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Anamnese

Anamnese (do grego ana, trazer de novo e mnesis, memória) é uma entrevista realizada por um profissional da área da saúde com um paciente, que tem a intenção de ser um ponto inicial no diagnóstico de uma doença. Em outras palavras, é uma entrevista que busca relembrar todos os fatos que se relacionam com a doença e à pessoa doente.

Uma anamnese, como qualquer outro tipo de entrevista, possui formas ou técnicas corretas de serem aplicadas. Ao seguir as técnicas pode-se aproveitar ao máximo o tempo disponível para o atendimento, o que produz um diagnóstico seguro e um tratamento correto. Sabe-se hoje que a anamnese, quando bem conduzida, é responsável por 85% do diagnóstico na clínica médica, liberando 10% para o exame clínico (físico) e apenas 5% para os exames laboratoriais ou complementares.

Após a anamnese é realizado o exame físico, onde se procuram os sinais e sintomas da doença.

Elementos da Anamnese



Identificação: A identificação é o início do relacionamento com o paciente. Adquire-se o nome, idade, sexo, cor (raça), estado civil, profissão atual, profissão anterior, local de trabalho, naturalidade, nacionalidade, residência atual e residência anterior.

Queixa principal (QP): Em poucas palavras, o profissional registra a queixa principal, o motivo que levou o paciente a procurar ajuda do profissional.

História da doença atual (HDA): No histórico da doença atual é registrado tudo que se relaciona quanto à doença atual: sintomatologia, época de início, história da evolução da doença, entre outros. Em caso de dor, deve-se caracterizá-la por completo.

História médica pregressa (HMP): Adquire-se informações sobre toda a história médica do paciente, mesmo das condições que não estejam relacionadas com a doença atual.

Histórico familiar (HF): Neste histórico é perguntado ao paciente sobre sua família e suas condições de trabalho e vida. Procura-se alguma relação de hereditariedade das doenças.

História pessoal e social: Procura-se a informação sobre a ocupação do paciente,como: onde trabalha, onde reside, se é tabagista, alcoolista ou faz uso de outras drogas. Se viajou recentemente, se possui animais de estimação (para se determinar a exposição a agentes patogênicos ambientais). Suas atividades recreativas, se faz uso de algum tipo de medicamentos (inclusive os da medicina alternativa),pois estas informações são muito valiosas para o médico levantar hipóteses de diagnóstico.

Revisão de sistemas: Esta revisão, também conhecida como interrogatório sintomatológico ou anamnese especial, consiste num interrogatório de todos os sistemas do paciente, permitindo ao médico levantar hipóteses de diagnósticos.

Caracterização da dor

As principais perguntas que se referem à dor, nos dão bons indicativos para continuação da anamnese. São elas:


  • Onde dói? (o paciente deve mostrar o local)

  • Quando começou?

  • Como começou? (súbito ou progressivo)

  • Como evoluiu? (como estava antes e como está agora)

  • Qual o tipo da dor? (queimação, pontada, pulsátil, cólica, constritiva, contínua, cíclica, profunda, superficial)

  • Qual a duração da crise? (se a dor for cíclica)

  • É uma dor que se espalha ou não?

  • Qual a intensidade da dor? (forte, fraca ou usar escala de 1 a 10).

  • A dor impede a realização de alguma tarefa?

  • Em que hora do dia ela é mais forte?

  • Existe alguma coisa que o sr. faça que a dor melhore?

  • E que piora?

  • A dor é acompanhada de mais algum sintoma?

Questionário

As perguntas a serem feitas ao pacientes dividem-se em 3 tipos: abertas, focadas e fechadas.



  • Perguntas Abertas - As do tipo abertas devem ser feitas de tal maneira que o paciente se sinta livre para expressar-se, sem que haja nem um tipo de restrição. Ex: "O que o sr. está sentindo?"

  • Perguntas Focadas - As focadas são tipos de perguntas abertas, porém sobre um assunto específico, ou seja, o paciente deve sentir-se à vontade para falar, porém agora sob um determinado tema ou sintoma apenas. Ex: "Qual parte dói mais? ".

  • Perguntas Fechadas - As perguntas fechadas servem para que o entrevistador complemente o que o paciente ainda não falou, com questões diretas de interesse específico. Ex: "A perna dói quando o sr. anda ou quando o sr. está parado?".

