A produção Bibliográfica Brasileira Recente sobre a Assistência em Saúde Mental Infanto-juvenil: Levantamento Exploratório1 The Recent Brazilian Bibliographical Production about Child and Adolescent Mental Health Assistance



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Ribeiro, C. S.; Passos, I. F.; Novaes, M. G. & Dias, F. W. A produção bibliográfica brasileira recente sobre a assistência em saúde mental infanto-juvenil: levantamento exploratório





A Produção Bibliográfica Brasileira Recente sobre a Assistência em Saúde Mental Infanto-juvenil: Levantamento Exploratório1
The Recent Brazilian Bibliographical Production about Child and Adolescent Mental Health Assistance: Exploratory Survey

Clarissa Sudano Ribeiro2


Izabel Friche Passos3
Mauro G. Novaes4
Fábio Walace Dias5
Resumo
Este artigo traz um levantamento exploratório acerca da atual produção bibliográfica brasileira concernente ao tema da saúde mental infanto-juvenil. A necessidade de sua elaboração se deve à realização da pesquisa “Construção e desconstrução de demandas: uma cartografia dos dispositivos de Saúde mental Infanto-Juvenil da cidade de Belo Horizonte”, em andamento desde 2009 e coordenada pelo Laboratório de Grupos, Instituições e Redes Sociais (L@gir-UFMG). Foram analisadas sistematicamente 14 publicações, escolhidas pelos pesquisadores por apresentarem contribuições pertinentes ao tema pesquisado. Por meio da análise foi possível elaborar categorias e identificar tendências quanto à forma de problematizar a saúde mental infanto-juvenil no Brasil.
Palavras-chave: saúde mental infanto-juvenil; assistência; levantamento bibliográfico; tendências.
Abstract
This article shows an exploratory survey on the current Brazilian bibliographical production concerning the issue of child and adolescent mental health. The need for the elaboration of this study is due to the research "Construction and Deconstruction of demands: a cartography of Child and Adolescent Mental health devices in the city of Belo Horizonte", in progress since 2009 and coordinated by the Laboratory of Groups, Institutions, and Social Networks (L@gir-UFMG). Fourteen publications, selected by the researchers for presenting relevant contributions to the theme researched, were systematically analyzed. By means of the analysis it was possible to elaborate categories and to identify trends regarding the ways of structuring the problems of children and adolescents’ mental health in Brazil.
Keywords: child and adolescent mental health; assistance; bibliographical survey; trends.



Introdução
Este artigo apresenta indicações de tendências a partir de um levantamento exploratório de publicações relacionadas ao tema da Saúde mental infanto-juvenil no Brasil. O mapeamento da literatura mais recente, produzida dentro do contexto da Reforma Psiquiátrica, em especial das últimas duas décadas, nas quais o processo se consolida, foi motivado pelo desenvolvimento da pesquisa intitulada “Construção e desconstrução de demandas: uma cartografia dos dispositivos de Saúde mental Infanto-Juvenil da cidade de Belo Horizonte”, em andamento desde janeiro de 2009, no Laboratório de Grupos, Instituições e Redes Sociais (L@gir / UFMG), e que conta com financiamento do CNPq/MS. A pesquisa visa compreender o sentido da construção e desconstrução das demandas produzidas no contexto da assistência em Saúde Mental Infanto-Juvenil de Belo Horizonte, numa perspectiva de pesquisa intervenção inspirada no modelo da cartografia proposto por Gilles Deleuze e Felix Guattari (1996). O trabalho teve como referência o artigo de Passos (2003).

As experiências de assistência em saúde mental infanto-juvenil, guiadas pelos princípios da Reforma Psiquiátrica e pela política do Sistema Único de Saúde (SUS), são recentes no país (Brasil, 2005). No entanto, já se percebem avanços com a criação de novos dispositivos específicos, destinados a acolher e tratar crianças e adolescentes com sofrimento mental, especialmente em momentos de crise, destacando-se o CAPSi (Centro de Atenção Psicossocial Infanto-juvenil), regulamentado em 2002 pela Portaria 336 do Ministério da Saúde (Brasil, 2002).

Guerra (2003) observa que, tradicionalmente, no campo da saúde mental, as características da assistência infanto-juvenil foram marcadas por estratégias de segregação semelhantes às utilizadas no cuidado com adultos. Campos (1992) sinaliza que o planejamento da assistência na área infantil permaneceu em segundo plano quando comparado aos projetos referentes à assistência a adultos. A clínica e a atenção à criança no campo da saúde mental se constituíram como um decalque da clínica do adulto, relegando às crianças um cuidado sob a responsabilidade de instituições filantrópicas, sem que de fato se levassem em conta as especificidades dos quadros clínicos. A existência de muitas instituições, como APAE’s, Pestalozzi’s e Clínicas da extinta LBA (Legião Brasileira de Assistência), fizeram com que o poder público adiasse o enfrentamento de problemas da saúde mental infanto-juvenil mediante ações específicas (Dias, 2008).

