As relações entre saúde, direito e economia: os cenários



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As relações entre saúde, direito e economia: os cenários
Marta Valerio * e Gianni Tognoni *

[Tradução de Benedetta Maxia]


Janus 2009

O artigo «Saúde-cuidados de saúde como indicador privilegiado» é o quadro de referência ideal no qual podemos inserir os cenários que serão referidos a seguir. São exemplos de como a contiguidade, ou melhor, as contaminações entre saúde e economia levaram a consequências extremas nos cuidados de saúde e, através delas, à violação de direitos fundamentais.

O percurso começa com a mudança de paradigma relativo à relação entre público/privado, que marcou o início dos anos 80 e ganhou força no âmbito sanitário, no decorrer dos anos 90, e do qual são bem reconhecíveis, ainda hoje, as consequências e os desenvolvimentos.

Até então era válido e confirmado por Alma-Ata (1978) o conceito segundo o qual algumas componentes da vida da sociedade (saúde, instrução, segurança social) teriam que ser retiradas dos mecanismos do mercado ficando o Estado por elas responsável. O neoliberalismo inverte esta ordem de ideias e a política thatcheriana e de Reagan tenta um progressivo desmantelamento do Welfare State.

Os intérpretes fiéis, a nível global, desta agitação cultural têm sido as agências internacionais, como o Banco Mundial (BM), o Fundo Monetário Internacional e a World Trade Organization (WTO), utilizando muitos países do hemisfério sul como verdadeiros laboratórios de experimentação, de modo a verificar a sua praticabilidade e implicações.

No quadro «Etapas significativas» estão elencados alguns dos documentos que têm marcado as etapas fundamentais da ingerência da economia e do pensamento liberal nos sistemas sanitários ocidentais e nos países de baixo rendimento (Low Income Countries).

Um simples olhar para os autores dos relatórios-chave, que marcaram os últimos anos do século anterior, torna evidente a profundidade das transformações também a nível institucional: o BM e a WTO são protagonistas e inspiradores, ao ponto da reaparição da OMS em cena corresponder a uma verdadeira assunção de uma nova identidade macro-económica.

A resposta a Alma-Ata: Financing Health Services in Developing Countries. An Agenda for Reforms

É o primeiro documento do Banco Mundial a ser dedicado inteiramente aos cuidados de saúde. As dívidas exorbitantes dos Low Income Countries, consequência das crises petrolíferas dos anos 70, leva o BM a interferir nas economias dos Estados para propor políticas de saneamento – os «programas de ajustamento estrutural».

O método proposto tende a reduzir o número dos serviços que produzem «poucos» benefícios de cuidados de saúde, de modo a libertar recursos a favor dos «pobres». O mecanismo é explicado em termos estritamente económicos. Os bens e os serviços dos sistemas sanitários subdividem-se em:

• privados, se os benefícios (do fármaco, da prestação, …) são exclusivamente a favor do consumidor, que se mostra disponível para pagar pelo produto;

• públicos, se os benefícios são recebidos equitativamente por toda a sociedade: quando cada indivíduo não está disposto a pagar e delega no Estado (ex. campanhas de prevenção).

A provisão dos bens públicos está a cargo dos governos, enquanto para os bens privados é o consumidor que participa na compra através de uma parte proporcional do seu rendimento: a saúde individual passa de «direito universal» a interesse privado.

As reformas articulam-se em quatro fases que traduzem de modo eficiente o modelo liberal no qual se inspiram:

• introduzir formas de participação na despesa por parte dos utentes, sobretudo para fármacos e prestações de tratamento. Especifica-se: «A abordagem mais comum nos países em desenvolvimento tem sido a de considerar a assistência sanitária como um direito de cidadania e de tentar fornecê--la a todos de forma gratuita. Geralmente, esta abordagem não funciona.»;

• promover formas de seguro privado. Considerada a ausência de uma cultura de seguros, propõe-se a introdução de coberturas obrigatórias para os trabalhadores independentes. Para evitar o crescimento (documentado) dos custos de assistência, sugere-se não dar a entender o sistema como gratuito: as «pequenas» despesas não serão reembolsadas; o seguro irá cobrir apenas os custos que podem ser definidos como «catastróficos» para o indivíduo (conforme o rendimento familiar);

• privatizar os sistemas sanitários. A assistência sanitária está entregue às associações não governamentais, às cooperativas geridas pelas comunidades, que têm de ser financiadas e promovidas. O Estado deve reservar para si um papel de terceiro, com funções de garantia e de controlo;

• descentralizar o governo dos cuidados de saúde, de modo a garantir a eficiência; é a última peça da estratégia para reduzir ao mínimo a intervenção do Estado na assistência sanitária e dar lugar aos seguros privados.

