A história clínica prof. Ivan da Costa Barros



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A HISTÓRIA CLÍNICA

Prof. Ivan da Costa Barros


PRINCÍPIOS BÁSICOS DO PROCESSO CLÍNICO:
Desenvolvimento do seu banco de dados

História – Exame físico – Exames complementares


1. Elabore uma lista de problemas

2. Selecione os dados significativos

3. Formule suas hipóteses diagnósticas

4. Teste a validade de suas hipóteses

5. Evolua o paciente pelo método SOAP

(onde destacamos dados: subjetivos – objetivos – análise dos

principais problemas e traçamos planos:

(Diagnóstico, terapêutico e educacional)


ALGUMAS CONSIDERAÇÕES:
Devemos considerar o perfil do paciente:
- TODO PACIENTE A SER CONSULTADO FICA ESTRESSADO!

- TER PACIÊNCIA COM RESPOSTAS POUCO CLARAS

- É um paciente CASUAL, AGUDO ou CRÔNICO?

- TEM EXPERIÊNCIA PRÉVIA COM DOENÇAS ?

(própria ou com outras pessoas próximas)

- TEM MEDO DE DOENÇA ?

- Adaptar o nível da entrevista de acordo com o perfil CULTURAL, EDUCACIONAL e ECONÔMICO. CONSIDERAR: - dificiência auditiva ou de fonação , características regionais de linguagem.
ESTRUTURA FORMAL DA HISTÓRIA MÉDICA

- Condição da entrevista:

- Início da entrevista:

1. Apresente-se nominalmente

2. De um aperto de mão, explique o que vai fazer.

3. Assegure privacidade e sossego.

4. Encorajamento narrativo

5. Organização cronológica dos fatos

6. Síntese

7. Fechamento da entrevista com esclarecimentos  apropriados

8. Explique sempre o que vai fazer - o passo seguinte

9. Roupa adequada (uniforme)

10. Linguagem corporal adequada

11. Contatos oculares e físicos (naturais)

12. Encorajamento narrativo - Mostre iniciativa!

13. Senso de humor e interesse

14. Uso do silêncio em questões polêmicas

15. Em caso de pacientes com limitação para a coleta da anamnese (deficiências físicas e mentais, depressão do estado de consciência , estados psiquiátricos, dor, dispnéia ou mesmo inibição) a história poderá ser colhida de um acompanhante ou responsável – devendo esse fato constar por escrito no final do texto.   Informações prestadas por familiares ou pessoas que acompanham nossos pacientes  incapacitados de prestar informações no momento do exame



podem ser de grande  valia.

    Sempre que possível, a anamnese deves ser colhida diretamente com o próprio paciente.


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