Alimentar, nutrir, amamentar: os desafios de nutrição de recém-nascidos prematuros a partir de um olhar social



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Alimentar, nutrir, amamentar: os desafios de nutrição de recém-nascidos prematuros a partir de um olhar social.

Aline de Carvalho Martins


“A fome é a fome, mas a fome que é saciada com carne cozida e consumida com faca e garfo é diferente da fome do que o devora crua e com a mão, com unhas e dentes” Karl Marx.
Introdução

O presente artigo visa refletir sobre as questões da nutrição do recém-nascido e sua articulação as representações sociais e o contexto sócio-econômico onde vive esta criança, procurando avaliar como estas determinações interferem de forma positiva ou negativa em sua alimentação.

Deste modo, procuraremos avaliar as recomendações da literatura atual sobre boas práticas de nutrição neste grupo e identificar as questões presentes no cotidiano da família que podem contribuir ou dificultar a implementação destas diretrizes. Neste texto nos propomos a analisar somente casos de crianças que nasceram pré-termo, que não possuam doenças de base ou malformações gastrointestinais, e, portanto, não necessitem de uma alimentação particularmente especial. As condutas aqui adotadas pressupõe que as mães estejam biologicamente aptas a amamentar, não possuindo contra-indicações para praticar este tipo de alimentação.
O recém-nascido pré-termo e suas especificidades.

A Organização Mundial de Saúde define como prematuro aquele bebê que nasce antes de completar as 37 semanas de gestação. Como se trata de uma criança que ainda não conseguiu a maturação de todos os seus órgãos são necessários cuidados especiais o suporte ventilatório, controle da infecção, suporte hemodinâmico (Gianini, 2001), com a manutenção do calor comporal, o manuseio da criança e com a sua alimentação – nosso objeto de estudo.

No que tange à alimentação, a dificuldade inicial firma-se fundamentalmente na pouca capacidade que o recém-nascido têm em realizar a sucção necessária, com a coordenação necessária à degulutição. Além disso, há que se ressaltar o menor estoque de energia presente no recém-nascido, que torna fundamental a introdução da nutrição o mais recentemente possível, desde que a criança esteja clinicamente estável (Robson et al apud Giovanni, 2001). .A imaturidade fisiológica do trato gastrointestinal do prematuro associada à sua alta necessidade calórica, fazem com que se justifique uma associação entre alimentação enteral e parenteral para o suprimento adequado de suas necessidades. (Sacramento, 2002)

Deste modo, indica-se inicialmente, uma nutrição enteral mínima ou trófica, administrado por gavagem simples1, já que se considera que iniciar precocemente a nutrição é um procedimento que apresenta diversas vantagens para a criança.

O início precoce da nutrição enteral trófica, firma-se a partir do entendimento da existência de um período crítico no início da vida, onde há uma programação para o desenvolvimento de doenças preveníveis na vida adulta, bem como do estímulo do neurodesenvolvimento (Hay, Willian, apud Gianini, op. Cit). Esta nutrição, além dos benefícios em si, também porporciona uma preparação futura para uma nutrição enteral total. Slagle et al2 apontam que crianças que receberam nutrição enteral mínima nos primeiros dias de vida, tenderam a se tornar mais tolerantes com o aumento da dieta do que as que não receberam o alimento, indicando que o início precoce da dieta facilita a maturação intestinal.

No que tange ao melhor tipo de alimento para o prematuro, cabe destaque ao leite materno não pausteurizado. Esta opção deve ser feita levando em conta que o leite de sua própria mãe possui uma composição mais próxima de sua necessidade, considerando a sua idade gestacional3. O leite cru, sem pausteurização, embora com menor prazo de validade, possui a vantagem de concentrar maior nível de proteína e gordura, que, efetivamente terão influência no peso final do recém-nascido. Nos casos em que não seja possível utilizar o leite cru da própria mãe, deve-se optar por leite pausteurizado da própria mãe ou de pool de doadoras.

O leite humano possui os benefícios de estimular a vilosidade intestinal, a peristalse além das proteções imunológicas e antiinfecciosas proporcionadas pelo leite materno, pois, como existe a colonização por patógenos menos agressivos, há uma incidência menor de enteroclolite necrotizante e translocação bacteriana.

Inexistindo a possibilidade de administração do leite humano, é recomendada fórmula própria para recém-nascido, que, geralmente proporciona um ganho de peso mais rápido, porém não possui os efeitos protetivos do leite materno.