O Global Burden of Diseases

A nova abordagem à saúde-mercado encontra a sua investidura definitiva no Global Burden of Diseases Study1. Os indicadores clássicos, até então utilizados para representar a morbi-mortalidade das populações, que «contam» as pessoas e que, de forma dramática, documentam as diferenças entre Norte e Sul do planeta, são substituídos por um novo indicador global, o DALY (Disability Adjusted Life Year). Este indicador reúne, a nível de populações, a carga em anos da mortalidade precoce (aquela abaixo de uma média convencional que pode ser alcançada por todos, desde que sejam controladas as variáveis de risco) e das consequências não fatais de patologias e incidentes. O «burden», terminologia económica que evoca o débito, expressa a «carga» que uma patologia representa para a sociedade.

A representação da realidade e do mundo está transformada, o projecto de «saúde para todos» é substituído pela constatação de que existe uma carga para gerir, equiparável a uma categoria da economia: «evoca o realismo contabilístico, que encara os devedores como sujeitos com deveres de solvência, mais do que como pessoas pressionadas por ónus, com direitos a exigir ou a procurar em conjunto»2.

Os Programas Verticais

No modelo lançado pelo Financing Health Care e continuado com o GBD não há lugar para os Primary Health Care (PHC) e para a abordagem transversal e planeada em função das populações proposta no auge do período dos direitos na Declaração de Alma-Ata. De facto, abre-se caminho para as intervenções sectoriais dos chamados programas verticais. Afirmam-se, orientados pelo mercado, os Selective PHC, que levam novamente o conceito de saúde à intervenção médica e tecnológica e, por isso, selectiva de modo a prevenir ou a tratar aquelas doenças específicas responsáveis pelo maior nível de mortalidade e morbosidade, nas regiões menos desenvolvidas e para as quais existem intervenções de provada eficácia. As indicações do BM traduzem-se na reorganização dos sistema sanitários em programas verticais (imunização, planeamento familiar, controlo de cada doença, ...) com a realização de campanhas específicas, relativamente económicas e de grande visibilidade, mais adequadas às exigências políticas ou administrativas dos países doadores e dos organismos internacionais e mais próximas das estratégias de mercado e de social marketing.

Face à rapidez da acção e dos resultados positivos que frequentemente são alcançados sobre problemas e populações pré-definidas e medidos a curto prazo, tem de se sofrer as repercussões a longo prazo. As consequências têm sido pagas até agora pelos Low Income Countries, em termos de desarticulação da acção de cuidados de saúde, com multiplicação dos custos, desperdício de recursos e desconexão da acção de desenvolvimento realizado em outros sectores (educação, produção ...).

O mercado, e por isso o privado, entra nos cuidados de saúde com o mesmo mecanismo e também através de doações das várias fundações ocidentais que têm dominado o cenário da cooperação internacional das últimas décadas. Entre os financiadores da Organização GAVI Alliance recorda-se, por exemplo, a Fundação Bill e Melinda Gates, com orçamentos cinco vezes superiores ao global da OMS.



A evidência das desigualdades sócio-económicas

Como sinal de esperança (ou indicador da inadiável necessidade de dar um «rosto humano« a políticas das quais é necessário aceitar a «factualidade»), a Comissão sobre as Determinantes Sociais de Saúde introduz novamente (se não nos orçamentos, pelo menos na linguagem) a articulação da saúde (não das doenças) com a vida real das sociedades, no mesmo ano, 2005, em que se constata o fracasso do primeiro quinquénio dos programas globais3.

As tarefas da Comissão servem de suporte a políticas inovadoras que promovam a construção de um movimento para a equidade que una governos, organizações internacionais, institutos de investigação e sociedade civil.

De um ponto de vista supranacional, as determinantes sócio-económicas têm de ser lidas tendo em conta proporções que certamente se amplificam, ao ponto de serem legíveis de forma exaustiva só considerando as categorias gerais. O papel da economia é tão forte que quase anula o papel das restantes determinantes. A pobreza é, sem dúvida, um factor sócio-económico, mas nos Low Income Countries é o indicador de desigualdade por excelência.

