A evolução do conhecimento anatómico, do saber e da prática cirúrgica no tempo. A evolução dos instrumentos cirúrgicos. O exemplo português



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2ª aula. História da Medicina. FMUP. A evolução do instrumento, da anatomia e da cirurgia.


A evolução do conhecimento anatómico, do saber e da prática cirúrgica no tempo.

A evolução dos instrumentos cirúrgicos. O exemplo português.

Baseado na aula leccionada pela Prof.ª Amélia Ferraz

4 e 11 de Março de 2005

Antes do séc. XIX, a anestesia era feita com plantas criadas nos jardins botânicos dos mosteiros e conventos (Santa Cruz em Coimbra).

Na Idade Médica, era o Clero o responsável pelo saber livresco e também pela prática médica e cirúrgica: grandes intervenções abdominais eram realizadas nos mosteiros.

No entanto, devido a um ponto de vista religioso intolerante, a dissecção era considerada uma mutilação indesejável do corpo humano, pelo que não existiram grandes avanços anatómicos em Portugal. A contestação dos antigos também não podia ser feita. Pouca informação se tem desta época no país.

Contudo, graças à pintura flamenga, foram retratadas cenas médicas quotidianas doutros locais europeus, como extracções dentárias, trepanações cranianas (extracção da “pedra da loucura”) e outros. As pessoas surgem amarradas e em visível sofrimento, o que leva a pensar que a possibilidade de recorrer aos narcóticos existentes, derivados de plantas, não era geralmente utilizada.

É interessante ver que, por causar muito sofrimento, a intervenção tinha de ser o mais rápida possível, e os instrumentos aperfeiçoaram-se: vemos aqui uma faca curvilínea para amputação, que facilitava o trabalho do cirurgião. Se observarmos bem é claramente anterior ao séc. XVIII porque é de um aço rudimentar, de camadas sobrepostas.

A descoberta da anestesia surgiu só no séc. XIX com a observação de que a utilização de gases hilariantes para diversão também tirava a dor, o que levou à sua introdução nos actos médicos.

O éter e o clorofórmio eram administrados através de uma máscara de vidro, quase sem quantificação. A má administração das doses criava situações embaraçosas que eram alvo de chacota.

Vemos aqui uma dessas máscaras do séc. XIX, com um balão para bombear o éter, feito de bexiga de porco.

No entanto, com a anestesia, o tempo de cirurgia começou a aumentar, e num tempo em que se desconheciam os micróbios, isso resultou numa maior mortalidade e morbilidade. De tal maneira que em alguns sítios a anestesia chegou a ser proibida!

A existência dos microrganismos só foi descoberta na segunda metade do séc. XIX, com Pasteur. Este físico-químico francês destrói com os seus estudos a doutrina da geração espontânea. As descobertas do agente de uma doença dos bichos da seda; da fermentação; dos agentes da cólera das galinhas e do carbúnculo; da pasteurização; e da vacina contra a raiva – são os seus principais trabalhos, que estabelecem definitivamente as bases da concepção patológica moderna.

Antes de Pasteur, o pus era considerado um bom sinal, pois facilitava a cicatrização, e os instrumentos não eram alvo da devida preocupação desinfectante. Aqui está um bisturi com um cabo feito de carapaça de tartaruga, orgânico, o que seria hoje impensável. No entanto, apesar de ter sido feito num período pré-pasteur, deve ter continuado a ser usado depois, uma vez que há marcas de ter sido passado pelo fogo.

Então, depois de Pasteur, torna-se primordial a antissépsia (matar o micróbio) e mais tarde a assepsia (ausência de micróbio).

Surgem primeiro os sprays de Lister, com ácido fénico, para polvilhar e criar um ambiente de antissépsia.

Actualmente nos blocos operatórios procura-se a criação de um ambiente de assepsia, com a utilização de bata, luvas e material descartável, etc.

No séc. XIX existiram mais evoluções: aqui temos uma pinça hemostática (para parar o sangue) com forma de bico de pássaro, mas que já era capaz de ser fechada para ficar presa na cirurgia a fazer a coarctação do vaso. Mais recente é esta outra pinça, passível de separação para a esterilização da articulação.