 

A anamnese ( do grego aná = trazer de novo e mnesis = memória) é a parte mais importante da medicina pois envolve o núcleo da relação médico-paciente, onde se apoia a parte principal do trabalho médico; além disso preserva o lado humano da medicina e orienta de forma correta o plano diagnóstico e terapêutico. A anamnese, em síntese, é uma entrevista que tem por objetivo trazer de volta à mente todos os fatos relativos ao doente e à doença. Não é, no entanto, o simples registro de uma conversa. É mais que isto: é o resultado de uma conversação com um objetivo explícito, conduzido pelo médico e cujo conteúdo foi elaborado criticamente por ele.  É a parte mais difícil do exame clínico. Seu aprendizado é lento, só conseguido após a realização de dezenas de entrevistas criticamente avaliadas.  A anamnese é, na maioria dos pacientes, o fator isolado mais importante para se chegar ao diagnóstico.


Objetivos da Anamnese

  1. Estabelecer a relação médico/paciente.

  2. Obter os elementos essenciais da história clínica.

  3. Conhecer os fatores pessoais, familiares e ambientais relacionados com o processo saúde/doença.

  4. Obter os elementos para guiar o médico no exame físico.

  5. Definir a estratégia de investigação complementar.

  6. Direcionar a terapêutica em função do entendimento global a respeito do paciente.

 

A realização adequada da anamnese pressupõe a obediência a uma série de requisitos básicos.

 

REQUISITOS BÁSICOS



 A medicina moderna, embora baseada em um grupo de ciências teóricas (biologia, bioquímica, biofísica, etc.), é essencialmente uma ciência prática cujo objetivo principal é ajudar pessoas doentes a se sentirem melhor; neste contexto entender as doenças é secundário. Como em toda ciência a medicina também têm suas unidades básicas de observação que são os sintomas e os sinais. As quantidades básicas de medida são as palavras e o instrumento de observação mais importante é o médico. O médico, como qualquer outro instrumento científico, deve ser objetivo, preciso, sensível, específico e reprodutível quando realiza suas observações a respeito da doença do paciente.

 

OBJETIVIDADE



Ser objetivo durante a realização da anamnese significa remover as próprias crenças, pré-julgamentos e preconceitos antes da realização da observação. Significa cuidar para que não ocorram viéses ou distorção sistemática de uma observação. Outros conceitos relacionados diretamente com a objetividade são Acurácia e Validade. A observação deve corresponder àquilo que o paciente realmente sente e experimenta.

A pequena história a seguir (adaptada de “The Medical Interview. A primer for Students of the Art. Coulehan JL and Block MR. 2nd Ed. F.A. Davis, 1992, capítulo 2) ilustra este ponto:

 

O residente X esta no ambulatório de Pneumologia e irá consultar um paciente portador de Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica.



Dr: Bom Dia ! Sou o Dr. X. O Sr. é Y

Pcte: Sim, prazer em conhece-lo.

Dr.: Como o Sr. esta passando ?

Pcte: Não tenho passado bem neste dois últimos anos. Nada parece estar funcionando direito.

Dr: O que estápior ?

Pcte: Minhas pernas. Tenho dores constantes nas minhas pernas. Esta tão ruim que eu não consigo dormir.

Dr: E a falta de ar ?

Pcte: Oh! Tudo bem. Não tenho tido crises. Estou sentindo dores nas minhas pernas.

Dr: O Sr. esta fumando ?

Pcte: Sim. Com esta dor voltei a fumar. Mas estou fumando menos de um maço por dia.

Dr: O Sr. esta sentindo dores no peito ?

Pcte: Não

Dr: Tem tido tosse ?

Pcte: Não. Raramente tenho apresentado tosse.

Dr: Quanto de atividade física o Sr. consegue realizar ?

Pcte: Bem, eu conseguia fazer tudo até 2 anos atrás, mas agora mal consigo caminhar dois quarteirões.

Dr: Por qual motivo ?

Pcte: Minhas pernas. Elas doem.

Dr: Elas incham ?

Pcte: Elas estão um pouco inchadas nestas últimas 2 ou 3 semanas, mas a dor continua estando ou não inchadas.

Dr: Tudo bem! Agora vou perguntar ao Sr. algumas questões a respeito da sua saúde geral...

