A ministério da fazenda secretaria da receita federal do brasil nexo II



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(Fl. do Anexo II à Instrução Normativa RFB no , de de de 2008.)

A

MINISTÉRIO DA FAZENDA

SECRETARIA DA RECEITA FEDERAL DO BRASIL


NEXO II


PEDIDO DE RESTITUIÇÃO DE VALORES INDEVIDOS RELATIVOS A CONTRIBUIÇÃO PREVIDENCIÁRIA

1. IDENTIFICAÇÃO DO SUJEITO PASSIVO

NOME/NOME EMPRESARIAL

CNPJ/CEI/NIT/PIS/PASEP

CPF/RESPONSÁVEL

LOGRADOURO (rua, avenida, praça etc.)

NÚMERO

COMPLEMENTO (apto, sala, etc.)

BAIRRO - DISTRITO

MUNICÍPIO

UF

CEP

BANCO/NOME E Nº (para crédito)

Nº AGÊNCIA

Nº CONTA CORRENTE

VALOR ORIGINAL DA RESTITUIÇÃO (em reais)

DDD/TELEFONE

E-MAIL

2. MOTIVO DO PEDIDO



3. DEMONSTRATIVO DE APURAÇÃO DO CRÉDITO (Valor originário)

COMPETÊNCIA

DATA DO

PAGAMENTO



VALOR RECOLHIDO

VALOR DEVIDO

SALDO

BANCO / AGÊNCIA

































































































































4. INFORMAÇÕES COMPLEMENTARES

Solicito a restituição da importância acima mencionada, declarando, sob as penas da Lei nº 4.729, de 14 de julho de 1965, e da Lei nº 8.137, de 27 de dezembro de 1990, que as informações prestadas neste pedido são a expressão da verdade, e que não foram pleiteadas por via judicial e nem compensadas as importâncias ora requeridas.

Declaro, ainda, estar ciente de que a não apresentação da documentação necessária à instrução do pedido ou a apresentação incompleta, poderá ensejar no seu arquivamento, sem exame do mérito.



NOME DO REQUERENTE

CPF

QUALIFICAÇÃO

DATA

ASSINATURA

Modelo aprovado pela IN RFB nº 900, de 2008.



MINISTÉRIO DA FAZENDA

SECRETARIA DA RECEITA FEDERAL DO BRASIL





DISCRIMINATIVO DE REMUNERAÇÕES E VALORES RECOLHIDOS PELO CONTRIBUINTE INDIVIDUAL




Competência

Assinale com X

Nome da Empresa

CNPJ da Empresa

*Entidade Beneficente

Remuneraçã Recebida

Valor Descontado

Valor Recolhido pelo Contribuinte Individual

(se houver)



Contribuinte Individual

Empregado





































































































































































































































































































































(*) Assinalar com “X” esta coluna quando o recolhimento for procedente de entidade beneficente com processo regular de isenção de contribuições previdenciárias.

INFORMAÇÕES COMPLEMENTARES

Declaro, sob as penas da lei, serem verdadeiras as informações acima prestadas e os documentos apresentados e que não foram pleiteadas por via judicial e nem compensadas as importâncias ora requeridas.



DATA

ASSINATURA DO REQUERENTE

NOME DO REQUERENTE

NÚMERO DA IDENTIDADE (RG)

Modelo aprovado pela IN RFB nº 900, de 2008.


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