acuidade visual, unicamente, recomendando a utilização de várias tabelas que foram desenvolvidas para expressar as deficiências visuais, quali e quantitativamente.
Portanto, pelos critérios da AMA, a maioria dos casos de blefarite não se enquadrariam em qualquer disfunção ou deficiência, a não ser que se constatasse efetiva disfunção visual, causada pela doença.
O Baremo Internacional de Invalidezes classifica e estabelece um estadiamento das disfunções ou deficiências em oftalmologia, segundo a importância dos transtornos, como segue:


  • Grupo 1: Transtornos leves, sem disfunção: constituem uma sensação de incômodo, e os sintomas se reduzem a manifestações subjetivas ou a manifestações não invalidantes que melhoram com um tratamento, em geral, muito simples. Em todos os casos estão preservadas as funções mais importantes. O paciente pode ler, distinguir com precisão objetos e cores, orientar-se, deslocar-se, assistir a um espetáculo, efetuar atividades desportivas quase normais. A vida privada, social e profissional é normal. A autonomia é completa.




  • Grupo 2: - Transtornos moderados, permanentes ou intermitentes, sem que cheguem a ser graves, ainda que possam já ser incapacitantes. As funções importantes estão preservadas e o “incapacitado” conserva agudeza visual binocular satisfatória para longe e para perto, inclusive se existe uma lesão unilateral que já seja suficientemente importante. A vida social, privada e profissional é normal ou quase normal. A autonomia é completa.




  • Grupo 3: Transtornos permanentes e indiscutíveis, não somente causam incômodo como são incapacitantes ainda que não cheguem a ser graves. A agudeza visual está diminuída, e pode existir a perda de um olho e da função binocular, ainda que nestes casos a visão do outro olho continua satisfatória. Podem ocorrer síndromes dolorosas, diplopias causadoras de incômodo apesar das correções aplicadas e uma deficiente adaptação às manifestações do transtorno. A autonomia está conservada.




  • Grupo 4: Transtornos importantes, são o resultado de doenças visuais em que o paciente padece penosamente e que dependem da alteração de uma função (visão central muito diminuída ou hemianopsia lateral homônima total), ou com maior freqüência, da alteração de várias funções. A realização de muitas atividades é difícil: leitura, escrita, costura, assistir a um espetáculo, andar na rua ou conduzir-se em circulação, obrigando a suprimir determinadas distrações e atividades recreativas, etc. A autonomia está conservada para uma vida habitual. As hemianopsias laterais necessitam, às vezes, de ajuda de um acompanhante. Não é possível conduzir veículos.




  • Grupo 5: Transtornos muito importantes. Este grupo inclui todas as disfunções que somente deixam uma capacidade igual ou inferior a 40%, disfunções que vão desde a cegueira total até situações que ainda deixam uma agudeza visual de 1/10 em cada olho. Em conseqüência, os transtornos que estes pacientes apresentam são muito diferentes e não podem ser avaliados da mesma maneira.





V – INFORMAÇÕES NECESSÁRIAS PARA O PRONUNCIAMENTO MÉDICO-PERICIAL SOBRE A EXISTÊNCIA (ou não) DE “INCAPACIDADE LABORATIVA” DO SEGURADO COM DIAGNÓSTICO DESTA DOENÇA

Incapacidade” (“disability”), segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS) é “qualquer redução ou falta (resultante de uma “deficiência” ou “disfunção”) da capacidade para realizar uma atividade de uma maneira que seja considerada normal para o ser humano, ou que esteja dentro do espectro considerado normal ”. Refere-se a coisas que as pessoas não conseguem fazer. Por exemplo, após um acidente vascular cerebral (AVC), que produziu as “deficiências” ou “disfunções” acima referidas, a pessoa poderá não conseguir caminhar, vestir-se, dirigir um automóvel, etc.
Para fins previdenciários é valorizada a “incapacidade laborativa”, ou “incapacidade para o trabalho”, que foi definida pelo INSS como “a impossibilidade do desempenho das funções específicas de uma atividade (ou ocupação), em conseqüência de alterações morfopsicofisiológicas provocadas por doença ou acidente. (...) Para a imensa maioria das situações, a Previdência trabalha apenas com a definição apresentada, entendendo “impossibilidade” como incapacidade para atingir a média de rendimento alcançada em condições normais pelos trabalhadores da categoria da pessoa examinada. Na avaliação da incapacidade laborativa, é necessário ter sempre em mente que o ponto de referência e a base de comparação devem ser as condições daquele próprio examinado enquanto trabalhava, e nunca os da média da coletividade operária”.
Portanto, para o pronunciamento médico-pericial sobre a existência (ou não) de “incapacidade laborativa” do segurado, é imprescindível considerar as seguintes informações:

  • Diagnóstico da doença

  • Natureza e grau de “deficiência” ou “disfunção” produzida pela doença

  • Tipo de atividade ou profissão e suas exigências

  • Indicação ou necessidade de “proteção” do segurado doente, por exemplo, contra re-exposições ocupacionais a “agentes patogênicos” sensibilizantes ou de efeito cumulativo

  • Eventual existência de hipersuscetibilidade do segurado ao “agente patogênico” relacionado com a etiologia da doença

  • Dispositivos legais pertinentes (por exemplo: Normas Regulamentadoras do Ministério do Trabalho, ou de órgãos da Saúde, ou acordos coletivos, ou profissões regulamentadas, etc.)

  • Idade e escolaridade do segurado

  • Suscetibilidade ou potencial do segurado a readaptação profissional

  • Mercado de trabalho e outros “fatores exógenos”

Em bases técnicas, a “incapacidade laborativa” poderia ser classificada em:



  • Total ou parcial

  • Temporária ou indefinida

  • Uniprofissional

  • Multiprofissional

  • Oniprofissional

Contudo, a legislação previdenciária vigente não contempla todas estas alternativas, e se espera que o médico-perito se pronuncie sobre:



  • A existência (ou não) de “incapacidade laborativa” no curto-prazo, com o correspondente benefício previdenciário do “auxílio-doença”, como regulamentado pelos Arts. 71 a 80 do Decreto 3048/99.

  • A concessão (ou não) de “auxílio-acidente”, “concedido, como indenização, ao segurado empregado (...) quando, após a consolidação das lesões decorrentes do acidente de qualquer natureza, resultar seqüela definitiva” que se enquadre nas condições estabelecidas pelo Art. 104 do Decreto 3048/99.

  • A concessão (ou não) de “aposentadoria por invalidez” devida ao segurado que, “estando ou não em gozo de auxílio-doença, for considerado incapaz para o trabalho e insuscetível de reabilitação para o exercício de atividade que lhe garanta a subsistência” , nas condições estabelecidas pelos Arts. 43 a 50 do Decreto 3048/99.



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