 

O médico desta pequena história esta cometendo um erro importante ao ignorar a dor que o paciente sente nas pernas. O médico da nossa história não esta realmente ouvindo o paciente. O fato de saber que o paciente é portador de DPOC fez com que dirigisse o interrogatório para o aparelho respiratório, o que representa uma atitude anti-científica podendo levar a um erro diagnóstico. Além do mais o paciente se sentirá ignorado, podendo negar dados importantes para o estabelecimento do diagnóstico.



A mesma história poderia ser corretamente feita da seguinte forma:

Dr: Bom dia ! Sou o Dr. X. O Sr. é Y

Pcte: Sim. Prazer em conhecê-lo.

Dr: Obrigado, igualmente. Qual o problema que esta acontecendo com o Sr ?

Pcte: Eu não estou muito bem há cerca de 2 anos. Nada parece funcionar bem.

Dr: Qual o principal problema que o aflige ?

Pcte: Minhas pernas. Tenho dores constantes nas minhas pernas. Elas estão tão ruins que não consigo dormir.

Dr: Dores nas pernas. Conte-me mais a respeito.

Pcte: Bem, elas estão tão ruins que não consigo caminhar mais que um quarteirão.

Dr: O Sr. esta dizendo que a dor o obriga a parar a caminhada ?

Pcte: Sim. Elas melhoram quando paro, mas a dor não desaparece totalmente. Mesmo a noite, quando estou dormindo, as dores me acordam.

O paciente aqui esta fornecendo uma história consistente com doença vascular periférica e o médico esta fornecendo a devida atenção. Ser objetivo requer, em primeiro lugar, ouvir efetivamente o que o paciente esta dizendo e, em segundo lugar, fornecer o retorno ao paciente; em outras palavras deixar o paciente saber que você esta ouvindo o que ele esta dizendo

 

INTERPRETAÇÃO E OBSERVAÇÃO



É muito fácil confundir observação com interpretação. Observação é aquilo que o paciente realmente diz ou faz; as palavras do paciente são os dados primários dos sintomas. Não é incomum encontrarmos no ambiente médico termos que são interpretações e não descrições, p. ex. o termo angina significa certo tipo de dor torácica devido à insuficiência coronariana. O dado primário deveria ser algo como: desconforto ou dor subesternal de natureza opressiva com duração de cerca de 3 minutos, iniciada pelo exercício físico e aliviada pelo repouso. Quando se produz a interpretação prematuramente perde-se a objetividade do dado e formula-se um diagnóstico que pode não estar correto.

Objetividade significa não somente separar a nossa interpretação do dado objetivo, mas também separar a interpretação do paciente. É importante lembrarmos este ponto quando o paciente chega contando-nos que a sua úlcera esta doendo ou que seu coração esta causando sérios problemas à sua vida. Nesta situação o paciente esta interpretando certos sintomas ou reportando um diagnóstico ao invés de fornecer o dado objetivo.

Exemplo:

Paciente do sexo feminino com 68 anos de idade, há 6 anos vive com o diagnóstico de “angina” (doença coronariana) porque o seu médico não ouviu atentamente a sua história que foi a seguinte:

Dr. Conte-me a respeito da sua dor no peito ?

Pcte: É uma dor em aperto aqui no meio do tórax e sobe queimando até a minha garganta. Às vezes dói um pouco no braço e nas costas.

Dr: Quando a dor aparece ?

Pcte: Aparece nos mais diferentes momentos e situações. Algumas vezes aparece no meio da noite.

Dr: A dor tem relação com o exercício físico ?

Pcte: Não. A dor aparece mesmo eu estando em repouso.

Mesmo tendo em vista que a paciente nunca apresentou dor torácica aos exercícios, foi realizado investigação cardiológica, completa incluíndo a angiografia coronariana. Apesar de todos os exames terem sido negativos, a paciente recebeu o diagnóstico de doença arterial coronariana. Posteriormente, outro médico foi consultado e tendo achado que a história da paciente não era compatível com o diagnóstico, realizou investigação radiológica do esôfago e estomago, tendo sido estabelecido a existência de refluxo e espasmo esofagiano. Após 6 anos de convivência com o diagnóstico de insuficiência coronariana, a paciente não acreditou que nada tinha no coroção e não conseguiu ser reabilidada para uma vida ativa.