Num contexto em que se faz necessária a inclusão de outros saberes e práticas para atender diferenciadamente adultos, crianças e adolescentes, em suas demandas específicas e nas relações implicadas no tratamento e enfrentamento dos problemas, este artigo pretende explorar o estado da arte desses saberes e reflexões sobre as práticas.


Metodologia
O levantamento dos textos, que serviram de base para a análise exploratória aqui apresentada, foi feito a partir da procura em bancos de dados através de termos-chave, tais como: “assistência à população infanto-juvenil”, “saúde mental infanto-juvenil”, “demanda em saúde mental infanto-juvenil”, “saúde mental da criança e do adolescente”, “CAPSi” e “CERSAMi” (Centro de Referência em Saúde Mental Infato-juvenil, que é a denominação dada por Belo Horizonte aos CAPSi). Usamos como localizador principal de fontes o Google Acadêmico. Também consultamos a bibliografia indicada no projeto de pesquisa acima mencionado. Não foram utilizados critérios estatísticos e nem houve uma investigação exaustiva da produção bibliográfica afim. Foi encontrado um total de 40 textos, em diversos tipos de veículo: livros, periódicos, cartilhas e publicações oficiais. Selecionamos, para uma análise aprofundada de seu conteúdo, um corpus constituído por 10 (dez) artigos e 4 (quatro) capítulos de livro mais pertinentes ao tema de interesse, isto é, textos que se referiam especificamente à prática dos serviços, às concepções de políticas públicas de assistência e às demandas para a saúde mental infanto-juvenil.

Identificamos três grandes categorias nas quais classificamos o material selecionado: 1) Relatos de Pesquisa, que são estudos que lançam mão de alguma metodologia de pesquisa definida; 2) Relatos de experiência; 3) Revisões teóricas. Procuramos, finalmente, identificar se existiam tendências definidas quanto ao enfoque dado na problematização dos estudos.

Pudemos sinalizar, na análise qualitativa, que a maioria dos textos encontrados tratam especificamente de aspectos clínicos, sendo em menor número os que trabalham o tema da saúde mental infanto-juvenil numa perspectiva mais ampla.
Discussão de Resultados: Descrição e Análise do Corpus Construído
O material analisado foi dividido em três categorias, que serão aqui analisadas e exemplificadas. A primeira delas, que enquadra relatos de pesquisa, se ramifica em duas tendências: uma mais forte, de tipo quantitativo, à qual pertencem os estudos epidemiológicos, e outra menos expressiva, da qual fazem parte os estudos que apresentam questionamentos qualitativos acerca das práticas e das demandas em saúde mental infanto-juvenil. Observa-se, como aspecto dominante nos relatos de pesquisa, uma forte necessidade de caracterizar clientelas de serviços e de fornecer estatísticas quanto às morbidades mais frequentemente encontradas em crianças e adolescentes atendidos. Menor número de artigos contém reflexão acerca das demandas em saúde mental infanto-juvenil ou problematização da assistência oferecida nesse contexto. Foram selecionados 7 (sete) relatos de pesquisa: Akerman, 2003; Collares e Moysés, 1992; Couto, Duarte e Delgado, 2008; Gauy e Guimarães, 2006; Hoffmann, Santos e Mota, 2008; Santos, Carvalho, Pinho e Nunes, 2005; Santos, 2006.

A segunda categoria delimitada contém os relatos de experiência de profissionais envolvidos no cuidado de crianças e adolescentes, dentro do contexto recente da Reforma Psiquiátrica. Tais relatos possibilitam o conhecimento de algumas práticas realizadas em nosso território e um maior contato com o que vem sendo desenvolvido em serviços especializados de assistência em saúde mental infanto-juvenil, provocando reflexões sobre as práticas locais e nos oferecendo novas possibilidades de enfrentamento dos problemas. Essa segunda categoria foi composta por 3 (três) relatos principais: Jeovani e Baeta, 2003; Moretto, Conejo e Terzis, 2008; Silva, 2003.

