Aplicabilidade dos Referenciais da Qualidade na Prestação de Cuidados Clínicos – Estudo transversal aplicado à área de Enfermagem Elsa Isaura Rodrigues da Silva Guimarães



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Aplicabilidade de Referenciais da Qualidade – Estudo transversal na prática Clínica de Enfermagem


Aplicabilidade dos Referenciais da Qualidade na Prestação de Cuidados Clínicos – Estudo transversal aplicado à área de Enfermagem

Elsa Isaura Rodrigues da Silva Guimarães

Dissertação de candidatura ao grau de Mestre em Saúde Pública apresentada à Faculdade de

Medicina e Instituto de Ciências Biomédicas Abel Salazar, Universidade do Porto

Orientador

Professor Doutor João Tiago Guimarães

Faculdade de Medicina da Universidade do Porto


Agradecimentos

Gostaria de aproveitar a oportunidade para agradecer as pessoas que tornaram possível a realização deste estudo:


Ao Prof. Dr. Tiago Guimarães, pela sua dedicação e apoio no momento em que mais precisei

À Dr.ª Anabela Boavista, pela abertura de espírito e momentos de discussão sobre este assunto

À Prof. Dr.ª Ana Cristina Santos, pelo constante estímulo e incentivo

Ao Prof. Dr. Henrique Barros, pela possibilidade de crescimento profissional que me prestou a longo destes anos permitindo a minha frequência neste mestrado

À equipa auditora, equipa auditada, Enf.ª Supervisora Helena Mota, pois sem vocês nada disto seria possível

Aos meus amigos de profissão, Joel e Catarina, obrigada pela vossa força e energia positiva

Aos meus pais… e aos meus “3 homens”; meu marido Hélder e meus filhos Dinis e David… pela compreensão das minhas ausências…

Resumo
Atendendo a importância e mais-valias da implementação de um sistema de Gestão da Qualidade, importa definir no sector da Saúde qual será o melhor caminho a percorrer. Em Portugal, diversas organizações deram os seus primeiros passos na área da Qualidade à luz da norma HQS. Actualmente, existe uma diversidade de referenciais passíveis de serem implementados pela Organização (HQS, NP EN ISO 9001:2008, Joint Comission, etc.). Este trabalho pretende avaliar a aplicabilidade do referencial HQS e NP EN ISO 9001:2008 na prática clínica, mais especificamente na área da Enfermagem. Tendo em conta que a área de ambulatório já aplicou em momentos temporais distintos estes dois referenciais, este foi o local de recolha de dados escolhido. Para a obtenção dos dados, efectuou-se uma avaliação diagnóstica em 5 sectores da área de ambulatório, de acordo com um programa de auditorias preparado para o efeito. Além disso, a equipa auditora preparou uma lista de verificação para servir de auxílio no decurso da auditoria, permitindo por sua vez, a possibilidade de entrevistar os enfermeiros e anotar os relatos e as observações efectuadas. A aplicabilidade dos referenciais verificou-se: na gestão da área de ambulatório à actividade de Enfermagem; no potencial humano de Enfermagem; na qualidade dos cuidados; no controlo documental e registos; na monitorização do SGQ; na melhoria da Qualidade – Não-conformidades & Acções de Melhoria evidenciando vantagens e desvantagens em cada referencial. Foi possível detectar oportunidades de melhoria transmitidas à equipa de enfermagem e respectiva hierarquia. Conclui-se que as normas HQS e NP EN ISO 9001:2008 são aplicáveis à área de Enfermagem, propõe-se que seja objecto de reflexão por parte da administração a escolha que melhor responde aos requisitos definidos pela Organização. Sugere-se que num próximo estudo se averigúe o impacto de cada referencial na concepção do SGQ assim como os testemunhos dos profissionais envolvidos.