No caso de um grande vaso, a sua coarctação fazia-se com fio: inicialmente com Cut Gut, íntima de intestino de carneiro, ou crina de cavalo que vinha de Florença, mas com a introdução dos princípios de Lister passou a fazer-se com seda fenicada (tratada com ácido fénico). Muitas vezes não era apenas o vaso que era atado, mas também os tecidos envolventes, provocando dores fortíssimas. Os Antigos, depois de suturarem o corte, deixavam a ponta do fio que coarctava o vaso, de fora, para drenar o pus: era o que possibilitava a cura em alguns casos, pois de outro modo a infecção não o permitiria.

Aqui temos cautérios para queimar os vasos, ou seja, para parar a hemorragia por métodos físicos. Actualmente ainda se faz a laqueação dos vasos por métodos físicos ou químicos.

No entanto, a forma dos instrumentos foi lentamente sofrendo aperfeiçoamento: aqui vemos o cautério (do estojo de trepanação) que tem um cabo isolante para que a extremidade pudesse ser esterilizada a altas temperaturas. Contudo, o cabo é paradoxalmente de madeira trabalhada – não só é material orgânico como está cheio de reentrâncias, o que favorece a acumulação de microrganismos!

Isto também reflecte a importância dada ao aspecto estético do material médico, que reflectiria o estatuto social do cirurgião, ou mesmo do paciente. Conta-se que Napoleão tinha o seu próprio estojo de instrumentos finamente trabalhados e incrustados com pedras preciosas. Ao longo do tempo vamos vendo estojos de ouro, prata, veludo, pele de peixe.

Aqui temos mais instrumentos com material orgânico: lancetas, espéculos vaginais, etc.

Ainda no século XVIII surgem as lâminas de aço com carbono, muito cortantes, mas pouco resistentes. Começa-se no séc. XIX a fazer electrolaminação com outros metais, para uma maior resistência – mesmo assim o material ia “descascando”.

“Ao longo da evolução do instrumento médico e cirúrgico existiram várias transformações, algumas inerentes a uma adaptação progressiva da estrutura às necessidades clínicas no âmbito de exemplares com a mesma funcionalidade, outras resultaram de avanços tecnológicos na sequência de exigências científicas que afectaram a globalidade dos instrumentos.” É o já referido caso marcante da introdução da assepsia/antissépsia.

De facto, fruto das descobertas de Pasteur, podem-se destacar no século XIX importantes evoluções no que toca aos instrumentos médicos:



  1. Desaparecimento progressivo de materiais orgânicos e metais não ferrosos;

  2. Estilização da forma do instrumento;

  3. Possibilidade de desmembramento das partes;

  4. Laminação manufacturada do instrumento com níquel, crómio, prata, etc.

No séc. XX assistimos à:

  1. Introdução do alumínio, que torna o instrumento mais leve e fácil de manusear;

  2. Aparecimento do aço inoxidável, que confere grande resistência, (apesar de cortar mal);

  3. Larga utilização do plástico;

  4. Electrolaminação do instrumento.

Vejamos mais instrumentos, que também sofreram evolução ao longo do tempo, e vocês, depois desta aula, já são capazes de datar e caracterizar pela forma/material/tamanho. Também temos de prestar atenção às inscrições e marca do fabricantes, que nos dão informações precisas quanto ao tempo de fabrico e utilização.

    • Espéculos orais para tirar pólipos. Garrote. Agulhas. Cautérios. Agrafador que dispara vários agrafes ao mesmo (utilizado hoje em dia na sutura digestiva)...etc.

    • Bisturi actual: tem cabo de aço inox, e lâmina descartável de carbono.

    • “A manufactura do estojo constitui uma necessidade temporal em que o clínico possuía os seus instrumentos e se via obrigado a transportá-los no cumprimento das funções assistenciais. Com a integração dos instrumentos no arsenal hospitalar os estojos tornaram-se obsoletos e, mais tarde, sujeitos a outras condicionantes tais como os que se prendem com a questão da esterilização.”