No que tange ao tipo de administração, pode-se afirmar que a administração contínua apresenta maior perda de nutrientes se comparada à infusão por bolus. Também é possível verificar que os suplementos em pó administrados ao leite humano apresentam perdas maiores que os suplementos líquidos. Em relação à bomba de infusão contínua, verifica-se que a posição horizontal, possibilita uma perda de 48 % no conteúdo de gordura, contra 8% de perdas na posição vertical (Sacramento, 2002). A não homogeneização do leite humano antes de sua administração poderá levar perdas de até 47,5% de gordura (Rayol et al apud Sacramento 2002). Todos esses cuidados tornam-se fundamentais para que o ganho de peso e a recuperação nutricional possam ser alcançadas.

Riscos de perdas ocorrem também durante o congelamento, degelo e processamento do leite humano, de forma que os bancos de leite devem efetuar rigorosas verificações. Estudos realizados por Sacramento (2002) apontaram que 90% das amostras de leite humano verificadas em sua pesquisa apresentavam conteúdo energético insuficiente.

Além da nutrição enteral, deve-se avaliar a necessidade de acréscimo da nutrição parenteral, a fim de garantir um maior aponte calórico, contribuindo para que a criança consiga um maior ganho de massa corporal. A nutrição parenteral apresenta como vantagem a possibilidade de reposição de eletrólitos e aminoácidos fundamentais para o desenvolvimento do prematuro. Entretanto, como é uma terapia invasiva requer cuidados necessários ao manuseio da técnica asséptica, esterilidade do produto e riscos oriundos das punções necessárias à sua administração, que expõe a criança à riscos maiores de infecção.

A existência de desvantagens e exposição de riscos à saúde do recém-nascido, sugere que a conduta indicada, avalie diariamente a possibilidade da diminuição parenteral e o aumente da nutrição enteral, (desde que a criança possua condições clínicas para tal) e a sua substituição da gavagem do leite pela amamentação, assim que possível.

Algumas práticas, como o método canguru (Brasil, 2000), sabidamente contribuem para este processo, estimulando ente outras coisas, o ganho de peso, menor risco de infecção e de procedimentos invasivos, maior fortalecimento do vínculo da família com o bebê e maior sentimento de competência da família para o cuidado com o mesmo. Esses processos permitem que, paulatinamente, a criança possa deixar a nutrição parenteral e por gavagem e assumir uma dieta por sucção. Recomendado pela Organização Mundial de Saúde, pelo ministério da saúde, pediatras e pesquisadores, o leite materno é a melhor opção de alimentação da criança, devendo ser administrado exclusivamente até os seis meses e sendo aos poucos, retirado para que sejam introduzidos novos tipos de alimentos.

A questão da capacitação da família não é um elemento de pouca importância neste processo. Isso por que, no pós alta, a criança necessitará de uma alimentação administrada pela família. A maior ou menor capacidade da família em fornecer o alimento de que a criança necessita é influenciada por suas tradições, convicções, informações e também pelo trabalho educativo que esta recebeu durante a internação da criança. Iremos agora refletir sobre estas questões.


O recém-nascido e sua família.

Considerando as diferentes formas de alimentação e práticas de nutrição como produto da vida em sociedade e diferentes contextos históricos (Marx 1989), há também que se conhecer a história do recém-nascido nesta família. E do modo como esta família possui e utiliza apoio social e/ou público para os cuidados com esta criança.

Crianças que nasceram de gestações planejadas e desejadas, geralmente conseguem uma maior mobilização da família para seus cuidados.

A qualidade e a intensidade de participação variam de acordo com a maneira de ser e o estilo de vida levado por cada família (Carvalho, 2002), entretanto, independente de sua especificidade, a participação da família na vida da criança é fundamental para o seu desenvolvimento. Ela começa antes mesmo do bebê nascer, pois as atitudes do pai em relação à mulher grávida contribuem para que esta aceite ou rejeite sua gravidez (Maldonado, 1985). A família oferece condições para a construção de um suporte afetivo que será importante à formação das identidades das crianças e o vínculo construído entre um adulto e uma criança é fundamental para o desenvolvimento e sobrevivência desta, já que são muitos os sacrifícios que o adulto tem que realizar em sua vida para prestar uma assistência à criança (Carvalho, 2001).

Esse aspecto é fundamental no caso dos prematuros, que tendem a exigir mais cuidados com sua saúde do que as crianças à termo.
Desafios para os profissionais de saúde na promoção do aleitamento materno:

Partindo das reflexões acima, muitos desafios colocam-se para os profissionais de saúde, em relação às orientações que devem ser dadas à família para que esta seja um elemento protagonista na nutrição de seu filho após a internação hospitalar.