Abstract

Attending the importance and gains by implementing a quality management system, is necessary to define in the health sector which will be the best way to follow. In Portugal, several organizations took their first steps in the Quality Standard in the light of HQS. Currently, there are several references that can be implemented by the Organization (HQS, NP EN ISO 9001:2008, Joint Commission, etc.).. This study evaluates the applicability of the standard HQS and NP EN ISO 9001:2008 in clinical practice, specifically in nursing ´s area. The place chose for data collection was the ambulatory´s area because this one had already applied in different moments to these two references. In order to collect the data, it was done a diagnostic evaluation in five areas of ambulatory´s area, according to an audit program prepared for this purpose. Furthermore, the audit equip prepared a checklist to use during the audit, giving the possibility of interviewing nurses and note the reports and observations made. The applicability of the use of the referential was found: in the management of ambulatory´s area until Nursing´s activity, nursing´s human potential, quality of Health Care; in document control and records; in monitoring the quality management system, quality improvement; Non- conformities & Improvement Actions showing advantages and disadvantages to each referential. It was possible to detect opportunities for improvement transmitted to the nursing staff and their leader. In conclusion, standards HQS and NP EN ISO 9001:2008 are applicable to the nursing´s area; proposing that the administration's choice is made according to the needs of the requirements set by the Organization. It is suggested that a next study try to find out the impact of each reference in the design of the QMS as well as the feedback of the professionals involved.



Abreviaturas


TQM

Gestão da Qualidade Total

SPQ

Sistema Português da Qualidade

IQS

Instituto Português da Qualidade

DQS

Departamento da Qualidade em Saúde

RP

Relatórios de Primavera (RP)

OPSS

Observatório Português dos Sistemas de Saúde

CEN

Comité Europeu de Normalização

HQS

Health Quality Fund

SGQ

Sistema de Gestão da Qualidade

ISO

International Organization for Standardization

IAF

International Accreditation Fórum

ILAC

International Laboratory Accreditation Cooperation

KFHQS

King´s Fund Health quality Service

SNS

Sistema Nacional de Saúde

ISQua

International Society for Quality in Health Care

EFQM

European Foundation for Quality Management

Enf.ª

Enfermeira

CA

Conselho de Administração

NC

Não-conformidades

AC

Acções Correctivas

AP

Acções Preventivas

DVD

Digital Video Disc

UAG

Unidades Autónomas de Gestão

PDCA

Plan; Do; Check; Act

ACSS

Administração Central do Sistema de Saúde

FMEA

failure modes and effects analysis

QFD

Quality Function Deployment

MCPCC

Melhoria Contínua da Prestação de Cuidados Clínicos

CS

Centro de Saúde


Índice Geral
Agradecimentos................................................................................................................ii

Resumo........................................................................................................................... iii

Abstract...........................................................................................................................iv

Abreviaturas.....................................................................................................................v

Índice Geral.....................................................................................................................vi

Índice de Figuras............................................................................................................viii

Índice de Tabelas e quadros….........................................................................................ix

1 - Introdução 10

1.1 – Problemática Inicial 10

1.2 – Os Pioneiros da Qualidade 12

1.3 –Qualidade em Saúde 15

1.4 – História da Qualidade em Portugal 21

1.5 – Auditorias em Qualidade Organizacional 25

1.6 – Realidade de um Hospital Central 28

1.7 – Área de ambulatório: Que Referencial? 29

1.8 – Contextualização sumária do referencial ISO 31

1.9 – Contextualização sumária do referencial HQS 33

1.10 – Definição dos Objectivos 35

2 – Metodologia 36

2.1 - Caracterização do estudo 36

2.2 - Selecção da Ferramenta: Auditoria 36

2.3 – Métodos utilizados na Auditoria 37

2.4 – Recolha de Dados 43

3 – Apresentação dos Dados 45

3.1 – Caracterização da amostra 45

3.2 – Apresentação das constatações por sectores 50

3.3 – Área de coordenação da equipa de enfermagem 51

3.4 – Área da Qualidade dos Cuidados de Enfermagem 58
4 – Discussão dos Resultados 66

4.1 – Da gestão da área de ambulatório à actividade de Enfermagem 66

4.2 – O Potencial Humano de Enfermagem 72

4.3 – Qualidade dos cuidados 79

4.4 – Controlo Documental e Registos 92

4.5 – Monitorização do SGQ 97

4.6 – Melhoria da Qualidade – Não-conformidades & Acções de Melhoria 103

4.7 – Epílogo 108



5 – Conclusão 117
6 – Referências Bibliográficas 119

Anexos 122

Anexo I – Lista de Verificação

Anexo II – Programa de Auditoria

Anexo III – Plano da Auditoria

Anexo IV – Relatório da Auditoria



Índice de Figuras

Figura 1 – Modelo de Gestão da Qualidade ISO 9001:2008

Figura 2 – Definição dos processos da área de ambulatório

Figura 3 – Definição dos processos da área de ambulatório por especialidade

Figura 4 – Definição dos processos da área de ambulatório por sectores

Índice de Tabelas

Tabela 1 – distribuição da amostra por género

Tabela 2 – distribuição da amostra por classe de idade em anos e respectivo sector

