Assistência de Enfermagem ao Paciente Cirúrgico



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Assistência de Enfermagem ao Paciente Cirúrgico


  • A Assistência de Enfermagem ao cliente cirúrgico consiste em acompanhar o paciente em toda a sua estadia no hospital, desde a sua internação até a alta após a cirurgia, devendo a enfermagem ficar atenta a todas as alterações que poderão surgir e atuar na recuperação plena do paciente.

  • Cirurgia - afeta paciente e família - custo financeiro, desconforto, estresse emocional e fisiológico, desestruturação da vida, ansiedade, medo da morte.

  • Devido à possibilidade de ocorrência de complicações cirúrgicas, é exigido da enfermagem um sólido conhecimento sobre todos os aspectos do cuidado ao paciente cirúrgico, desde o pré-operatório ao pós-operatório, passando por uma compreensão plena sobre a atividade intra-operatória.

  • O conhecimento e a habilidade devem estar alicerçados nos preceitos éticos da profissão a fim de garantir uma assistência de enfermagem com qualidade.



Assistência perioperatória de enfermagem

Cuidados de Enfermagem no Pré-operatório
A cirurgia, seja eletiva ou de emergência, é um evento estressante e complexo. Pessoas com problemas de saúde que necessitem de uma intervenção cirúrgica, geralmente são submetidas a administração de anestesia local, regional ou geral. O desenvolvimento de agentes anestésicos tem recentemente focalizado as drogas de curta ação e rápida recuperação.

Os avanços tecnológicos têm levado a procedimentos mais complexos, como o desenvolvimento de técnicas de microcirurgia ou o uso de laseres; os mais sofisticados equipamentos e os mais sensíveis aparelhos de monitorização. A cirurgia hoje envolve transplante de múltiplos órgãos, a implantação de equipamentos mecânicos e a reiplantação de partes corporais.



A Enfermagem Perioperatória


Expressão utilizada para descrever as diversas ações de enfermagem, associadas com a experiência cirúrgica, sendo um termo abrangente que incorpora as fases desta experiência – pré-operatória, transoperatória ou intra-operatória e pós-operatória. As fases começam e terminam em tempo próprio nas seqüências dos eventos constitutivos das experiências cirúrgicas e incluem vários aspectos e atividades de enfermagem, sendo utilizado o processo de enfermagem e os padrões da prática.


Sistematização da Assistência de Enfermagem Perioperatória (SAEP)

  • SAEP - Processo que objetiva a promoção, manutenção, recuperação da saúde do cliente e da comunidade, devendo ser desenvolvido pelo enfermeiro com base nos conhecimentos técnicos e científicos inerentes à profissão.

  • Método para organizar o cuidado individualizado e administrar a assistência, favorecendo maior integração do enfermeiro com o paciente, família e a comunidade.

  • Necessita de uma ou mais teorias de enfermagem para fundamentar a prática da assistência de enfermagem.

  • Dá sustentação às ações de enfermagem no Centro Cirúrgico, no âmbito assistencial, na promoção da saúde e prevenção de complicações pós-operatórias.

  • Requer do enfermeiro interesse em conhecer o paciente como individuo, utilizando para isso seus conhecimentos e habilidades, alem de orientação e treinamento da equipe de enfermagem para a implementação de ações sistematizadas.

  • Assegura a identificação, a avaliação e a monitorização da assistência de enfermagem.

  • O processo compreende as seguintes fases – avaliação pré-operatória, identificação de problemas, planejamento da assistência de enfermagem e avaliação pós-operatória.


Objetivos da SAEP


  • Levantar e analisar as necessidades individuais do paciente a ser submetido ao procedimento anestésico cirúrgico.

  • Auxiliar o paciente e sua família a compreender seu problema de saúde, a preparar-se para o procedimento anestésico- cirúrgico proposto e suas conseqüências e a utilizar seus mecanismos de defesa, fisiológicos e psicológicos, durante esse período.

  • Diminuir ao máximo os riscos inerentes ao ambiente do Centro Cirúrgico e da Sala de Recuperação Pós-Anestésica, bem como colaborar na consecução desses procedimentos, pela previsão, provisão, e controle de recursos humanos, em qualidade e quantidade.

  • Implementar a assistência de enfermagem integral, individualizada, documentada, participativa e avaliada, tendo como centro de atenção o paciente cirúrgico.

Definições de alguns termos :

Período perioperatório compreende os períodos:

. Pré-Operatório: Inicia-se quando ocorre a decisão pela intervenção cirúrgica e termina com o recebimento do paciente na unidade de centro cirúrgico. Divide-se em:

. Pré-Operatório Mediato: Até 24hs antes da cirurgia

. Pré-Operatório Imediato: Compreende desde a véspera da cirurgia (24hs) até o momento em que o paciente é recebido no centro cirúrgico.