A terceira categoria, composta por revisões teóricas, nos ajuda a refletir sobre as redes de cuidado e as políticas implementadas, sendo que os textos que a compõem utilizam-se de análises bibliográficas e das experiências pessoais dos autores. No total, foram selecionadas 4 (quatro) revisões teóricas: Boarini e Borges, 1998; Murta, 2007; Rizzini, 2005; Tavares, 2003.
Categoria 1: Relatos de pesquisa
Nessa categoria, que reúne em torno de duas vezes o número de textos tanto da primeira como da segunda categoria, localizamos as produções que, de alguma forma, investigam o campo da saúde mental infanto-juvenil por meio de metodologia científica específica. Observa-se maior presença de estudos quantitativos que objetivam uma análise de caráter epidemiológico das clientelas contempladas pelos serviços, sem se ocuparem com as práticas neles desenvolvidas. Alguns estudos visam aprofundar reflexões acerca do trabalho que vem sendo realizado nos serviços substitutivos em sentido contrário aos moldes mais tradicionais de assistência, baseados em consultas e internação hospitalar.

Identificamos nesta categoria duas tendências bem marcadas quanto ao enfoque dado na metodologia e na discussão de resultados. Percebemos que a maior parte dos relatos de pesquisas concebe a problemática da demanda baseada essencialmente em dados quantitativos, através de estudos epidemiológicos, e são provenientes das mais diversas áreas de saúde – medicina, psicologia, saúde coletiva, dentre outras. Denominamos essa abordagem de Tendência 1. Os relatos de pesquisas que promovem reflexões mais aprofundadas acerca do significado das demandas que chegam aos serviços, classificamo-os como Tendência 2. Essas duas tendências são exemplificadas a seguir pelos textos que compõem o corpus construído para análise.


Tendência 1: estudos epidemiológicos
Santos (2006) sugere que uma caracterização da clientela dos serviços é fundamental para redimensionar as modalidades de atendimento oferecidas, assim como para dar aos profissionais envolvidos no cuidado informações sobre os reais problemas da população concernida. Tais informações possibilitariam reflexões acerca das práticas desenvolvidas e contribuiriam para melhor planejamento e organização dos serviços.

Dados trazidos pela mesma autora, referentes a uma amostra da população infanto-juvenil atendida no Núcleo de Saúde Mental (NSM) ligado ao Centro de Saúde Escola (CSE), da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto, apontam para uma grande variedade de queixas, que podem estar ou não relacionadas entre si, como co-morbidade psiquiátrica, sendo que a grande maioria “aparentemente não justificavam um atendimento psiquiátrico, nem a inserção do paciente em um CAPSi, mas indicavam a necessidade de aprofundar uma avaliação e de psicoterapia e/ou aconselhamento psicológico” (Santos, 2006, p. 319).

Em convergência com levantamento semelhante feito por Benetti, Ramires, Schneider, Rodrigues e Tremarin (2007), percebe-se que a quantificação das queixas e caracterização epidemiológica da população justifica-se por uma necessidade imediata de aumentar a eficácia do tratamento, adequando os casos aos dispositivos assistenciais, e de melhorar a organização da rede de assistência brasileira. Nas palavras de Santos (2006): “Propõe-se que a caracterização da clientela seja fundamental para o redimensionamento das modalidades de atendimento oferecidas” (p. 316).

O campo de investigação epidemiológica ainda carece de pesquisas mais abrangentes em termos de conhecimento das demandas e necessidades reais da população, uma vez que estão muito localizadas sobre clientelas já constituídas de serviços locais. Levantamentos dessa natureza demandam grande investimento tanto em recursos financeiros quanto em recursos humanos, o que esbarra numa realidade atual pouco favorável, como nos mostram pesquisas recentes sobre a distribuição de recursos para a área da saúde mental. (Mari, Bressan, Almeida-Filho et al., 2006 e Onocko-Campos & Furtado, 2006, citados por Passos, 2009).

Santos et al. (2005), em estudo que apresenta dados ambulatoriais e de internação hospitalar infanto-juvenil nos serviços públicos de Salvador, discutem a necessidade do levantamento de informações que auxiliem os profissionais dos serviços tanto na realização do diagnóstico das doenças quanto na formulação de novos direcionamentos no âmbito da assistência. Os autores reforçam a importância de estudos epidemiológicos relativos à saúde mental de crianças e adolescentes e ressaltam que há uma elevada demanda infantil, sem que muitas vezes haja um diagnóstico definitivo para os usuários mais jovens. Ressaltam também a importância de se discutir “a fragilidade da estrutura pública de recursos para o adequado seguimento da criança com suspeita de transtorno invasivo do desenvolvimento” (p. 41).

Há uma preocupação desses autores em ampliar a atenção às crianças e aos adolescentes que fazem uso dos serviços de saúde mental, integrando-os em programas sociais que vão além das questões de saúde, como “programas educacionais que favoreçam a adaptação e integração social” (Santos et al., 2005, p. 40). Não há, porém, nenhuma nova proposição quanto a medidas a serem adotadas na estruturação dos serviços e o estudo acaba por trazer somente uma contribuição de base epidemiológica, sem ampliar a discussão para o campo das práticas efetivas presentes nos serviços.



