Aspectos clínicos e epidemiológicos descrição



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Tuberculose


CID 10: A15 A A19

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ASPECTOS CLÍNICOS E EPIDEMIOLÓGICOS



Descrição - A tuberculose é um problema de saúde prioritário no Brasil, que, juntamente com outros 21 países em desenvolvimento, alberga 80% dos casos mundiais da doença. O agravo atinge a todos os grupos etários, com maior predomínio nos indivíduos economicamente ativos (15-54 anos) e sexo masculino. Doença infecciosa, atinge principalmente o pulmão. Após a inalação dos bacilos estes atingem os alvéolos (primoinfecção), onde provocam uma reação inflamatória e exsudativa do tipo inespecífico. A infecção benigna pode atingir linfonodos e outras estruturas; em 90% dos indivíduos infectados o sistema imunológico consegue impedir o desenvolvimento da doença. Em 5% dos indivíduos observa-se a implantação dos bacilos no parênquima pulmonar ou linfonodos, iniciando-se a multiplicação, originando-se o quadro de tuberculose primária. A tuberculose pós-primária ocorre em 5% dos indivíduos infectados que já desenvolveram alguma imunidade, através da reativação endógena ou por reinfecção exógena, sendo a forma pulmonar a mais comum. Os sinais e sintomas mais freqüentes são comprometimento do estado geral, febre baixa vespertina com sudorese, inapetência e emagrecimento. A forma pulmonar, apresenta-se com dor torácica, tosse inicialmente seca e posteriormente produtiva, companhada ou não de escarros hemoptóicos. Nas crianças, é comum o comprometimento ganglionar mediastínico e cervical (forma primária) que se caracteriza por lesões bipolares: parênquima e gânglios. Nos adultos, a forma pulmonar é a mais freqüente. Pode afetar qualquer órgão ou tecido, como pleura, linfonodos, ossos, sistema urinário, cérebro, meninges, olhos, entre outras. A forma extrapulmonar é mais comum nos hospedeiros com pouca imunidade, surgindo com maior freqüência em crianças e indivíduos com infecção por HIV.

Agente Etiológico - Mycobacterium tuberculosis.

Reservatório - O homem (principal) e o gado bovino doente (em algumas regiões especí.cas).

Modo de transmissão - Através da tosse, fala e espirro.
Período de incubação - A maioria dos novos casos ocorre nos dois primeiros anos após a infecção inicial.
Período de transmissibilidade - Enquanto o doente estiver eliminando bacilos e não houver iniciado o tratamento. Com o início do esquema terapêutico recomendado, a transmissão é reduzida, gradativamente, em duas semanas.

Complicações - Distúrbio ventilatório, infecções respiratórias de repetição, formação de bronquiectasias, hemoptise, atelectasias, empiemas.

Diagnóstico - São fundamentais os seguintes métodos:

Exame clínico - Baseado nos sintomas e história epidemiológica;

Exame bacteriológico - Baciloscopia de escarro deverá ser indicada para todos os sintomáticos respiratórios (indivíduos com tosse e expectoração por três semanas ou mais), pacientes que apresentem alterações pulmonares na radiografia de tórax e contatos de tuberculose pulmonar bacilíferos quando sintomático respiratório. Recomenda-se, para o diagnóstico, a coleta de duas amostras de escarro: a primeira é coletada quando o sintomático respiratório procura o atendimento na unidade de saúde, para aproveitar a sua presença e garantir a realização do exame (não é necessário estar em jejum), e a segunda é coletada na manhã do dia seguinte, logo que o paciente despertar. Também é utilizada para acompanhar, mensalmente, a evolução bacteriológica do paciente pulmonar bacilífero. Para isso, é indispensável que seja realizada, pelo menos, ao final do 2º, 4º e 6º mês de tratamento;

Cultura - Indicada para suspeitos de tuberculose pulmonar com baciloscopia repetidamente negativa, diagnóstico de formas extrapulmonares, como meníngea, renal, pleural, óssea e ganglionar, e para o diagnóstico de todas as formas de tuberculose em paciente HIV positivo. Também está indicada para os casos de tuberculose com suspeita de falência de tratamento e casos de retratamento para veri.cação da farmacorresistência nos testes de sensibilidade;

Exame radiológico de tórax - Auxiliar no diagnóstico. Permite medir a extensão das lesões e avaliar a evolução clínica do paciente ou de patologias concomitantes;

Prova tuberculínica (PPD) - Auxiliar no diagnóstico. Indica apenas a presença da infecção e não é suficiente para o diagnóstico da doença;
Exame anatomopatológico (histológico e citológico) - Indicado nas formas extrapulmonares, através de realização de biópsia;

Exames bioquímicos - Mais utilizados nas formas extrapulmonares, em derrame pleural, derrame pericárdico e líquido cefalorraquidiano em meningoencefalite tuberculosa.