 

PRECISÃO



Refere-se a quanto a observação dispersa-se ao redor do valor "real". Aqui estamos lidando com o erro ao acaso, não sistemático, induzido pela falta de atenção ao detalhe, pela audição desatenta e pela falta de objetividade. As unidades básicas de medida quando tiramos uma história clínica são as palavras. Palavras são descrições de sensações percebidas pelo paciente e comunicadas ao médico. Palavras são mensurações verbais e devem ser entendidas precisamente; devem ser tão detalhadas quanto possível. O paciente pode se queixar de "cansaço" e nesta situação é necessário esclarecer do que se trata: falta de ar, fraqueza muscular, falta de vontade de realizar atividades físicas, ou falta de repouso adequado. O médico precisa esclarecer qual a real sensação que o paciente esta experimentando fazendo perguntas do tipo: o que você quer dizer com "cansaço" ? Você pode me dizer mais sobre este cansaço ou como você descreveria o que você sente sem utilizar a palavra cansaço.

 

SENSIBILIDADE E ESPECIFICIDADE



Sensibilidade de um teste expressa a sua capacidade de identificar casos verdadeiros da doença. Quanto maior a sensibilidade, maior a porcentagem de casos que o teste identifica acuradamente como sendo positivo. Especificidade de um teste expressa a sua capacidade de descartar a doença em indivíduos normais. Quanto maior a especificidade maior a chance de um resultado negativo representar um indivíduo normal sem doença. Poucos testes em medicina apresentam 100% de sensibilidade e especificidade. A entrevista clínica encontra-se longe destes valores. Um sintoma pode ser muito sensível (tosse em casos de pneumonia) mas pouco específico (inúmeras doenças produzem tosse); pode ser específico (a dor epigástrica noturna aliviada pela alimentação em casos de úlcera duodenal) mas pouco sensível ( muitas pessoas com úlcera duodenal não apresentam este sintoma). Entretanto, sintomas individuais não são as unidades apropriadas nas quais se basear para a tomada de decisão; devemos nos basear em conjuntos de sintomas, padrões ou quadros clínicos. Devemos considerar a reconstrução detalhada da doença no lugar de valorizarmos um sintoma isolado. Um complexo sintomático ( conjunto de sintomas que caracterizam uma doença) é suficientemente sensível e específico para permitir a realização do diagnóstico e da terapêutica.

A história clínica obtida com objetividade e precisão fornece um conjunto de dados que permitem delinear um eficiente (e pequeno) plano diagnóstico.

 

REPRODUTIBILIDADE



A reprodutibilidade é outra importante característica dos procedimentos científicos, incluindo a entrevista clínica. Não é raro observarmos um grau significativo de variabilidade quando a mesma história clínica é obtida por médicos diferentes. Parte das discrepâncias podem ser explicadas pelo fato de que os indivíduos apresentam diferentes níveis de precisão e acurácia quando realizam a observação clínica. Outros fatores envolvidos podem ser atribuídos ao processo de reconstrução da história que melhora à medida que são obtidas histórias ou mesmo ao processo de aprendizado a que o paciente é submetido à medida que interage com a equipe de saúde. Por fim, parte pode ser debitada às diferentes capacidades dos médicos em interagir de forma empática com o paciente, obtendo as informações sem dificuldades maiores.

 

ENTENDENDO E SENDO ENTENDIDO CORRETAMENTE



Entender o paciente e ao mesmo ser entendido por ele é absolutamente indispensável para o obtenção de uma história clínica adequada. Inúmeros fatores podem interferir com o entendimento perfeito. As diferenças culturais, religiosas, raciais, de idade e etc. entre médico e paciente constituem as dificuldades normais que tem que ser constantemente avaliadas para serem superadas. Outras dificuldades decorrem da técnica de entrevista. Para que ocorra entendimento perfeito entre médico e paciente e necessário que os dois estejam sintonizados na mesma freqüência emocional. Neste contexto podemos destacar três qualidades que o médico deve desenvolver para melhorar a comunicação entre ele e o paciente: respeito, sinceridade e empatia.

 

RESPEITO



A capacidade de ter respeito é conseguir separar os sentimentos pessoais sobre o comportamento, as atitudes ou as crenças do paciente, da tarefa fundamental do médico que é auxiliar o paciente a ficar melhor. Pequenos procedimentos devem ser utilizados para demonstrar respeito ao paciente:

  1. Apresentar-se com clareza e deixar claro por qual motivo você esta ali.

  2. Não demonstre intimidade que você não tem com o paciente. Utilize sempre o nome do paciente e nunca utilize apelidos genéricos como "tia", "mãe", "avó" etc.

