Abortamento Habitual Cristião Fernando Rosas



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Abortamento Habitual


Cristião Fernando Rosas


Conceito


Conceitua-se como a perda espontânea e consecutiva de 3 ou mais gestações antes da 20ª ou 22ª semana. Caracteriza-se pela dificuldade em se estabelecer a causa destas perdas gestacionais recorrentes, bem como, pela estressante relação médico-paciente decorrente da grande ansiedade destas pacientes 1.


Classifica-se como Aborto Habitual primário quando a paciente jamais conseguiu levar a termo qualquer gestação e secundário quando ocorre em mulheres que já tiveram uma ou mais gestações com êxito.
Dados da literatura apontam um risco de abortamento na primeira gestação de 13%, subindo para 33% quando a paciente tiver antecedente de 3 abortos anteriores e uma incidência de 0,4% a 1% da população 2, 3.

Etiologia

São vários os fatores associados ao aborto de repetição, entre eles destacam-se as anomalias genéticas, algumas anomalias morfológicas do útero, principalmente a incompetência istmo-cervical e a insuficiência lútea. Mais recentemente, tem sido relacionados como possíveis causas para as perdas gestacionais os fatores imunológicos através de mecanismos auto-imune e aloimunes.1.



Anomalias Genéticas

As anomalias cromossômicas ocorrem em 60% dos abortos do primeiro trimestre, sendo que a aberrações mais encontradas são a Síndrome de Turner (45X) e a poliploidia 4.


Exames genéticos de cariotipagem de casais com história de abortamento habitual mostram 3% de anormalidades cromossômicas, sendo a translocação a alteração mais frequente. Deve-se propor ao casal o estudo genético nos casos de quatro ou mais perdas gestacionais e estudo citogenético do material abortado caso haja repetição do quadro 5.

Fatores Uterinos
Incompetência Istmo-cervical (IIC)
É a incapacidade do colo uterino de manter a gravidez até o termo, sendo responsável por 20% dos abortamentos no 2º trimestre6. A IIC pode ser congênita relacionada a alterações na relação do tecido muscular e conjuntivo do colo ou adquirida através de traumas sobre o colo uterino em situações como partos com lacerações cervicais, dilatação cervical, curetagem uterina, conização e amputação cervical7.

Diagnóstico da IIC

O diagnóstico de suspeita é fundamentalmente clínico e baseia-se na anamnese, onde a repetição de abortos no 2º trimestre , com dilatação cervical indolor e protrusão da bolsa amniótica, com ou sem amniorrexis, e eliminação de fetos vivos e normais com idade gestacional cada vez mais precoces sugerem a patologia 10, 6, 7.


Fora da gravidez:
Prova da Vela de Hegar nº 8 - A passagem desta vela pelo orifício interno do colo uterino, sem grande resistência, sela o diagnóstico.
Histerossalpingografia - Mostra um canal cervical dilatado em forma de funil ou em tonel, incorporando-se à cavidade uterina e com orifício interno igual ou superior a 6 mm.
Durante a gravidez:
Exames de toque vaginal e especular seriados durante o pré-natal, com intervalos semanais ou quinzenais para se avaliar a consistência , a dilatação e o esvaecimento do colo uterino. A presença da história característica e do esvaecimento e/ou dilatação cervical, ao toque vaginal, propõe o diagnóstico7, 8.
Ultrassonografia transvaginal - Preconiza-se o primeiro exame ultrassonográfico entre 10 e 14 semanas6, 8, 10.

Sugerem o diagnóstico de IIC :


  • Comprimento do colo uterino  30 mm , entre 14 e 19 semanas , na ausência de atividade uterina;




  • Diâmetro do orifício interno  8 mm.;







  • Protrusão da bolsa em dedo de luva para o canal cervical 6, 8, 10.

Tratamento Cirúrgico da IIC :
Deve-se realizar a Circlagem cervical entre a 12ª e 18ª semanas de gestação, preferencialmente ao redor da 14ª semana1,7. Excepcionalmente em estados mais avançados até a 26ª semana .
Técnica via vaginal:
Preferencialmente deve-se utilizar a técnica de Mac Donald, por ser pouco traumática e de fácil execução.
Após o pinçamento dos lábios anterior e posterior do colo com pinças tipo De Lee, pratica-se a sutura submucosa em bolsa na altura da junção cérvicovaginal, com fita cardíaca ou fio de mersilene nº 3, com agulha robusta e cilíndrica1, 6, 7.
Cuidados especiais e prescrição pós-procedimento:
Uterolítico - salbutamol - 2 mg,VO, 8/8 horas por 7 dias, e quando a circlagem for realizada em gestações com mais de 20 semanas , utilizar uterolítico endovenoso durante a cirurgia e até 6 horas após o procedimento.
Antibioticoprofilaxia - Cefalotina – 2 g , EV, imediatamente antes da circlagem e 1 g , EV, a cada 6 horas até completar a dose total de 4 g.

Antes da alta examinar com espéculo vaginal as condições do colo uterino, dar todas as informações relativas ao repouso , abstinência sexual e orientar retorno após uma semana para revisão.


Outras malformações da cavidade uterina podem estar associadas ao abortamento habitual, como o útero unicorno, bicorno, didelfo e septos uterinos. Recomenda-se a correção cirúrgica nas pacientes com septos uterinos pelo melhor prognóstico em futuras gestações. Os leiomiomas que produzam irregularidade da cavidade uterina, bem como as sinéquias uterinas devem ser removidas cirurgicamente7.

