Abertura de Vias Aéreas



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IV) ABC da Reanimação Neonatal

A – AIRWAY - VIAS RESPIRATÓRIAS

Não adianta avançar para ventilação se não houver permeabilização de vias aéreas. Não adianta implementar massagem cardíaca se os passos iniciais, VAS e Ventilação não foram efetivados





  • Abertura de Vias Aéreas




  • Colocar o RN em posição de reanimação : deitado sobre o dorso.

  • Retificar vias aéreas : gerar uma leve extensão da cabeça; pode ser colocado um coxim sob as espáduas do RN. A hiperextensão ou flexão podem ocasionar obstrução nessa faixa etária.




  • Desobstrução de Vias Aéreas

Usar um aspirador para remover secreções, principalmente quando existe muito sangue ou mecônio em boca e nariz.

A ordem é sempre desobstruir a boca e logo após narinas. Deve ser efetiva, porém suave e rápida. Procurar evitar pressões negativas excessivas (máximo de 100mmHg). Movimentações bruscas da sonda pela narina podem provocar apnéia e bradicardia, por reflexo vagal.

A aspiração é um estímulo adicional junto ao processo de reanimação.

Se nenhum estímulo respiratório ocorrer, a ventilação deve ser iniciada imediatamente.


B - BREATH - RESPIRAÇÃO


Avaliação do RN : 3 SINAIS : RESPIRAÇÃO, FREQÜÊNCIA E COR e
APGAR no 1 MINUTO / 5 MINUTOS e a cada 5 minutos até 20 MINUTOS (valor em RN a termo). Não podemos esquecer da DNV (Declaração de Nascidos Vivos) que leva em consideração o Apgar.

OXIGÊNIO

Para recebê-lo, o RN deve ter cianose central, estar respirando espontaneamente e sem bradicardia.

Deve ser administrado através de máscara com fluxo de 5lpm. Se a máscara estiver fixa na face da criança a concentração de oxigênio será próxima de 100%. Deve ter orifícios laterais para evitar reinalações do ar expirado. Existe a possibilidade de simular uma máscara posicionando-se as mãos em concha, em volta do cateter, para aumentar a concentração.

O balão auto-inflável não mantém um fluxo contínuo de gás através do seu sistema e, portanto, não deve ser utilizado para oferecer oxigênio inalatório.




VENTILAÇÃO COM PRESSÃO POSITIVA (VPP)





  • COM BOLSA AUTO-INFLÁVEL E MÁSCARA

Iniciar quando houver :

Apnéia


Respiração do tipo gasping

Respiração espontânea e FC inferior a 100 bpm

Lembrar que a VPP deve, nesse nível de atemdimento, ser acompanhada de O2 a 100%”.


  • CFR – CONTINUOUS FLOW REVIVER E MÁSCARA

Equipamento de ventilação feito em alumínio, latão cromado, aço e PVC. Permite o controle de variáveis importantes como :

  • O fluxo que é conduzido ao sistema ventilatório;

  • As pressões de insuflação pulmonar máxima (PI) e expiratória final (PEEP);

  • Os tempos inspiratório e expiratório;

  • A concentração de oxigênio do ar inspirado.

Está indicado em : reanimação de RN na sala de parto, Unidade Móveis, Salas de Cirurgias, UTIs, Transporte de pacientes e Emergências.



  • BOLSA AUTO-INFLÁVEL OU CFR E TUBO TRAQUEAL

A grande maioria dos RN que necessitam de VPP na sal de parto apresentam recuperação dos parâmetros vitais, quando são ventilados com bolsa e máscara.


INTUBAÇÃO TRAQUEAL


  • INDICAÇÕES


VPP com balão e máscara se prolonga. (em torno de 5 MINUTOS ou antes, dependendo da evolução do parto e/ou história pré-natal).

Ineficiência de VPP com bolsa e máscara.