  3. Garanta o conforto e a privacidade do paciente.

  4. Sente-se próximo, mas não excessivamente, e no mesmo nível do paciente. Evite a presença de barreira física entre você o paciente (mesas, macas, etc.)

  5. Avise sempre que for realizar uma mudança na condução da entrevista ou uma manobra nova ou dolorosa no exame físico.

  6. Responda ao paciente de forma a deixar registrado que você o esta ouvindo atentamente.

 

SINCERIDADE

Significa não pretender ser alguém ou algo diferente daquilo que você é. Significa ser exatamente quem você é pessoal e profissionalmente. O estudante deve sempre se apresentar como tal e nunca pretender assumir o papel do médico que ele ainda não é.

 

EMPATIA



É compreensão. Significa colocar-se no lugar do paciente e realizar um esforço para compreendê-lo de forma integral. Para que o relacionamento empático se estabeleça é necessário que o preste atenção em todos os aspectos da comunicação com o paciente: palavras, sentimentos, gestos, etc. Uma vez estabelecida a comunicação empática o paciente fornecerá, não somente dados acurados, mas permitirá a emersão de sentimentos e crenças.

 

NÍVEIS DE RESPOSTA



Para que o médico mantenha a comunicação empática com o paciente é importante que as respostas, principalmente aos sentimentos que o paciente expõe, sejam adequadas. Quatro categorias ou níveis de resposta devem ser consideradas:

  1. Ignorando – quando o médico não ouve o que o paciente disse ou age como se não tivesse ouvido. Não existe resposta aos sintomas ou sentimentos expostos pelo paciente.

  2. Minimizando – o médico responde aos sintomas ou sentimentos expostos pelo paciente diminuindo a sua importância ou intensidade.

  3. Intercambiando – o médico reconhece os sintomas e sentimentos expressos pelo paciente de forma adequada e responde no mesmo nível de intensidade. A resposta de intercâmbio é um objetivo importante no processo de obtenção da história clínica. Em termos práticos significa a repetição das palavras do próprio paciente de forma a demonstrar que o médico esta entendendo o que o paciente esta tentando dizer.

  4. Adicionando – o médico reconhece o que o paciente esta tentando expressar e também aquilo que o paciente pode estar sentindo mas não consegue expressar

 

O INÍCIO DA ENTREVISTA

O AMBIENTE

Hospital – O paciente hospitalizado não esta no seu habitat natural. Encontra-se doente, afastado dos seus entes queridos, confinado em um ambiente hostil, com pessoas desconhecidas e não preocupadas com a sua individualidade. Neste ambiente o paciente pode apresentar-se hostil e extremamente ansioso.

Consultório – O ambiente do consultório é menos hostil. O paciente não foi submetido às privações do paciente hospitalizado. Entretanto, a situação nova (a doença, o médico desconhecido etc.) promove estimulação do sistema nervoso autônomo. A pressão arterial e a freqüência de pulso podem estar aumentadas, as mãos úmidas e frias, o rosto ruborizado.

O primeiro encontro do médico com o paciente nestes ambientes é o acontecimento mais importante para o futuro da relação médico-paciente. O médico tem que se apresentar adequadamente vestido, estar tranqüilo, demonstrar atenção e solicitude. Médicos apressados, frios e indiferentes aumentam a sensação de desconforto do paciente o que vai se refletir em dificuldades no processo de comunicação, diminuindo a precisão dos dados obtidos.

Para superar os aspectos negativos relacionados à doença, o médico tem que tomar algumas providências.

Garantir o Conforto e a Privacidade – O conforto para o paciente é fundamental. Pacientes mal acomodados, em posições desconfortáveis não se integrarão totalmente na relação com o médico. O segundo ponto que deve ser atendido é a privacidade. O paciente somente revelará detalhes íntimos ou emoções profundas de sua história se ele se sentir seguro de não estar se expondo publicamente. A privacidade no ambiente hospitalar, principalmente nas enfermarias coletivas dos hospitais públicos e universitários, não é facilmente obtida. Nestas situações o mínimo que se pode fazer é utilizar biombos e cortinas que, embora não providenciem isolamento acústico, fornecem ao paciente a sensação psicológica de privacidade.