Outros - Os exames sorológicos e de biologia molecular são úteis, mas seus altos custos e complexidade os inviabilizam como exames de rotina.

Diagnóstico diferencial - Abcesso pulmonar por aspiração, pneumonias, micoses pulmonares paracoccidioidomicose, histoplasmose), sarcoidose e carcinoma brônquico, dentre outras. Em crianças, causas de adenomegalia mediastino-pulmonar devem ser investigadas.

Tratamento - O tratamento da tuberculose deve ser feito em regime ambulatorial sob supervisão, no serviço de saúde mais próximo à residência do doente. A hospitalização é indicada apenas para os casos graves ou naqueles em que a probabilidade de abandono do tratamento é alta, em virtude das condições sociais do doente.

Características epidemiológicas - Doença de distribuição universal. No Brasil, estima-se que mais de 50 milhões de pessoas estejam infectadas pelo M. tuberculosis, com aproximadamente 85 mil novos casos por ano e 5 mil óbitos anuais. Ocorre, com maior freqüência, em áreas de grande concentração populacional e precárias condições socioeconômicas e sanitárias.

VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA
Objetivos - Reduzir a transmissão do bacilo da tuberculose na população, através das ações de diagnóstico precoce e tratamento; busca de bacilíferos dentro da população de sintomáticos respiratórios e contatos

Notificação - Doença de notificação compulsória e investigação
Definição de caso

Suspeito - Indivíduo com sintomatologia clínica sugestiva: tosse com xpectoração por 3 ou mais semanas, febre, perda de peso e apetite, ou suspeito ao exame radiológico, com imagem compatível com tuberculose.

Confirmado por critério clínico-laboratorial

1) Tuberculose pulmonar bacilífera - Paciente com duas baciloscopias diretas positivas, ou uma baciloscopia direta positiva e cultura positiva, ou uma baciloscopia direta positiva e imagem radiológica sugestiva de tuberculose ou duas ou mais baciloscopias negativas e cultura positiva;

2) Tuberculose pulmonar negativa - Paciente com duas baciloscopias negativas, com imagem radiológica sugestiva e achados clínicos ou outros exames complementares que permitam ao médico efetuar um diagnóstico de tuberculose;

3) Extrapulmonar - Paciente com evidências clínicas, achados laboratoriais, inclusive histopatológicos, compatíveis com tuberculose extrapulmonar ativa, em que o médico toma a decisão de tratar com esquema específico, ou paciente com, pelo menos, uma cultura positiva para M. tuberculosis de material proveniente de localização extrapulmonar;

Confirmado por critério clínico-epidemiológico - A partir dos dados clínicos e epidemiológicos e da interpretação dos resultados dos exames solicitados;

Descartado - Caso suspeito que, apesar de sintomatologia compatível, apresenta resultados negativos aos exames laboratoriais.

MEDIDAS DE CONTROLE

Baseiam-se, principalmente, na busca de sintomáticos respiratórios, seu diagnóstico e tratamento.

Controle de contatos - Indicado, prioritariamente, para contatos que convivam com doentes bacilíferos e adultos que convivam com doentes menores de 5 anos, para identificação da possível fonte de infecção;

Pacientes internados - Medidas de isolamento respiratório;

Vacinação com BCG - A faixa etária preconizada é a de 0 a 4 anos (obrigatória para menores de 1 ano). Iniciar o mais precocemente possível em maternidades e salas de vacinação. Está indicada nas crianças HIV positivas assintomáticas e .lfihos de mães HIV positivas. Pacientes adultos sintomáticos ou assintomáticos não deverão ser vacinados se apresentarem contagem de linfócitos T (CD4) abaixo de 200 células/mm3.

A revacinação não é recomendada. É contra-indicada a vacina nos indivíduos HIV positivos sintomáticos, e nos portadores de imunodeficiências congênitas ou adquiridas. Recomenda-se adiar a vacinação com BCG em recém-nascidos com peso inferior a 2 kg, reações dermatológicas na área da aplicação, doenças graves e uso de drogas imunossupressoras.



Há contra-indicação absoluta para aplicar a vacina BCG nos portadores de imunodeficiências congênitas ou adquiridas. Os eventos adversos são raros, podendo ocorrer formação de abcesso e/ou ulceração no local da aplicação, linfadenite regional, dentre outros.


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