Tabela 3 – distribuição da amostra por estado civil

Tabela 4 – distribuição da amostra pelas suas qualificações académicas e profissionais

Tabela 5 – distribuição da amostra pela carga semanal de trabalho em horas

Tabela 6 – distribuição da amostra pela escolha da consulta como local de exercício profissional

Tabela 7 – distribuição da amostra pelas razões da sua escolha

Tabela 8 – distribuição da amostra pela opção de transferência por sector

Tabela 9 – distribuição da amostra pela opção de transferência por sector




Índice de Quadros

Quadro 1 – Os catorze princípios da gestão segundo Deming

Quadro 2 – Os 10 princípios da gestão da qualidade segundo Juran

Quadro 3 – Os 14 passos para a melhoria da qualidade segundo Crosby

Quadro 4 – Evidências registadas no âmbito da coordenação da equipa de enfermagem

Quadro 5 – Evidências registadas no âmbito da Qualidade dos cuidados de Enfermagem

Quadro 6 – Exemplificação de uma definição de processos na área de ambulatório
1 – Introdução
1.1 – Problemática Inicial

Há cerca de duas décadas, entrou-se na era da gestão da qualidade e, com ela, surgiram nomes importantes como W. Edwards Deming, Joseph Juran, Philip Crosby e Kaoru Ishikawa, entre outros (Albino Lopes: 2001).


A qualidade, tal como se apresenta actualmente, é resultado de uma evolução que tem como ponto de partida a massificação da produção industrial. Pode-se resumir esta evolução da qualidade em cinco principais etapas (Dale e Cooper:1995; Godinho e Neto: 2001).
A primeira, a fase da inspecção da qualidade, na qual os produtos finais eram examinados com base na inspecção visual, separando-se os produtos com defeitos que deveriam ser inutilizados ou voltar ao processo produtivo para correcção. Esta actividade regular de inspecção da qualidade surgiu com a massificação da produção e foi, pela primeira vez, formalizada no período da I Guerra Mundial, a qual evidenciou os custos da não qualidade, principalmente ao nível dos equipamentos militares. Quando se priorizou o controlo da qualidade nas indústrias de produção em série, essa actividade viu-se reduzida à inspecção do produto final e tentativa de separação de produtos defeituosos (Wilkinson; Redman; Snape; Marchington: 1998).
Na segunda fase, a do controlo da qualidade, passou-se a dar maior atenção à definição das especificações dos produtos, desenvolvendo-se métodos e instrumentos para medir os desvios. Esta etapa corresponde ao período em que apareceram as técnicas estatísticas aplicadas ao controlo da qualidade, no início da década de 30.
A terceira fase, a da garantia da qualidade, iniciada em meados da década de 50, teve origem nas grandes indústrias que começaram a exigir a garantia aos seus fornecedores (indústrias nuclear e petroquímica). Nesta fase, a prevenção das falhas foi enfatizada em detrimento da detecção e começaram a ser levadas a cabo acções planeadas e sistemáticas para assegurar que o produto iria cumprir os requisitos exigidos pelo cliente. À medida que a competitividade se acentuava, a cultura da qualidade disseminou-se para outros sectores industriais e para a área dos serviços, tornando-se num factor chave e de vantagem para a competitividade em detrimento da quantidade (Pires: 2004).

A quarta fase, a da gestão da qualidade em toda a organização, surgida no início dos anos 70, foi o momento em que à preocupação constante com a satisfação das necessidades dos clientes, com a redução de custos e com o controlo da qualidade em todos os níveis de gestão, surge a fase da gestão da qualidade em toda a organização, conhecida também por qualidade Organizacional. Nesse âmbito, o planeamento e a actividade de prevenção foram estendidos a todos os processos e níveis de gestão, promovendo-se um sistema de cooperação interno, conducente ao fornecimento de produtos e serviços em função das necessidades dos clientes. A qualidade passou a ser encarada como uma oportunidade concorrencial.