A entrevista deve ser realizada com o paciente desacompanhado ( no caso de adultos conscientes). Os acompanhantes devem aguardar e poderão participar de fazes posteriores do exame clínico.

A posição do médico em relação ao paciente também é importante. O contato visual do médico com o paciente deve ser facilitado, postando-se o médico na mesma altura do paciente e mantendo um certo ângulo ao invés de encará-lo fixamente, o que poderia trazer constrangimentos.

Apresentação – A entrevista clínica deve começar com o médico ou o estudante se apresentando de forma correta e sincera, explicando qual o seu papel naquele encontro. Os estudantes de medicina devem se apresentar como tal e deixar claro o seu objetivo (obter uma observação clínica completa ou parte dela). Este procedimento é importante para que o papel do estudante, que tem responsabilidades limitadas, fique bem claro para o paciente. A consulta clínica é um contrato implícito entre médico e paciente (o paciente pretende relatar seus problemas e espera que o médico trate deles). Neste sentido o estudante apresenta um contrato limitado e, se no decorrer da entrevista aparecerem demandas, por parte do paciente, relacionadas ao diagnóstico, tratamento, medicações etc., o estudante deve reafirmar o seu papel e garantir ao paciente que irá encaminhar estas questões ao médico responsável pelo seu caso. O estudante deve-se mostrar solícito em relação ao paciente e encaminhar pessoalmente suas demandas como forma de realçar seu papel na equipe que cuida do paciente. Procedendo desta forma o seu relacionamento com o paciente pode atingir níveis excepcionais de comunicação e integração.

Obtendo Permissão – O paciente no ambulatório ou na enfermaria deve ser abordado de forma cuidadosa. O estudante, após se apresentar, deve deixar claro seu objetivo. Embora quase sempre tenha sido designado para obter a história clínica de um determinado paciente, a sua aproximação deve ser feita de forma a revelar um interesse legítimo. Isto é feito, de forma respeitosa, empregando-se construções tais como: "Gostaria muito de conversar com o senhor a respeito do motivo pelo qual o Sr. esta internado (ou veio à consulta) e depois gostaria de examiná-lo". Após esta introdução é fundamental solicitar permissão. Caso o paciente não concorde não deve haver insistência sendo melhor voltar outra hora.

Tomando Notas As informações obtidas durante o transcorrer da entrevista necessitam serem registradas. Informe o paciente de que este procedimento vai ser realizado e por qual motivo (não perder informações importantes). Embora importante o ato de fazer anotações não deve dirigir a entrevista. É boa técnica fazer anotações sucintas sem perder o contato visual com o paciente. Estas anotações iniciais servirão de guia para que posteriormente seja redigida de forma ordenada e lógica a observação clínica.

 

A ANAMNESE



A anamnese compõe-se de seis partes:

  1. Identificação

  2. Queixa Principal ou Queixa e Duração (QD)

  3. História da Moléstia Atual (HMA)

  4. Interrogatório sobre os Diferentes Aparelhos (IDA) ou Interrogatório Sintomatológico ou Anamnese Especial

  5. Antecedentes Pessoais

  6. Antecedente Familiares

 

1. IDENTIFICAÇÃO

O processo de identificação começa com o início da entrevista. Os dados obtidos são fundamentais para efeito de registro, de avaliação epidemiológica e médico-trabalhista. Os elementos obrigatórios na identificação são:

Nome


Idade

Sexo


Cor (raça)

Estado civil

Profissão

Local de trabalho

Naturalidade

Nacionalidade

Procedência próxima e remota

Data do atendimento

 

Nome – Todo paciente é um ser humano cuja individualidade deve ser reconhecida e valorizada. Designar um ser humano pela patologia, que por infelicidade ele é portador (aquela leucemia do leito 1, etc.), é desumano e nega os princípios mais importantes da medicina. Da mesma forma, tratar o paciente por apelidos (tio, mãe, etc) demonstra falta de respeito e de sinceridade.

Idade – Cada grupo ou faixa etária apresenta maior ou menor probabilidade para a incidência de certas doenças. O conhecimento destas característica epidemiológicas é importante para o raciocínio diagnóstico.