Aspiração traqueal sob visualização direta (mecônio).
Malformações : o modelo é a suspeita de hérnia diafragmática que necessite de VPP


  • PREPARO

Dois profissionais devem estar envolvidos com o ato. É de regra deixar todo o material preparado : fonte de O2 com fluxômetro, aspirador à vácuo com manômetro, material para fixação da cânula traqueal, laringoscópio com lâminas retas 0 e 1, cânulas traqueais 2,5 – 3,0 – 3,5 e 4,0; bolsa auto-inflável neonatal, máscara para RN termo e pré-termo, sondas para aspiração traqueal 6, 8 e 10 e fio guia estéril.




  • TUBO TRAQUEAL

O material de ressuscitação deve conter tubos traqueais de vários tamanhos. Deve ter diâmetro uniforme, estéril, com uma linha radiopaca e graduada em centímetros. Quando estamos na sala de parto, a idade gestacional pode ajudar na previsão do peso do RN e secundariamente o tamanho do tubo a ser utilizado. Primeiro estimar o peso pelo seguinte guia :

Idade Gestacional Peso Número Tubo

(semanas) (gm) (mm)


23 500 2,5

27 1000 2,5 – 3,0

31 1500 3,0

33 2000 3,0 – 3,5

35 2500 3,0 – 3,5

37 3000 3,5

40 3500 4,0

Cedars-Sinai Medical Center
Logo após estimar o tamanho do tubo a ser introduzido :

Peso (Kg) Distância (cm)


1 7

2 8


  1. 9

  2. 10

Esses dados, na verdade, são aproximados e funcionam para uma simples memorização e intervenção rápida. Após o RN ser transferido para a UTI devemos ajustar o tamanho e a distância de inserção de acordo com a tabela detalhada acima e logo após confirmar seu posicionamento com um RX (manter em T2 / T3).


Técnica de Intubação Traqueal
1o passo – Extensão da cabeça – Posicionamento correto da cabeça e pescoço é de fundamental importância para o êxito do procedimento
Em RN podem ser usados um coxim sob a cintura escapular (eliminar o predomínio da proeminência occipital) e um apoio occipital (evitar a rotação da cabeça para um dos lados).
2o passo – Posicionamento da Mandíbula : projetar a mandíbula anteriormente.
3o passo – Visualização da Glote : introduzir a lâmina do laringoscópio pelo lado direito da língua, rechaçando-a para a esquerda e para cima no campo do operador. A obtenção de uma linha visual da glote é conseguida a partir de um tracionamento ântero-superior do laringoscópio. Evitar movimento de alavancagem com o laringoscópio (trauma gengival).

NUNCA ESQUECER

Seqüência : Oxigenação com Bolsa ou CFR e máscara com O2 100% + Monitorar FC


Tentar por 20-30 seg. + Verificação da FC


Não foi possível ou Queda da FC ( 80)


Interromper a intubação + Ventilar com máscara e O2 100% antes de nova tentativa nova tem

Antes de ser um grande um grande técnico em intubação você deve ser um grande técnico em ventilação com máscara e bolsa auto-inflável.



C - CIRCULATION - MASSAGEM CARDÍACA E DROGAS


DECISÃO SEGUNDO FC
Realizar a VPP, através de bolsa/máscara ou bolsa/cânula, com O2 a 100% durante 15 –30 segundos, e reavaliar :

RESPIRAÇÃO, FC e COR :




  • Se o RN apresentar movimentos respiratórios efetivos e FC superior a 100 bpm, oferecer O2 inalatório, reduzindo-o de acordo com a COR.




  • Se o RN não apresentar movimentos respiratórios, mas FC for superior a 100 bpm ou se a FC estiver entre 60 e 100 bpm, com tendência a aumentar, manter a VPP.




  • Se a FC continuar abaixo de 80 bpm, iniciar MASSAGEM CARDÍACA.



MASSAGEM CARDÏACA
Apoio Circulatório : Massagem Cardíaca Externa


  • Verificação do pulso : além de ser importante na caracterização da necessidade da massagem cardíaca, também o é no controle da eficiência de sua massagem. Usar estetoscópio no precórdio ou verificação por palpação de um dos pulsos : umbigo, braquial ou femural.




  • Compressões :

  1. Local : 1/3 inferior do esterno. Estabelecer uma linha unindo os dois mamilos e logo abaixo dessa linha determinar um ponto central no esterno.