Por último, a quinta fase chamada de Gestão da Qualidade Total (TQM) iniciada nos anos 80, caracterizou-se por uma nova atitude de gestão decorrente do surgimento de novas ideias e práticas na área da qualidade. Com este conceito, a qualidade deixou de ser apenas um problema da produção e passou a englobar a gestão. A orientação para o cliente, baseada na simples preocupação com satisfação de necessidades, é acrescida de pesquisa sobre as expectativas, a decisão é descentralizada passando a ocupar todos os níveis hierárquicos e o trabalho em equipa e a melhoria contínua tornam-se princípios fundamentais (Oliveira Rocha: 2001).
A mais valia da Qualidade é de tal forma inequívoca que, historicamente, quando Deming e Juran, depois do trabalho activo na área da qualidade empresarial desenvolvido sob a égide do governo americano durante a II Guerra Mundial, aceitaram trabalhar no Japão e implementar na indústria japonesa os seus princípios e técnicas estatísticas de controlo da qualidade. Em duas décadas, o Japão tornou-se um dos gigantes na economia internacional e, perante o milagre japonês, exposto ao mundo em finais da década de 70, os americanos voltaram novamente as suas atenções para as questões da qualidade (Stringham: 2004).

Assim, a TQM aparece como a mais recente fase do desenvolvimento do conceito de qualidade, a qual se distingue das etapas anteriores por sobrepor estruturas organizacionais descentralizadas e flexíveis, às tradicionais hierarquias rígidas, onde o nível decisório se situava apenas na gestão de topo (Rocha: 2006).


1.2 – Os Pioneiros da Qualidade
Conforme já foi referido, Deming, Juran e Crosby são considerados pioneiros da gestão da qualidade e promoveram mundialmente a sua divulgação e benefícios da sua práticas.
Segundo Deming, qualidade é um termo relativo que varia em função das necessidades e expectativas dos clientes pois são eles quem a define. Em 1989, este autor dá o seu principal contributo para o desenvolvimento da área, ao definir os princípios da boa gestão (Tabela 1).
Quadro 1 – Os catorze princípios da gestão segundo Deming

1

Criar recursos permanentes para a melhoria de produtos e serviços.

2

Adoptar novas formas de gestão.

3

Dar prioridade à prevenção e não à inspecção, controlando a qualidade por amostragem.

4

Acabar com a escolha dos fornecedores com base apenas num único critério, o do preço. É importante desenvolver relações duradouras com os fornecedores.

5

Apostar na melhoria constante e permanente do sistema de produção.

6

Instituir novos modelos de formação.

7

Instituir as novas formas de liderança.

8

Eliminar o medo do estilo autoritário, encorajando a comunicação.

9

Eliminar barreiras entre departamentos, fomentando o trabalho em equipa e instituindo-se os Círculos de Qualidade.

10

Eliminar slogans e metas numéricas

11

Abandonar a gestão por objectivos com base em indicadores quantitativos.

12

Não classificar, nem ordenar o desempenho dos trabalhadores.

13

Instituir um programa de educação.

14

Estruturar a gestão de modo a cumprir os 13 pontos anteriores e obter o empenho de todos na mudança

Fonte: Godinho e Neto (2001).
Outro contributo importante deste autor é o conceito de management breakthrough. O conceito assenta na ideia de que a atitude tradicional de inspecção deve ser substituída por gestão pela prevenção, na medida em que a primeira pressupõe que o desempenho não pode ser melhorado, enquanto a segunda assume que o objectivo da gestão é o de tentar, continuamente, alcançar o melhor desempenho possível para a organização (Pires:2004).
A abordagem de Juran à gestão da qualidade resume-se em dez aspectos essenciais (Tabela 2).
Quadro 2 – Os 10 princípios da gestão da qualidade segundo Juran

1

Consciencializar todos para a necessidade e oportunidade de melhoria

2

Estabelecer metas específicas para a melhoria contínua da qualidade

3

Organizar de modo a que seja possível alcançar os objectivos e metas

4

Assegurar a formação do pessoal

5

Implementar projectos e equipas para resolver problemas e eliminar obstáculos

6

Acompanhar a evolução e melhoria da qualidade

7

Dar reconhecimento

8

Comunicar e divulgar os resultados

9

Medir processos e melhorias com base em indicadores

10

Incorporar a melhoria contínua e fixação de metas de qualidade nos sistemas de gestão das empresas.