    • Aqui tenho um Estojo de Amputação do século XVIII. Típica deste século é a existência de estojos para uma única função, enquanto no séc. XIX já são mistos. Este estojo contém um torniquete, uma serra com duas lâminas para substituição (lembrar a extrema fragilidade do aço antes do séc. XIX, que era irregular porque feito com várias camadas), facas curvilíneas (de que já falei); uma agulha de sedenho para fazer sangrias (ou seja, com a mesma função das lancetas e ventosas); uma pinça antecessora das hemostáticas (com a mesma função - de parar o sangue - do garrote e dos fios para laqueação); um cautério, que cortava ou coagulava de acordo com as temperaturas a que era elevado (distinguível pela cor que apresentasse quando em brasa). Reparem que os cabos são de materiais orgânicos.

    • Aqui temos instrumentos de obstetrícia. Vêem aqui esta extremidade que é nitidamente para trepanação craniana, mas é um instrumento bastante mais comprido porque é de embrioctomia (extracção do feto morto pela destruição do seu crânio). Este é um crânioclasto, que achatava a cabeça do feto para ser retirado. Ainda na ausência de prostaglandinas (fármacos que provocam a expulsão por contracção uterina), tinham de o fazer pelas vias naturais. Espéculos vaginais – como vêem, também compridos. Um pessário, que se introduzia na vagina para manter o útero no sítio depois de um parto.

Nos primeiros tempos, o cirurgião era um operário vulgar, por trabalhar com as mãos. Na Síria era grande a penalização se algo corresse mal: a amputação das mãos.

Antes da utilização de instrumentos, eram utilizadas as mãos, os dentes, as unhas, que têm todas as funcionalidades destes.

Surge no séc. XVII o primeiro livro de cirurgia português (só tem três gravuras muito primárias), e tem ainda expressões como “trincar o ponto”, “abrir com a unha para extrair o tumor”, “cortar com a unha para drenar o abcesso” e “colocar os dedos indicador e polegar como pinça...”.

No entanto, cedo o Homem se apercebeu que a utilização dos apêndices naturais era insuficiente, e procurou na Natureza elementos minerais ou animais que fossem o prolongamento das suas mãos e sentidos. Usou penas como sondas, dentes de tubarão para cortes, ossos como estruturas canaliformes. Mais tarde, começou a trabalhar os seus próprios instrumentos: vêem-se microsílices (que terão sido os primeiros bisturis, para extracção de corpos estranhos, sangrias e pequenas extracções cirúrgicas), laminárias derivadas de alga que dilatam com a humidade (para introduzir no colo uterino), uma ventosa derivada de cabaça, etc.

No séc. XVI e XVII, com os Descobrimentos, surgem em Portugal novos materiais, que logo foram incorporados na ornamentação de instrumentos cirúrgicos (como o ébano, uma madeira preciosa, e o marfim). Uma maior riqueza dos estojos reflectia a classe social mais elevada do cirurgião ou cliente, como já foi referido.

Remonta ao Império Romano o fabrico de novos materiais para os instrumentos.

Vários foram utilizados ao longo do tempo: o cobre, o ouro laminado – e aqui vemos deste material um escarificador, uma lanceta e uma sanguessuga artificial.

Chegaram até nós vários instrumentos greco-romanos e também da época da erupção do Vesúvio (que submergiu em cinzas a população que o rodeava) que foram preservados por serem de bronze. Outros materiais, como o ferro, facilmente se degradam, o que justifica a ausência de objectos que datem da Idade Média, visto que este era o material preferencial para os seus instrumentos.

Aqui vemos vários instrumentos de latão, e prata alemã (cobre + zinco). A prata é muito utilizada no instrumental, pois resiste bem aos líquidos corporais.

Por ser maleável, o estanho foi utilizado em seringas de clister e velas urológicas. No entanto, as velas utilizadas por Amato Lusitano eram de cera.

Mais recentes são estes instrumentos de vidro (o já falado aparelho de anestesia, seringas e ventosas) e fibras ópticas.

O plástico e vários polímeros são actualmente materiais muito utilizados.




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