Fatores Endócrinos


A principal causa endócrina de Abortamento habitual é a insuficiência lútea, e representa 35% dos casos de abortos de repetição. As doenças tireoidianas e o Diabetes melitus raramente determinam perdas gestacionais precoces.


Pesquisa da insuficiência lútea:


  • Datação cronológica da ovulação pelo ultrasson;

  • Biópsia endometrial no 7º dia após a ovulação.

Considera-se positivo para uma insuficiência de progesterona, o encontro de diferença de dois ou mais dias entre os dois métodos acima.




  • Dosagem da Prolactina plasmática;

  • Dosagem da Progesterona no 4º, 7º e 10º dias pós ovulação.

Considera-se a insuficiência lútea o achado de hiperprolactinemia e a média dos três valores da progesterona menor que 10 ng/ml 14.


O tratamento consiste na admnistração de progesterona natural – 25 mg , via vaginal , duas vezes ao dia, a partir da data provável da ovulação (14º dia), até a menstruação. Caso ocorra a gravidez, manter até a 12ª semana. O uso de hormônio coriônico gonadotrófico ( HCG)- 2.500 UI, IM, a cada 3 dias num total de 4 doses, iniciando-se 3 dias após a ovulação, estimula a produção de progesterona. O uso de Citrato de clomifeno – 50 mg ,VO, por dia do 5º ao 9º dia do ciclo menstrual tem dado bons resultados7.

Fatores Imunológicos

A Síndrome Antifosfolípides é caracterizada com o encontro de anticorpos antifosfolípides em associação com abortos de repetição, trombose recorrente e/ou trombocitopenia. Os abortos ocorrem no 2º trimestre em decorrência de uma vasculite necrotizante13.


Diagnóstico:


  • Dosagem de Anticorpo Anticardiolipina;

  • Dosagem de Anticoagulante Lúpico.


Tratamento:


  • Ácido Acetilsalicílico (AAS) – 75 mg , VO, ao dia ao se liberar a paciente para engravidar. Associar ao AAS, a Heparina subcutânea – 25.000 UI, a partir da 5ª semana de gravidez, nos casos com história de trombose venosa e óbito fetal13.



Fator Aloimune

Acredita-se que a mãe não rejeite o feto devido a existência de anticorpos bloqueadores produzidos pelo estímulo de antígenos leucocitários humanos , existentes no trofoblasto.Com a deficiência destes fatores bloqueadores , haveria o desenvolvimento de um processo de rejeição dos tecidos fetais pelo sistema imune materno. A imunoterapia com suspensão enriquecida de células monucleares periféricas do parceiro, se propõe a corrigir este fator, mas ainda necessita de mais estudos para comprovar sua eficácia9.



Fatores Microbiológicos
Vários tem sido os microorganismos propostos como causadores de Abortamento habitual, porém esta associação não está comprovada. Deve-se pesquisar toxoplasmose , sífilis, e as demais sorologias da rotina pré-natal9.

Fatores Exógenos
Deve-se recomendar a abstinência do fumo e álcool, pois a associação destas duas drogas parece aumentar o risco de aborto12.

Referências Bibliográficas


  1. SALOMÃO, A. J. Anomalias da evolução da gestação: abortamento espontâneo. In: NEME, B. Obstetrícia básica. São Paulo: Sarvier, 1994. p. 363-71.




  1. MARCH, C. M. Recurrent abortion. In: MISHELL, B. R. ; DJAVAN, V. (ed.). Infertility, contraception and reproductive endocrinology. 2 ed. Oradel, NJ, 1986. (Medical Economic, 539).




  1. SALAT-BARAOUX, J. Recurrent spontaneous abortions. Reprod. Nutr. Dev., v. 28, p. 1555, 1988.




  1. CARR, D. H. Cytogenetic aspects of induced and spontaneous abortions. Clin. Obstet. Gynecol., v. 15, p. 203, 1972.




  1. CAMPANA, M. ; SERRA, A. ; NERI, G. Role of chromossome aberrations in recurrent abortion: a study of 269 balanced translocations. Am. J. Med. Genet., v. 24, p. 341, 1986.




  1. NOGUEIRA, A. A. et al. Incompetência istmocervical. Femina, v. 28, n. 2, p. 103, mar. 2000.




  1. VIANA, L. C. Abortamento. In: HALBE, H. W. Tratado de ginecologia. São Paulo: Roca, 1987. v.1, p. 633-9.




  1. SURITA, F. G. DE C. Avaliação ultra-sonográfica do colo uterino para o diagnóstico da incompetência istmo-cervical (IIC). Femina, v. 28, n. 3, p. 133-9, abr. 2000.




  1. MONTEIRO, I. M. U. ; PINTO, C. L. B. ; BEDONE, A. J. Aborto de repetição. RBM - Ginecologia e Obstetrícia, v. 5, n. 3, p. 216-25, jun. 1994.




  1. PADOBNICK, M. et al. Ultrassonography in the detection of cervical incompetence. J. Clin. Ultrasound, v. 13, p. 383-91, 1988.




  1. BUTTRAN, V. C. ; REITER, R. C. Surgical treatment of the infertile female. Baltimore [USA]: Willians & Wilkins, 1985. 167p.




  1. ANOKUTE, C. C. Epidemiology of spontaneous abortions: the effects of alcohol com sumption and cigarret smoking. J. Natl. Med. Assoc., v.78, p. 771, 1986.




  1. LOCKSHIN, M. D. Antiphospholipid antibody syndrome. JAMA, v. 268, p. 1451, 1992.


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