A avaliação completa do doente



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A avaliação completa do doente



  1. Relatório clínico da avaliação completa como livro de referência ou elemento fundamental da base de dados de doentes




  1. Componentes fundamentais: história completa da doença e história médica, exame físico completo, lista de problemas, avaliação e plano (á medida que o aluno adquire mais experiência mais fácil se torna a elaboração da lista de problemas e do plano)




  1. Formato da história clínica e “checklists” (doc. 1)




  1. A entrevista médica (http://medinfo.ufl.edu/other/itt/index.html ou CD)

Inicio da entrevista - estabelecer contexto favorável (não diga

e evitar o detalhe. O doente conta a história - questões abertas, encorajar com silêncio, exclamações “Mmm, Hmm, Sim !, E que mais ?, .... Sumários).

Transição para a entrevista centrada no médico (questões fechadas, priorizar os problemas, sumários.



Revisão de sintomas (história secundária), história pregressa (história terciária)... Transição para o exame físico (“...há mais alguma coisa que queira acrescentar ? ... Vou agora passar ao exame físico.”


  1. O exame objectivo (doc. 1 e http://medinfo.ufl.edu/other/opeta/index.html ou CD)



  1. O registo da informação. O que incluir na história clínica?







  1. Exames complementares




  1. Lista de problemas (um problema pode ser um sintoma, sinal, dado laboratorial ou resultado de teste, modificador de prevalência (tabaco, álcool, viagem, exposição a doença, história familiar...), diagnóstico provável, doença anterior, outras susceptibilidades... (doc. 2)



  1. Discussão dos problemas (ou diagnósticos), planos de diagnóstico e terapêutica.




  1. Prognóstico


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