Constituindo uma das poucas exceções, o estudo de Hoffmann et al. (2008) busca conhecer as características diagnósticas, demográficas e os procedimentos terapêuticos relativos à clientela de 7 (sete) CAPSi, distribuídos por três regiões brasileiras. Procura identificar o perfil epidemiológico dos serviços e verificar se esses CAPSi atendem os problemas para os quais foram planejados. Os resultados do estudo sugerem que os serviços analisados estão cumprindo com suas propostas de trabalho, mas que há uma alta frequência de diagnósticos relativos a problemas de habilidades escolares, o que indica uma necessidade de “investimento na articulação e discussão entre profissionais da saúde e da área educacional, com a finalidade de reduzir encaminhamentos para serviços especializados de atenção à saúde mental, como os CAPSI” (p. 638). Os autores recomendam ainda que haja “o aprimoramento do sistema de registro de informações sobre estes serviços” e um maior investimento na formação dos profissionais para o atendimento dos casos relativos ao
uso de álcool e outras drogas na população infanto-juvenil, assim como a realização de estudos sobre a utilização e a qualidade dos serviços em saúde mental infantil, a fim de subsidiar o planejamento da expansão desta rede e as articulações intersetoriais. (Hoffmann et al., 2008, p. 640)
No estudo “Triagem em Saúde Mental Infantil”, de Gauy e Guimarães (2006), as autoras comparam dois diferentes processos de avaliação do comportamento infantil, tendo sido motivadas pela “revisão crítica dos procedimentos de avaliação, das práticas adotadas nos serviços públicos brasileiros e da relevância que tem a avaliação inicial para o sucesso da intervenção” (p. 7). As pesquisadoras indicam que os serviços de saúde mental infanto-juvenil utilizam prioritariamente as entrevistas com os responsáveis – procedimento de medida indireta – como instrumento de coleta de informações, ao invés de fazerem uso de procedimentos de medida direta, como a observação do comportamento da criança. Além de ser um procedimento de baixo custo, a entrevista permite que se explore o desenvolvimento da criança em diferentes fases da vida e em diferentes contextos, podendo fornecer informações acerca “das diferentes manifestações do comportamento problema” (Gauy & Guimarães, 2006, p. 7). Entretanto, as autoras discutem a eficácia da utilização exclusiva da entrevista como método para a identificação de problemas e apontam para a necessidade de um maior treinamento dos profissionais para a avaliação comportamental. Além disso, “os resultados das avaliações sofrem o impacto das múltiplas formações profissionais e orientações teóricas, do uso de diferentes jargões e termos técnicos e da experiência profissional de cada membro” das equipes multidisciplinares que atuam no serviço (Gauy & Guimarães, 2006, p. 14).
Tendência 2: pesquisas acerca do significado das demandas e das práticas
Como já dito, são poucos os estudos que promovem reflexões mais aprofundadas acerca do sentido das demandas e das práticas no campo, isto é, como as demandas são construídas e por que aparecem sob determinadas formas. Nesse sentido, Akerman (2003), em capítulo de livro, construído a partir de sua dissertação de mestrado de 1998, observa que existem, no mínino, três posições pelas quais se constroem as demandas de tratamento em saúde mental infanto-juvenil. A primeira é oriunda da própria manifestação sintomática da criança ou adolescente, sendo a demanda vinda indiretamente dela, pois passada pela percepção de um adulto. A segunda encontra-se no olhar do responsável pela criança ou adolescente, que julga o seu comportamento pelo que se espera dele. Já na terceira posição, a demanda surge de instituições e atores sociais que se encarregam de examinar e julgar a normalidade de determinadas condutas. O autor, lançando mão de suas referências psicanalíticas, sugere a hipótese de que os três principais encaminhadores para a saúde mental infanto-juvenil, a saber: o médico, os conselheiros tutelares e a escola, promovem a segregação das crianças e dos adolescentes, na medida em que não reconhecem em seus atos “sua estrutura de metáfora”, interpretando-os normativamente como devendo “sofrer uma intervenção ‘psi’ para que retorne[m] ao ‘curso natural de normalidade’” (Akerman, 2003, p. 209).

Ainda nesta tendência, de relatos de pesquisas com um olhar problematizador, encontramos o texto de Collares e Moysés (1992) que diagnosticaram a patologização do processo ensino-aprendizagem, através de observações e entrevistas com crianças e educadores no município de Campinas/SP. Objetivando romper com uma concepção funcionalista de sociedade, sustentada numa matriz positivista de ciência, a pesquisa aborda temas como o fracasso escolar, o preconceito, o estigma e a patologização, buscando referências em diversas áreas de conhecimento, como a filosofia, a medicina, a psicologia e a pedagogia. Por questionar o acentuado e recorrente processo de medicalização de crianças e adolescentes com problemas de aprendizagem e comportamento, consideramos esse trabalho como importante referencial, trazendo contribuições a essa discussão sobre medicalização, que permeia diariamente as práticas dos serviços de saúde mental infanto-juvenil.