O conjunto das ações de enfermagem durante este tempo pode incluir o estabelecimento de uma linha de base, a partir do histórico do paciente na clínica ou no domicílio, a realização da entrevista pré-operatória e o preparo do paciente para o ato anestésico – cirúrgico. Entretanto as atividades de enfermagem podem estar limitadas à realização do histórico pré-operatório na recepção operatória ou na sala de cirurgia.


. Trans-Operatório: Compreende desde o momento em que o paciente é recebido no centro cirúrgico até o momento do seu encaminhamento para sala de recuperação anestésica.

. Período Intra-Operatório: Compreende desde o inicio até o final da anestesia.

. As atividades de enfermagem incluem todas as atividades desde o puncionamento venoso, a instalação de infusões e medicações EV, a realização de toda a monitorização fisiológica e a promoção da segurança do paciente. Podendo ser incluídas também o apoio ao paciente na indução anestésica, atuar no papel de enfermeira instrumentadora e ajudar no posicionamento do paciente na mesa cirúrgica, utilizando os princípios básicos do alinhamento corporal.
. Período Pós-Operatório:

Para Possari(2004)



Imediato: Da admissão do paciente na RPA até as primeiras 48 horas.

Tardio: A partir de 48 horas de pós-operatório e até a alta médica.
Para Barros, Bartman & Hargreaves(1996), Kawamoto(1999)

Imediato: Da admissão do paciente na RPA até as primeiras 24 horas.

Mediato: Período que vai de 24 a 48 horas.

Tardio: A partir de 48 horas até a alta médica

Nesta fase estão incluídas várias ações de enfermagem que incluem a avaliação sobre os efeitos dos agentes anestésicos, a monitorização dos sinais vitais e a prevenção das complicações. As ações de enfermagem focalizam a promoção da recuperação, o início do ensino, o cuidado de seguimento e os encaminhamentos essenciais para a recuperação e reabilitação após a alta.


IMPORTANTE: Segundo a resolução do COFEN (2000), toda instituição de saúde deverá utilizar o SAEP, que é composto por uma série de passos integrados, que guiam as ações da enfermagem em centro cirúrgico (COREN-SP,2002).

Processo de Enfermagem

Histórico de Enfermagem

O histórico do paciente cirúrgico representa a extensa variedade de fatores físicos e fisiológicos. Muitos parâmetros são considerados na totalidade do histórico do paciente, uma variedade de problemas do paciente, ou diagnósticos de enfermagem, pode ser antecipada ou identificada com base nos dados. Discussões detalhadas sobre o histórico psicossocial e o exame físico do paciente cirúrgico.

Qualquer procedimento cirúrgico é precedido por algum tipo de reação emocional do paciente, seja ela óbvia ou oculta, normal ou anormal. A ansiedade pré-operatória pode ser uma resposta antecipada a uma experiência que o paciente pode perceber como ameaçadora.

Através de uma criteriosa coleta do histórico de saúde do paciente, devem ser observadas as preocupações dos pacientes, que podem ter um fundamento direto com o curso da experiência cirúrgica. Indubitavelmente, um paciente diante de uma cirurgia é acometido de medos, inclusive medos do desconhecido, da morte e da anestesia. Preocupações pela ausência ao emprego. Nesta fase deve-se encorajar a verbalização, devendo ouvir e prestar informações adequadas que ajudem a dissipar as preocupações.

Devendo assim observar e considerar os medos e ansiedades, expressos das mais diversas formas, as crenças espirituais e os valores culturais. Sendo a habilidade de ouvir o paciente o mais valioso recurso à disposição.
Planejamento e Implementação

Metas: As principais metas do paciente cirúrgico podem incluir a redução da ansiedade pré-operatória e o aumento do conhecimento sobre o preparo pré-operatório e sobre as expectativas pós-operatórias.



Visita Pré-operatória de Enfermagem

Consiste na visita de um enfermeiro da unidade de Centro Cirúrgico ao cliente internado na unidade de internação (enfermaria ou quarto) com programação cirúrgica eletiva e em pré-operatório imediato.

Devendo orientar o cliente a cerca das fases pré-operatória imediata, intra-operatória e pós-operatória, prestando esclarecimentos e retirando todas as dúvidas quanto ao procedimento cirúrgico, o ambiente físico e pessoal (equipes multiprofissionais) da unidade de CC.



Histórico de Enfermagem

  • Anamnese;

  • Exame físico;

  • Levantamento de dados do prontuário;

Verificar: exames laboratoriais, Raios-X, Medicações, Alergias e patologias
1 Objetivos da Visita Pré-operatória

  • Identificar, reduzir ou minimizar o nível de ansiedade do doente.

  • Promover uma assistência de enfermagem individualizada.

  • Verificar as dúvidas e necessidades do paciente e família em relação ao ato anestésico-cirurgico.

  • Realizar uma continuidade de cuidados na unidade de internação e Centro Cirúrgico (CC).