A atuação profissional voltada para o incentivo à amamentação exclusiva no período pós alta não pode ignorar que atualmente que convivemos tanto com incentivos à amamentação, que destacam os benefícios nutricionais, biológicos, imunológicos, sociais e políticos desta prática quanto com pressões da indústria alimentícia e de aspectos culturais que desvalorizam a amamentação e incentivam o aleitamento artificial, pois corre o risco de firmar-se como uma prática autoritária, verticalizada e não reflexiva, fadada, portanto ser ineficaz, visto ignorar o conhecimento e os valores da mulher que constitui-se uma peça chave para este processo.

Destas reflexões, alguns pressupostos são fundamentais para o sucesso das ações de promoção e valorização da amamentação. Inicialmente cabe destacar a necessidade da interdisciplinariedade como condição necessária e fundamental ao entendimento e intervenção sistemática sobre a amamentação. A ação articulada de diferentes saberes pode contribuir para uma prática que efetivamente leve em conta a totalidade da questão e sua constituição de modo bio-psico-social.

Se é fato que existem muitos fatores de riscos para o recém nascido pré-termo, também é verdade que existem diversos fatores protetores que podem (e devem) ser valorizados pelo profissional de saúde. A família firma-se como o mais importante deles.

Na relação com o paciente, faz-se fundamental contribuir para uma atuação que os vislumbre como sujeitos das ações de que eles tomam parte, partilhando poderes e responsabilidades, socializando informações e instrumentalizando-os a pensar no enfrentamento dos seus próprios problemas.

A atenção junto à família necessita ser viabilizada em uma perspectiva integradora e socializadora de direitos. Desse modo a participação dos pais (e não só da mãe, como historicamente foi firmado) é fundamental para o sucesso deste processo.

Acima de tudo, é fundamental conceber o espaço da família como estratégico. Um espaço a ser compreendido e fortalecido quando se busca uma ação efetiva de proteção dos direitos da criança.

Avaliar a família como uma referência fundamental para o desenvolvimento da criança, implica em reconhecer e estimular seu envolvimento direto com o filho e aponta para a necessidade de sua capacitação nesses cuidados, já que esta é uma habilidade aprendida socialmente. Por isso, as famílias necessitam de sistemas de suporte que valorize suas relações com as crianças. “Ajudar os pais (...) a se sentirem positivos sobre eles mesmos, sobre suas habilidades no cuidado com as crianças, pode aumentar sua motivação para dedicar mais tempo a elas” (Carvalho, 2001, 25).

McLoughin, 1995 aponta a importância das relações familiares como um elemento que pode permitir (ou não) um maior bem estar para a mãe realizar os cuidados com seu filho no hospital e após a alta. A autora relata que a presença de pais e amigos constitui um fator protetor nos cuidados diretos ao paciente. (apud Martins et al 2002)

Inicialmente, cabe destacar que as práticas de orientação e preparação da família para que esta administre a dieta da criança no pós-alta devem iniciar-se com uma escuta sobre a história da constituição daquela família4, dos projetos de vida de cada um de seus pais, a fim de que possa ser identificada a intensidade dos vínculos com o bebê a disponibilidade nos cuidados com ele. Mesmo nos casos em que este vínculo não é inicialmente muito positivo, pode-se buscar mecanismos para fortalecer e reconstruir essas histórias, proporcionando, assim, condições para que se estabeleçam outros referenciais de cuidados com o bebê.

Conhecida a história desta criança no seio de sua família, cabe resgatar as tradições e expectativas desta família no que tange às práticas de alimentação de seus bebês. A atuação neste campo deve considerar um somatório de elementos étnicos, geracionais, religiosos, (Barbosa, 2000) culturais, sociais, políticos, e simbólicos que permeiam a vida moderna, articulados à vivência subjetiva de cada um em sua trajetória de vida pessoal.

Quando identificada uma expectativa contrária à prática que a equipe interdisciplinar definiu como mais adequada para esta criança, deve-se abster de práticas policalescas e desqualificadoras da família. Neste caso, o fundamental é que se faça uma escuta dos motivos que levaram esta família a optar por uma determinada forma de nutrição e elencar junto com eles, as vantagens das outras formas nutricionais prescritas. O processo educativo deve ser fundamentalmente reflexivo. Ações e frases autoritárias podem ter algum sucesso durante o período de internação, mas estão fadados ao insucesso no período pós alta.