No artigo “A saúde mental infantil na Saúde Pública brasileira: situação atual e desafios”, Couto et al. (2008) analisam a situação atual da assistência à população infanto-juvenil nos serviços públicos brasileiros de saúde mental. Os autores pontuam no início de sua discussão que há algumas especificidades no cuidado que “não podem ser contempladas pela simples extensão das estratégias de cuidado da população adulta à população infantil e juvenil” (Couto et al. 2008, p. 391). Um dos fatores que dificultam a inserção da saúde mental infantil na esfera da saúde pública é justamente “a particularidade do sistema de cuidado”, que envolve muitas vezes “a atividade de vários setores autônomos em relação à saúde mental propriamente dita, como os setores da saúde geral/atenção básica, educação, assistência social, justiça e direitos” (Couto et al. 2008, p. 392). Normalmente esses setores trabalham isolados uns dos outros, mas oferecem ações que de alguma forma atingem a população infanto-juvenil com questões em saúde mental. Os autores ressaltam que “o fundamento intersetorial do sistema de serviços constitui relevante estratégia para o cuidado de crianças e adolescentes, mas a complexidade de sua operacionalização permanece como tarefa a ser efetivamente realizada” (Couto et al. 2008, p. 396). É preciso, portanto, trabalhar a articulação entre os diversos serviços e dispositivos que atendem a essa população e integrar as diferentes ações, de forma a constituir de fato uma rede ampliada e eficaz de assistência a crianças e adolescentes.

Os dados que discutem a atividade dos dispositivos de saúde mental infanto-juvenil, trazidos por esses autores, sugerem ainda que há três desafios principais a serem superados pela assistência a essa população. O primeiro desafio é “a necessidade de expansão dos diferentes serviços que compõem a rede de cuidados” (Couto et al., p. 396) em todas as regiões do país, como os CAPSi, os ambulatórios e demais serviços específicos de cuidado (Saúde geral: Atenção Básica/Primária, representada pelo Programa de Saúde da Família (PSF); Educação: estabelecimentos públicos de educação básica e instituições filantrópicas; Assistência Social: Centros de Referência da Assistência Social (CRAS); Justiça e Defesa de Direitos: Conselhos Tutelares). O segundo desafio é a gestão territorial das demandas, sob a abrangência dos CAPSI, que requer “acompanhamento, avaliação e revisão crítica permanentes” (Couto et al., p. 396). O terceiro desafio, segundo os autores, “diz respeito à orientação de estender aos CAPS I, II, III, AD e aos ambulatórios de saúde mental a cobertura para tratamento de crianças e adolescentes, na ausência de recursos específicos” (Couto et al., p. 396). Para que tal desafio seja enfrentado, é necessário investir na formação permanente dos profissionais e integrar a saúde mental infanto-juvenil à saúde mental em geral. Segundo os autores, a intersetorialidade é o “fundamento principal da saúde mental infantil e juvenil” e, como tal, deve se constituir como uma “linha de ação comum”, “pactuada e partilhada” pelos diferentes programas envolvidos (Couto et al., p. 396).


Categoria 2: Relatos de Experiência
Incluímos nesta categoria relatos de experiências institucionais, isto é, textos produzidos a partir de serviços especializados no atendimento à população de interesse. São textos que trazem contribuições extremamente significativas para o campo da assistência por refletirem sobre a práxis vigente nos serviços substitutivos.

Recorrentes são os relatos de experiências recentes em dispositivos inovadores de assistência. Nessa linha, destaca-se Silva (2003), que reflete sobre as práticas em saúde mental infanto-juvenil a partir de um projeto realizado pelo CERSAMi-Betim (Centro de Referência em Saúde Mental Infanto-Juvenil), um dos primeiros implantados em Minas Gerais, na cidade de Betim, em 1994 (CERSAMi, 1996). Ao tratar da clínica em saúde mental infanto-juvenil nesse dispositivo, a autora a situa sustentada na perspectiva de uma clínica ampliada, voltada para a reabilitação psicossocial. O autor italiano Benetto Saraceno (1999), importante referência no tema da reabilitação psicossocial, diz ser esse um processo de reconquista do espaço público para o exercício pleno da cidadania nas esferas do habitat, da rede social e do trabalho, não se tratando, portanto, de devolver habilidades, readaptar ou atingir um ideal, mas de aumentar as trocas sociais, feitas pelo sujeito em seu aspecto singular e de cidadão. Silva (2003) ainda pontua que a maioria das crianças atendidas pelo CERSAMi traz consigo a ausência de possibilidades socializantes em suas histórias e que em sua maioria são crianças autistas. Daí a necessidade de uma clínica ampliada sustentada na idéia de reabilitação psicossocial, à semelhança do que propõe Saraceno (1999).