Fonte: Sá (2002).
À semelhança de Juran, também Crosby acredita que 80% dos problemas são causados pela má gestão e não pelos trabalhadores. Portanto, uma aposta na qualidade exige o envolvimento de todos, desde a gestão de topo, ao trabalhador do nível mais baixo da hierarquia (Pires: 2004). Outra ideia importante é a necessidade de prevenção. Crosby argumenta que os custos da prevenção serão sempre mais baixos do que os da correcção, afirmando que “a Qualidade é gratuita (...) o que custa dinheiro são as coisas sem qualidade – todas as acções que envolvem não fazer bem à primeira vez”. O autor criou o conceito de “zero defeitos” que significa, não que os produtos sejam perfeitos, mas sim, que todos estão empenhados na qualidade. Ele define qualidade como conformidade aos requisitos previamente definidos, explicando que “Qualidade é fazer com que todos façam o que acordaram previamente fazer” (Crosby: 1979).

Crosby construiu uma grelha que permite avaliar o grau de integração da gestão da qualidade numa organização. Esta grelha contempla cinco estádios de maturidade (Pires:2004). No primeiro – o da “Incerteza” – a organização desconhece a qualidade como uma ferramenta importante de gestão. No segundo – o “Despertar” – embora ainda não tenham sido disponibilizados recursos, a gestão começa a reconhecer a importância da qualidade. No terceiro – o de “Clarificar” – a gestão decide introduzir um programa formal de gestão da qualidade. O quarto – o do “Saber” – é quando se torna possível fazer mudanças permanentes na organização. No quinto – o da “Certeza” – a gestão da qualidade torna-se vital para a organização. As etapas para o estabelecimento de um programa de melhoria da qualidade são definidas por Crosby, ao longo de catorze passos (Tabela 3).


Quadro 3 – Os 14 passos para a melhoria da qualidade segundo Crosby

1

Compromisso da gestão de topo em relação à qualidade

2

Equipas de melhoria da qualidade

3

Medida da qualidade

4

Avaliação do custo da não qualidade

5

Tomada de consciência das necessidades da qualidade

6

Acções correctivas

7

Planear um programa “Zero Defeitos”

8

Formação dos responsáveis e inspectores

9

Instituir a máxima “Zero Defeitos”

10

Definição de objectivos

11

Eliminar as causas dos erros

12

Reconhecimento

13

Círculos de Qualidade

14

Recomeçar e progredir sempre

Fonte: Godinho e Neto (2001).
A transição das mais-valias do desenvolvimento de uma cultura da Qualidade do sector privado para o sector público foi uma passagem incontornável que se prende essencialmente ao conceito da qualidade que é hoje universalmente reconhecida como a satisfação das necessidades explícitas e implícitas do cliente, a custos adequados. Esta temática deixou rapidamente de ser perspectivada como algo de teórico e tornou-se num imperativo eminentemente requisitado e aplicável para todas as organizações públicas justificando-se pela necessidade de contenção orçamental, pelo maior nível de exigências do cidadão, pela referência que o Estado assume face à Sociedade e pela diversidade de bens e serviços que presta à comunidade.
A década de noventa veio impor os princípios de qualidade aos Serviços Públicos, o que se tornou num verdadeiro desafio pelo volume de funcionários que ainda hoje não se revêem nesses requisitos que são essenciais para a sobrevivência das suas organizações. Daí, explica-se a recorrência do termo desafio, mais que uma moda ou uma tendência passageira, a qualidade em Serviços Públicos deve ser encarado como uma filosofia de gestão porque permite alcançar uma eficiência e eficácia na prestação dos seus serviços, com acentuada desburocratização dos processos e procedimentos, visando de forma vigorosa a satisfação dos clientes e a motivação dos funcionários, tendo por missão a transformação da Administração Burocrática numa Administração Prestadora de Serviços focalizada no seu cliente.
O Sistema de Qualidade das Administrações Públicas visa, essencialmente, sete objectivos, a saber: a identificação e difusão da visão e missão de cada serviço; a implementação de regras claras de planeamento e organização, apostando na liderança e delegação de competências; a optimização dos meios humanos, financeiros e tecnológicos; a dinamização dos instrumentos e técnicas de liderança e motivação; a receptividade e celeridade na resolução dos problemas dos cidadãos; a melhoria contínua dos processos, com a sua simplificação e desburocratização; a avaliação dos resultados e do grau de satisfação dos clientes (José O. Silva, 2001)
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