As considerações relativas ao factor económico não mudam sequer quando se entra no mérito da avaliação das diferenças no interior dos Estados. Neste caso, é o rendimento que domina. Um exemplo para todos, quase uma experiência ditada pela história: nos anos 80, durante a duríssima crise económica da União Soviética, a esperança média de vida da população russa passa de 65 para 57 anos de idade; depois de um período de melhoramento iniciado em 1995, a partir de 1999, juntamente com a grave crise económica de 1998, regista-se uma nova e rápida descida da esperança média de vida4.

O que significa um Sistema de Cuidados de Saúde, no século XXI?

Este título traduz o que o editor da revista Lancet, Richard Horton, tem dado à sua nova leitura do National Health System inglês, 60 anos depois da sua criação5.

O artigo de Horton oferece uma oportunidade a não perder para uma reflexão mais sistemática sobre a relação entre cuidados de saúde, sociedade e mercado.

O quadro «Se a saúde é um dos direitos fundamentais» apresenta simplesmente as palavras que seguem a progressão do discurso, sendo mesmo essa, no fundo, a mensagem mais original.

Os aspectos mais técnico-científicos são, hoje em dia, muito menos importantes (na saúde pública mas não só) do que o modo como os conteúdos, os objectivos e os indicadores são apresentados – embalados – vendidos – comprados nos mercados dos bens e dos imaginários.

É a linguagem que define as prioridades. Uma realidade à qual se dá o nome de direito é totalmente diferente da mesma realidade declarada capítulo da economia.



Informação complementar
etapas significativas
1987 Financing health services in developing countries. An agenda for reforms. Washington DC: World Bank.

1993 World development Report 1993. Investing in Health. Washington DC: World Bank.

O relatório contém dois conceitos importantes:

• garantir os pacotes assistenciais e o seu custo para os cuidado de saúde;

• define-se um novo indicador, o DALY – Disability Adjusted Life Years – síntese de uma elaborada metodologia e que exprime a carga das doenças de uma comunidade através da combinação de dois indicadores diferentes: anos perdidos por morte prematura e anos perdidos por incapacidade. Resumindo, o DALY combina informações sobre a mortalidade e a morbilidade na base do número de anos de vida em boa saúde perdidos.



1995 WTO/ Acordos de comércio internacional com consequências nos cuidados de saúde.

Recordam-se

General Agreement on Trade in Services (GATS): consente a entrada de empresas privadas na gestão de serviços públicos fundamentais, como os serviços hídricos e os serviços sanitários públicos.

Agreement on Trade-Related Aspects of Intellectual Property Rights (TRIPS): Protege patentes, copyrights, marcas comerciais e o design industrial dentro das fronteiras nacionais, incluindo as patentes sobre medicamentos.

Os termos valem para todos os membros: os países que não respeitam os Acordos da WTO estão sujeitos a sanção.

1997 Global Burden of Diseases Study.

2001 Macroeconomics and health. OMS. (http://www.cid.harvard.edu/archive.cmh/)

A comissão que redige o relatório evidencia a extrema dramaticidade do estado de saúde dos países pobres e as consideráveis e crescentes desigualdades dentro destes países. A solução proposta é relativa a uma intervenção da comunidade internacional, estimada nos 30 mil milhões de dólares por ano, de modo a favorecer:

• o acesso gratuito e universal a um pacote de serviços sanitários essenciais, baseados na assistência sanitária básica;

• um nível mínimo de financiamento público.



* Marta Valerio

Economista com competência específica no âmbito dos cuidados de saúde e dos serviços. Investigadora sénior no Laboratório de Epidemologia de Cidadania no Consorzio Mario Negri Sud.


** Gianni Tognoni

Médico, com especiais interesses nos domínios da farmacologia, experimentação clínica, epidemologia e saúde pública. Actualmente dirige um Instituto de investigação de fins não lucrativos, o Consorzio Mario Negri Sud. Há mais de trinta anos desenvolve actividade no campo dos direitos humanos e é Secretário Geral do Tribunal Permanente do Povos.



Notas

1 Murray, C. J., Lopez A. D. – Global Mortality, Disability, and the Contribution of Risk Factors: The Global Burden of Disease Study. Lancet. 1997; (349):1436-1442.

2 Tognoni, G. – GBD Ovvero: Acronimi e Dizionari Di Fine-Inizio Millennio. Ricerca & Pratica. 1997; (76): 133-137).

3 Marmot M. – Social Determinants of Health Inequalities. Lancet. 2005; (365):1099-104).

4 Fonte dados: WHO/Europe HFA Data Base.

5 Lancet, 2008; 371: 2213-18; Editorial, p. 2146; Perspectives, p. 2163.

Referências bibliográficas

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Infografia





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