Jeovani e Baeta (2003) nos apresentam dois projetos implantados no CERSAMi-Betim, antes da permanência-dia, como novas estratégias de acolhimento às demandas para o tratamento de crianças e adolescentes em saúde mental: o Projeto Eventos, para familiares, e o Projeto Módulos Terapêuticos, para as crianças e adolescentes. As atividades realizadas através do dispositivo: Módulos Terapêuticos tinham como objetivos principais trabalhar a convivência em grupo e o aprendizado de tarefas para contribuir na organização pessoal, além de trabalhar, através de ações aparentemente simples, as questões de independência e autonomia, priorizando a clientela de psicóticos, autistas e neuróticos graves, “excluídos do meio social, escola, lazer e, muitas vezes, até da própria família” (Jeovani & Baeta, 2003, p. 238). As autoras ressaltam ainda que “o dispositivo dos módulos se coloca como um lugar de passagem e não de permanência, levando-se em conta o objetivo claro da não cronificação dos pacientes em serviços que se propõem terapêuticos” (Jeovani & Baeta, 2003, pp. 242-243). Já o Projeto Eventos, consistia em convocar a participação dos familiares e da comunidade na organização das festas, aniversários e datas comemorativas, visando sua participação e co-responsabilização.

Outro relato interessante de experiência é trazido por Moretto et al. (2008) que exemplificam ações ambulatoriais desenvolvidas na Associação Criança de Sorocaba/SP: a Oficina Terapêutica (OT) e dois Centros de Atenção Psicossocial da Infância (CAPSi). De acordo com esses autores “o tratamento de transtornos mentais e emocionais não envolve simplesmente um processo de diagnóstico e cura, como vislumbravam algumas áreas clássicas do conhecimento científico” (Moretto et al., 2008, p. 60). As relações dos sujeitos com o meio social e a individualidade de cada usuário também devem ser tomadas como partes constitutivas do trabalho de tratamento e indispensáveis para a condução eficaz dos casos. A experiência dos autores leva em conta a perspectiva da ambientoterapia e compreende, por meio dessa técnica,


todos os elementos do ambiente da Instituição que tenham algum impacto sobre o paciente, entre os quais valoriza as rotinas da vida diária, visando oferecer possibilidades de relações humanas novas e/ou mais adequadas. Esta filosofia de atendimento é baseada na valorização da importância das relações humanas que ofereçam a possibilidade de contato humano com respeito e afeto e que seja solidário e democrático. (Moretto et al., 2008, p. 60)
Nessa perspectiva, é fundamental a participação ativa do paciente em seu tratamento, assim como a presença dos demais envolvidos – voluntários, usuários, trabalhadores – para a eficiência da atuação terapêutica. Assim, os atendimentos levam sempre em consideração os horários pessoais, a idade e sexo dos usuários. A equipe busca criar um “ambiente terapêutico institucional”, onde haja troca entre os trabalhadores/colaboradores e usuários, garantindo assim as possibilidades de “expressão, percepção e elaboração de conflitos emocionais” (Moretto et al., 2008, p. 67). Os autores ressaltam ainda a importância do processo de humanização dos serviços proposto pelo SUS, a fim de lidar com as questões referentes à saúde mental “escapando de questões políticas ou burocráticas” (Moretto et al., 2008, p. 68), proporcionando maior qualidade de vida aos usuários.

Os relatos de experiência buscam compartilhar com o público interessado as estratégias desenvolvidas localmente para o enfrentamento das problemáticas em saúde mental infanto-juvenil. Através do contato com esses textos, é possível vislumbrar novos dispositivos e modelos de assistência e a ampliação da participação de todos os atores envolvidos no processo de cuidado. É fundamental a divulgação de práticas locais para que a troca de experiências possa contribuir com a formulação de questões e proposições acerca da atenção a essa população específica.


Categoria 3: Revisões teóricas
A terceira categoria, que chamamos de “revisões teóricas”, consiste naqueles textos que, não sendo relatos de pesquisas ou de experiências institucionais, utilizam-se de estudos bibliográficos e da experiência do próprio autor para promover análises sobre as políticas e as redes de cuidado.