  2. Evitar a massagem no apêndice xifóide e nunca comprimir os arcos costais.

  3. Profundidade : na criança devemos estabelecer força o suficiente para deprimir o esterno entre 1,5 a 2,5 centímetros ou 1/3 da circunferência do tórax.

  4. Freqüência : em crianças abaixo de 1 ano devemos estabelecer um ritmo de 100 compressões durante 1 minuto. Geralmente são suficientes para gerar um bom fluxo sangüíneo cerebral

  5. Proporção : devemos estabelecer um ritmo de 3 compressões para 1 ventilação. O processo deve ser sincronizado. Quando o suporte de ventilação artificial for estabelecido por um socorrista devemos utilizar a seguinte relação : 10 procedimentos de massagem e 1 minuto para ventilar a vítima. Jamais dar soco precordial em crianças.



MEDICAÇÕES
Não adianta infundir drogas se todos os passos anteriores não forem fielmente obedecidos.

Sua utilização é rara, desde que a ventilação e a massagem sejam efetivas.




  • Indicações : FC permanece abaixo de 80 bpm, após 30 segundos de VPP com O2 100% ou quando o RN estiver em parada cardíaca. Nesta última situação, os medicamentos devem ser administrados logo após o nascimento, sempre acompanhados de ventilação e massagem cardíaca.

  • Drogas Mais Utilizadas : adrenalina, bicarbonato de sódio, expansor de volume, naloxone e dopamina.

  • Via de Administração : veia umbilical, através de um cateter umbilical com orifício terminal. Introduzir o cateter, previamente preenchido com água destilada, até que se obtenha o refluxo de sangue. A infusão intra-óssea pode ser aplicada caso haja falência da via umbilical.

MEDICAMENTOS PARA REANIMAÇÃO NEONATAL
Medicamento Concentração Preparação Dosagem & Freqüência & Precauções

Administração Via


Epinephrine 1:10,000 1 ml 0.1-0.3 ml/kg Infundir rapida/, (0.1 mg/l) IV or IT repetir5-10 min.
Expansores Sangue Total, Varies 10 ml/kg IV Infundir acima de

de Volume Albumin5%, SF 0,9%, 5-10 min; repetir

Ringer Lactato se necessário

Bicarbonato 0.5 mEq/ml 20 ml ou 2 2 mEq/kg (4 Infundir lenta/,

de Sódio (sol. 4.2%) seringas ml/kg) IV acima de 2 min

de10 ml repetir a cada 10 min

ventilar a criança
Narcan 0.4 mg/ml 1 ml 0.1 mg/kg (0.25 Infundir rápido

(Naloxone) ml/kg) IV, IM,

SQ, IT

Nota: IT = intratraqueal (administração IT deve ser seguida por flush 1 cc de SF).

Medication 1 kg 2 kg 3 kg 4 kg

Epinephrine 0.1-0.3 ml 0.2-0.6 ml 0.3-0.9 ml 0.4-1.2 ml

1:10,000

Expansor Volume 10 ml 20 ml 30 ml 40 ml


Bicarbonato Sódio 4 ml 8 ml 12 ml 16 ml

0.5 mEq/ml (2 mEq) (4 mEq) (6 mEq) (8 mEq)


Narcan 0.25 ml 0.5 ml 0.75 ml 1.0 ml

0.4 mg/ml (0.1 mg) (0.2 mg) (0.3 mg) (0.4 mg)



Retirado da Ahmanson Pediatric Center/Cedars-Sinai Medical Center - 21/11/95


  1. American Heart Association, American Academy of Pediatrics &Sociedade Brasileira de Pediatria. Manual de Reanimação Neonatal. 1996. 433 p.

  2. American Heart Association, American Academy of Pediatrics. Pediatric Advanced Life Support. 1997-1999. 84 p.

  3. World Health Organization & Bureau for International Health. Cuidados Essenciais com o Recém-Nascido. 1999. 98 p.

  4. World Health Organization & Bureau for International Health. Basic Newborn Resuscitation : a pratical guide. WHO. 1997. 33p.

  5. Reis, AG & Vasconcellos, MC. Ressuscitação cardiopulmonar pediátrica. Jornal de Pediatria. Vol 75, supl 2, 1999.


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