Divulgar as vantagens existentes para o bebê na infância (menor risco de diarréia, infecção respiratória, gastrointerite, otite. Melhor resposta à vacinação, recurperação mais rápida de doenças, melhor desempenho em testes de Q.I., e melhor desenvolvimento da fala) e para este mesmo bebê na fase adulta (menor risco de diabetes tipo 1, doença celíaca, menor risco de obesidade e de doenças cardio vasculares, hipertensão), podem estimular nas mulheres o desejo de amamentar exclusivamente. Além disso, as vantagens para a mulher de menor risco de câncer de mama, menor sangramento pós-parto e retorno mais rápido ao peso anterior ao parte devem ser divulgados com esta mesma concepção.

No que tange à figura materna é necessário inseri-la em uma discussão mais ampliada sobre a maternidade, quais as mudanças no contexto familiar e na rede de apoio, as mudanças corporais e sociais da entrada da família em um novo status, o cansaço e o stress, do pouco apoio com que muitas mulheres podem contar.

Nesta realidade, os profissionais de saúde podem constituir-se como elementos que criem condições para que os pais reflitam sobre a importância de um estilo de alimentação. Entretanto, é necessário que os serviços de saúde possuam profissionais atentos para esta questão e fundamentados, através de pesquisas que expressem a realidade de cada unidade. Evidentemente, esta é uma questão complexa e articula diversas áreas, porém a contribuição dos trabalhadores da área da saúde é fundamental.


Referências Bibliográficas


ALMEIDA, João Aprígio Guerra de. Amamentação. Um híbrido natureza-cultura. Rio de janeiro, Ed. Fiocruz, 1999.

AMAS – ASSOCIAÇÃO MUNICIPAL DE ASSISTÊNCIA SOCIAL. Famílias de crianças e adolescentes: diversidade e movimento.. Belo Horizonte, AMAS, 1995.

BARBOSA, Sérgio. “Machos, homens e masculinidades. Percursos, trajetos e caminhos com grupos de homens”. In. Perspectivas em saúde e direitos reprodutivos. Sem local, Fundação MacArthur 2000.

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_________________. Normas de atenção humanizada do recém nascido de baixo-peso (método canguru) 2000.

CARVALHO, Maria Luiza de Mello e. A participação do pai no nascimento da criança: as famílias e os desafios institucionais em uma maternidade pública. Rio de Janeiro, UFRJ, 2001. Dissertação de mestrado em psicologia. (mimeo)

CRUZ, Maria Hlena Simão. O pai e a amamentação do filho. Um estudo exploratório com pais de classe média. Rio de Janeiro, Insituto Fernandes Figueira, 2002 (Dissertação de mestrado em saúde da criança)

GIANINI, Nicole Oliveira Mota. Praticas nutricionais nos recém-nascidos com menos de 1500 gramas. Rio de Janeiro, Insituto Fernandes Figueira, 2001 (Dissertação de mestrado em saúde da criança)

MALDONADO, Maria Tereza. Psicologia da gravidez. Petrópolis, Vozes, 1985.

MARX, KARL. A ideologia alemã. São Paulo, Hucitec, 1989.

NASCIMENTO, Luis Fernando. “Amamentação: Influência de alguns fatores dos períodos pré-natal e perinatal” In.: Pediatria moderna. Vol 38, nº 11. novembro de 2002.

MARTINS, Daniell, Cristine et al. “crianças prematuras e de baixo peso ao nascer em famílias de baixo nível socioeconômico: uma revisão da literatura” in. Pediatria moderna 37, vol 9, 2001

SACRAMENTO, Andréia de Luca. Avaliação do processo de manipulação e do conteúdo energético do leite humanos administrado em recém natos prematuros nas maternidades do município do Rio de Janeiro. Rio de Janeiro, Insituto Fernandes Figueira, 2002 (Dissertação de mestrado em saúde da criança)




1 Por se considerar os riscos de broncoaspiração advindos da incoordenação da deglutição geralmente presente em recém-nascido com menos de 35 semanas.

2 Apud Gianini, 2001.

3 Thureen et al. (apud Gianini, op.cit) afirmam que existe uma maior oferta de aminoácidos em leite materno de doadoras dom menor idade gestacional.

4 Nascimento 2002 aponta que as causas de dememame mais citado possuem relação com o parto cesário, staus social da mãe, emprego materno, paridade, idade matena menor de 21 anos tabagismo, e baixo peso do recém nascido. Assim, identificados fatores de risco em uma criança internada, deve-se intensificar o trabalho de apoio, acolhimento e orientação, como medidas preventivas.



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