Irene Rizzini (2005) refaz o percurso histórico do atendimento institucional de crianças e adolescentes no país e questiona a situação atual, em seu artigo “Abordagem Crítica da institucionalização infanto-juvenil no Brasil”, explicitando que:


o atendimento institucional sofreu mudanças significativas na história recente, particularmente no período que sucedeu a aprovação do Estatuto da Criança e do Adolescente (Lei n. 8.069, de 13 de julho de 1990). No entanto, muitos de seus desdobramentos são ainda marcados por idéias e práticas do passado. (p.31)
A autora pondera que pode ser necessário, em algum momento, o atendimento institucional, mas que de nenhuma forma a instituição deve substituir o papel da família ou tirar a criança do meio social. Acrescenta que “o atendimento de crianças em instituições [...] não pode ser um fim em si, mas um recurso a ser utilizado quando necessário” (Rizzini, 2005, p. 34). O atendimento deve sempre levar em conta a vontade da criança ou adolescente, seus desejos, expectativas e opiniões, respeitando suas necessidades.

O artigo de Boarini e Borges (1998) reflete sobre o problema da estigmatização enfrentada pelas crianças e adolescentes usuários dos serviços de saúde mental e ilustra outras dificuldades encontradas, como as inúmeras crianças em filas de espera para atendimento, geralmente vindas das classes menos favorecidas.

Pode-se traçar um paralelo com a pesquisa em andamento “Construção e desconstrução de demandas: uma cartografia dos dispositivos de Saúde mental Infanto-Juvenil da cidade de Belo Horizonte” (Passos, Beato, Akerman, Carvalho & Dias, 2009) em que se constata a dificuldade de algumas famílias com poucos recursos financeiros terem acesso aos serviços, não raramente localizados em áreas “centrais”, mas com grande procura por moradores de regiões periféricas da cidade. Boarini e Borges (1998) apontam que, na maioria das vezes, a assistência prestada vem acompanhada de uma forte dose de preconceito, seja por parte de quem encaminha as crianças para os serviços especializados, seja por parte de quem as atende. Dessa forma, a lógica da assistência se inverte: ao invés de termos, no atendimento em saúde mental, uma solução, encontramos um percalço a mais no caminho dessas crianças.

Ao refletir sobre quais medidas tomar e quais dispositivos oferecer no cuidado aos adolescentes e às crianças, Tavares (2003) indica que:


predomina nas práticas assistenciais – sejam elas educativas, de saúde ou da assistência social, - a perspectiva que chamaremos reparadora. Aquela em que a preocupação central é dada pela noção de adaptação à norma, ao modelo ideal de sujeito e de sociedade. (p. 255)
A autora fala da processualidade como característica da saúde mental construída no município de Betim. O conceito remete para um projeto de atenção à demanda que não se conclui como algo definitivo, mas que permite a introdução de novas questões, enlaçando a técnica e a ética, a clínica e a cidadania, no tratamento da loucura.

No tópico Enfrentando o Problema, do artigo de Rizzini (2005), a autora apresenta algumas sugestões e recomendações para que se possam efetuar mudanças no campo da assistência em saúde mental de crianças e adolescentes. A primeira recomendação é a de que o atendimento em saúde mental infanto-juvenil e sua institucionalização sejam colocados na pauta de prioridades das políticas nacionais, para que leis sejam pensadas e mais direitos garantidos. Ressalta ainda a necessidade de realização contínua de pesquisas que fomentem discussões, e façam com que a experiência já adquirida com o passar dos anos, não seja desprezada. A mudança nas práticas assistencialistas – de cunho muitas das vezes autoritário – só vai ocorrer se houver o envolvimento de diferentes atores (usuários, família, comunidade, profissionais da saúde) que, juntos, poderão pensar em novas formas de enfrentamento das questões que envolvem a infância e a adolescência, no campo da saúde mental e da rede ampla de cuidados.


Conclusão
Benetti et al. (2007), em revisão de artigos sobre adolescência e saúde mental, chegaram a resultados semelhante aos deste levantamento. Observaram que as dimensões epidemiológicas das demandas para instituições de atendimento são as temáticas mais frequentes em saúde mental do adolescente. Apontaram também para uma prevalência de estudos provenientes da área médica, objetivando justamente o fornecimento de dados epidemiológicos, além de “informações e características clínicas para o diagnóstico das diferentes situações” (Benetti et al., 2007, p. 278), e lançando mão, com maior frequência, de metodologias quantitativas e de caráter descritivo.

Relatos de pesquisa que lançam um olhar “problematizador” sobre as demandas, tais como os de Akerman (2003) e Collares e Moysés (1992), são mais raros. Essas publicações têm como característica marcante o diálogo entre diversas áreas do conhecimento e priorizam a prática, se aproximando mais da complexidade da realidade estudada. O que não significa que as pesquisas epidemiológicas sejam menos fundamentais que as qualitativas, no norteamento das práticas.