Sexo – A incidência de doenças não é igual nos dois sexos

Cor (raça) - A definição e o enquadramento de um indivíduo em uma raça não é fácil num país com as características de elevada miscigenação racial como é o caso do Brasil. O registro da cor, grosseiramente classificada em 3 categorias (branca, parda e negra), embora não tenha valor absoluto, pode ajudar o raciocínio clínico em algumas situações.

Profissão e local de trabalho atual e passado – Apresenta importância no contexto das doenças ocupacionais. Ex. pneumoconioses (trabalhadores de minas ou pedreiras podem desenvolver fibrose pulmonar decorrente da inalação crônica de pó de pedra), exposição a agentes tóxicos ( inseticidas, solventes orgânicos etc.)

Nacionalidade – Pais ou região geográfica em que o paciente nasceu. A importância deste dado é epidemiológica.

Procedência próxima e remota - Permite conhecer riscos epidemiológicos associados ao local de residência (malária, esquistossomose, doença de Chagas, etc.).

 

2. QUEIXA PRINCIPAL E SUA DURAÇÃO



É a razão principal que levou o paciente a procurar o médico. Em geral é registrada textualmente, utilizando as expressões utilizadas pelo paciente. A duração da queixa é importante para dar idéia do tipo de doença (aguda, subaguda, crônica). O aluno deve Ter cuidado e não aceitar por queixa as interpretações do paciente ou de outras pessoas, incluindo profissionais da saúde (p. ex. o paciente refere que o seu problema é "pressão alta" ou "menopausa" ou "hemorróidas", etc.). Nesta situação o aluno deve procurar esclarecer os sintomas e o significado preciso de cada uma destas afirmações e não registrar estes "diagnósticos" que podem levar a graves erros. Não raras vezes o paciente é encaminhado por outro médico para uma avaliação especializada ou interconsulta. Nesta situação registra-se como queixa o motivo da interconsulta ( ex. avaliação clínica pré-operatória de úlcera gástrica).

A queixa principal geralmente é obtida por questões do tipo:



  1. Em que posso ajudá-lo

  2. Pode me contar o seu problema

  3. Qual problema o fez decidir-se a procurar o médico

  4. Qual o seu problema

  5. Diga-me o que você acha que esta errado com você

  6. Porque motivo o Sr. esta internado

Na maior parte das vezes estas perguntas são suficientes para identificar o ponto principal do problema do paciente. Algumas vezes isto não ocorre, podendo o motivo referido para a consulta não ser a razão real que motivou o paciente. Esta situação é freqüente em pacientes que têm doenças crônicas, pessoas com sintomas vagos e recorrentes e pessoas que dizem que estão interessadas em um "check-up". Alvan Feinstein propôs o termo "estímulo iatrotrópico" (que dirige o paciente ao médico) para designar o motivo de o paciente ter procurado ajuda médica neste momento e não ontem ou amanhã. O estímulo iatrotrópico pode ser identificado com a pergunta: porque agora ?

Entre as razões que precipitam uma consulta médica podemos citar:



  1. Os sintomas da doença podem aumentar tornando-se insuportáveis

  2. A ansiedade em relação a algum sintoma recorrente atinge patamares que levam o indivíduo ao médico

  3. O sintoma principal é apenas um motivo para iniciar a consulta e não a causa real que o paciente não revelou por algum motivo.

Algumas vezes o esclarecimento do estímulo iatrotrópico não é fácil, aparecendo tardiamente no curso da entrevista. A forma de evitar é sendo empático e aberto ao paciente.

 

3. HISTÓRIA DA MOLÉSTIA ATUAL (HMA)



A HMA é a parte principal da anamnese e a chave-mestra para se chegar a um diagnóstico. É a história cronológica do sintoma principal e sintomas associados desde o momento de seu aparecimento. A melhor estratégia para se obter uma HMA fidedigna é deixar, a principio, o paciente relatar livre e espontaneamente suas queixas (anamnese espontânea). Nesta fase o médico deve interferir o menos possível, limitando-se à utilização de facilitadores do tipo: Sim ? Humm ? O que mais ? É ? Além de sinais não verbais como balançar a cabeça em sinal de aprovação. Nesta fase é fundamental que o paciente tenha tempo para contar a sua história. Nesta primeira parte da HMA o foco da entrevista é dirigido completamente pelo paciente sendo ele quem comanda. Após o paciente ter tido tempo suficiente para relatar sua história a entrevista deve sofrer uma mudança de rumo transferindo o controle do foco para o médico que agora irá perguntar ativamente para esclarecer detalhadamente os sintomas referidos pelo paciente. É boa técnica para esta transição fazer-se um resumo do que o paciente contou e então avisar que a partir de agora você deseja saber alguns detalhes e para tanto irá fazer perguntas específicas ou mais fechadas. Nesta segunda fase da entrevista o médico deve caracterizar o sintoma principal e os sintomas secundários ou associados em relação à localização, irradiação, freqüência, intensidade, qualidade, fatores que melhoram ou pioram, evolução, sintomas associados e características atuais. Nesta fase o médico deve evitar a utilização de perguntas indutórias ou do tipo “sim”ou “não”.
para a obtenção adequada da HMA:

  1. Respeite os dois principais focos em que se divide a entrevista clínica:

O foco do paciente

O foco do médico



  1. Mantenha o fluxo de informações utilizando os facilitadores da comunicação.

  2. Determine o sintoma-guia (sintoma principal).

  3. Registre a época de seu início na linha do tempo (técnica ensinada em aula).

  4. Utilize o sintoma-guia como fio condutor da história e estabeleça as relações das outras queixas com ele.

  5. Garanta que a  história obtida tenha começo, meio e fim.

O HMA nõa é o registro puro e direto das informações fornecidas pelo paciente. Estas informações precisam ser elaboradas ou digeridas pelo médico que as purifica dos elementos inúteis.

SINAIS E SINTOMAS

Os pacientes expressam suas doenças em termos de sinais e sintomas. Sintomas são as sensações subjetivas anormais sentidas pelo paciente mas não visualizada pelo médico (dor, náusea, tontura). Sinais são as manifestações objetivas reconhecidas por meio da inspeção, palpação, percussão, ausculta e outros meios subsidiários(edema, palidez, hematúria etc.). Às vezes sintomas e sinais se confundem (dispnéia, febre, vômito, tosse).

Síndrome - é o conjunto de sinais e sintomas que ocorrem associados, podendo ser ocasionada por causas diferentes. O reconhecimento de uma síndrome delimita o número de possíveis doenças causadores, facilitando o raciocínio clínico.

CARACTERIZAÇÃO DOS SINTOMAS

As palavras usadas pelos pacientes para descrever seus sintomas não são inequívocas. A mesma palavra pode descrever sensações diferentes. A palavra tontura, p.ex., pode ser o descritor de pelo menos 4 tipos diferentes de sensações:



  1. desequilíbrio – a sensação de que o equilíbrio, principalmente na posição ortostática e durante a marcha esta prejudicada, causando insegurança ao paciente;

  2. vertigem – a sensação de rotação na cabeça ou no ambiente que gira ao redor do paciente;

  3. pré-síncope – sensação iminente de perda de consciência;

  4. cabeça no ar – sensação de distanciamento do ambiente, diferente da vertigem e da pré-síncope.

Nesta situação é fundamental caracterizar exatamente qual o tipo de tontura que o paciente esta sentindo. Da mesma forma outros sintomas precisam ser caracterizados detalhadamente.

Todos os sintomas referidos na anamnese devem ser caracterizados pormenorizadamente com relação aos seguintes pontos:



  1. Início – caracterizar detalhadamente a época em que o sintoma surgiu, a forma como surgiu (insidiosa ou aguda), os fatores ou situações que desencadearam o seu aparecimento, a sua duração e o seu desaparecimento.

  2. Características semiológicas dos sintomas - localização, irradiação, qualidade, intensidade, relacionamento com a função do orgão ou sistema relacionado com o sintoma.

  3. Evolução - comportamento do sintoma em relação ao tempo, modificações ocorridas e influência dos tratamentos realizados.

  4. Relação com outros sintomas

  5. Características do sintoma no momento presente.

 

INTERROGATÓRIO SOBRE OS DIFERENTES APARELHOS

O IDA tem a função de revelar quaisquer outros sintomas adicionais relacionados ou não ao problema que levou o paciente a procurar o médico. É parte importante da anamnese podendo revelar problemas ou sintomas significativos que não apareceriam se não fossem diretamente perguntados. O IDA pode ser realizado em qualquer momento da anamnese e alguns médicos a realizam concomitantemente ao exame físico. No início do aprendizado da anamnese é importante que os estudantes perguntem todos os ítens descritos no IDA.

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