A pesquisa que fomentou a construção deste artigo se enquadra na subcategoria de pesquisas que enfocam o significado das demandas e das práticas. Ao propor analisar a construção e o sentido das demandas produzidas pelos dispositivos de saúde mental infanto-juvenil de Belo Horizonte, a pesquisa se constitui também como uma intervenção, promovendo atividades reflexivas coletivas que envolvem ampla participação dos atores interessados (profissionais, gerentes, usuários e familiares). Atividades como seminários e rodas de conversas constituem, ao mesmo tempo, meios de investigação, pois permitem o refinamento das análises e de divulgação dos resultados para os principais sujeitos concernidos: os participantes da pesquisa. Através do conhecimento do percurso feito por crianças e adolescentes usuários de serviços de saúde mental, será possível refletir sobre as atuais práticas de cuidado e problematizar o impacto dos dispositivos ofertados no tratamento dessa parcela da população.

No levantamento feito, observou-se grande concentração de produção bibliográfica sobre o tema a partir da década de 1990, quando começa a implantação dos primeiros CAPSi’s no território nacional. Tal concentração coincide também com o advento do Estatuto da Criança e Adolescente, em 1990, com o fortalecimento dos movimentos sociais, propiciados pela redemocratização do país, e com o grande avanço tecnológico que possibilitou a troca rápida e eficiente de informações, viabilizando a difusão de experiências e práticas da Reforma Psiquiátrica em curso. Pode-se acrescentar a esse contexto, a mudança na percepção da infância como uma construção social – contrariamente à idéia universalista do que é ser criança. As normas e regras sociais que produzem a normalização da infância são construídas, reconstruídas ou desconstruídas sócio-historicamente.

Chamou a atenção o fato de, nos documentos analisados, não aparecer uma discussão específica sobre o procedimento de internação psiquiátrica infantil e juvenil. Devemos questionar os motivos de tal lacuna, uma vez que é sabida a existência de instituições destinadas a esse fim e a utilização desse recurso como parte integrante de alguns processos terapêuticos.

Frente ao contexto apresentado e às categorias analisadas, podemos concluir que se fazem necessárias pesquisas epidemiológicas mais abrangentes, tanto quanto pesquisas qualitativas, referentes às práticas concretas de saúde mental infanto-juvenil, que dêem voz a trabalhadores, familiares, e aos próprios usuários, e que, dessa forma, ajudem a divulgar experiências inovadoras.

Rever a produção bibliográfica em saúde mental é fundamental quando se assume o compromisso de lançar luz sobre o passado e o presente de modo a que avanços possam ser alcançados no futuro (Priore, 2001). A troca de experiências e de informações é importante para a promoção de transformações no campo e consequente melhoria da assistência aos usuários.

Nesse sentido, pesquisas que envolvem uma discussão sobre práticas locais e consideram a produção de saberes diversos em um determinado contexto social são muito importantes. Mas também o são pesquisas de caráter mais abrangente. Na perspectiva dos autores deste artigo, têm igual importância investigações epidemiológicas e clínicas, discussões teóricas e investigações sobre práticas locais que nos convidem a refletir sobre as políticas públicas de assistência em saúde mental. São produções que ampliam e dão complexidade aos modos de “fazer” e de “pensar” no campo. E, quando conduzidas de maneira ética, certamente contribuem para a melhoria das práticas profissionais da rede de assistência, dentre outros aspectos, responsáveis pela qualidade dos serviços ofertados aos usuários e à população.



Levantamentos bibliográficos, como este, ajudam a sistematizar a produção do campo e a identificar em que medida as pesquisas estão em consonância com o processo de Reforma Psiquiátrica.
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Categoria de contribuição: Intervenções

Recebido: 08/11/10

Aceito:18/11/10



1 Apoio CNPq/Ministério da Saúde.

2 Graduanda de Psicologia da UFMG – bosista PIBIC/CNPq. Laboratório L@gir / Projeto Prisma: projetoprisma@fafich.ufmg.br. Endereço para correspondência: Universidade Federal de Minas Gerais - Faculdade de Filosofia e Ciências Humanas. Av. Antônio Carlos 6627 – FAFICH. Sala 4040. Campus Pampulha. CEP: 31270-901 – Belo Horizonte, MG – Brasil. Telefone: (31) 3409-6281. Fax: (31) 3409-5027. Endereço eletrônico: clarissa.sudano@gmail.com / clasudano@hotmail.com

3 Izabel Friche Passos (Professora associada do Departamento de Psicologia da Faculdade de Filosofia e Ciências Humanas da UFMG);

4 Mauro G. Novaes (Graduando de Psicologia da UFMG – Bolsista CNPq).

5 Fábio Walace Dias (Mestrando em Psicologia pela UFMG, bolsista CAPES).



Pesquisas e Práticas Psicossociais 5(1), São João del-Rei, janeiro/julho. 2010




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