  • Prestar uma assistência mais qualificada ao paciente através da elaboração de um plano de cuidados para o CC.

  • Ampliar as atividades do enfermeiro de CC, aproximando-o mais do paciente e do enfermeiro da unidade de internação.

  • Verificar o preparo físico do paciente – tricotomia, condições higiênicas, vestuário, remoção de próteses, jóias, presença de drenos, sondas e cateteres.

  • Verificar se o prontuário está em ordem, observar as anotações, jejum, prescrição de pré-anestésico, valores dos sinais vitais

  • Esclarecimentos sobre a rotina, procedimento cirúrgico, anestesia, CC, RPA, dúvidas do paciente e da família.

  • Facilitar o auto-cuidado;


2 Entrevista com o paciente


  • Pode ser realizada no leito, ou em outro local, facilitando a completa interação enfermeiro-paciente em um curto espaço de tempo.

  • O enfermeiro deve se posicionar de modo a permitir que o paciente faça perguntas, que devem ser esclarecidas à medida que surgem. Ao iniciar a entrevista o enfermeiro deve apresentar-se a paciente e propor seus objetivos.

  • Verificar o grau de conhecimento do paciente a respeito da cirurgia e da anestesia, experiências anteriores.

  • Responder às perguntas do paciente, evitando explicações não solicitadas, a menos que o paciente não possua informação nenhuma, ou em casos em que o procedimento cirúrgico acarretará grandes transformações em sua auto-imagem, autocuidado, vida social e sexual.

  • É necessário estabelecer uma relação de confiança com o paciente e a família. Para tanto é necessário que o enfermeiro –

    • Seja cordial, encoraje a verbalização;

    • Saiba ouvir atentamente o paciente e familiares

    • Seja compreensivo

    • Tenha disponibilidade

    • Mostre-se preocupado

    • Ofereça segurança

    • Tenha conhecimentos científicos

    • Respeita crenças espirituais e valores culturais

    • De informações que auxiliem na diminuição dos desconfortos emocionais



3 Plano de Cuidados

  • De acordo com as necessidades do cliente;

  • Elaborar a prescrição de cuidados de enfermagem;

  • Orientar:

  • Quanto ao procedimento cirúrgico e anestésico a ser realizado;

  • Higiene corporal (banho, cabelo, unhas, esmalte, roupas íntimas e cirúrgicas);

  • Próteses;

  • Preparos especiais (enemas, dieta, tricotomia, etc.);

  • Jejum;

  • Paramentação da equipe do CC;

  • Pós-operatório imediato na RA;

  • Transporte para o CC;

  • Transfusão sanguínea;

Obs.: As orientações buscam esclarecer dúvidas e assim reduzir a ansiedade.

  • Maior segurança do cliente;

  • Maior colaboração nos procedimentos solicitados;

Maior controle e participação nas solicitações no pós-operatório
4 Análise do prontuário

O enfermeiro consultará o prontuário do paciente, assegurando-se da presença do histórico de enfermagem, historia médica, resultados de exames complementares de diagnóstico, avaliação pré-operatória e prescrições médica e de enfermagem.


5 Interação do enfermeiro com os familiares

Tem o objetivo de minimizar a ansiedade da família, transmitindo segurança através de orientações adequadas sobre a cirurgia e recuperação do paciente.


Educação pré-operatória do paciente – possuem valor na redução do medo e da ansiedade.

  • Respiração profunda, tosse e exercícios de relaxamento, com o objetivo de promover uma ventilação pulmonar e a oxigenação sangüínea após a anestesia geral. A tosse tem como objetivo mobilizar secreções de forma que possam ser expelidas;

  • Mudança de decúbito e Movimentação ativa do corpo, tendo como principais metas melhorar a circulação, prevenir a estase venosa e contribuir para uma ótima função respiratória. Além de manter o tônus muscular e, assim a deambulação será mais fácil;

  • Controle da dor e Medicações, Informar ao paciente sobre medicações pré-anestésicas os objetivos e seus possíveis efeitos. As medicações pós-operatórias visam reduzir a dor e manter o conforto;

  • Controle Cognitivo, tais estratégias de conhecimento podem ser úteis para o alívio das tensões, para a superação da ansiedade e para a obtenção do relaxamento.

  • Imaginação – concentrar em experiências agradáveis ou em uma cena repousante;

  • Distração – concentrar em estórias agradáveis ou a recitar poemas de sua preferência;

  • Auto-sugestão otimista – Sugerir recitação de pensamentos otimistas (“Eu sei que tudo sairá bem”)

  • Outras Informações visam atender o paciente na sua integralidade, dentro de sua realidade cirúrgica, horários de visitas de parentes e amigos, aconselhamento religioso – disponível, presença de ventilador mecânico, tubos e drenos;


Prescrições de Enfermagem no Pré-operatório:


  • Nutrição e hidratação: Informações quanto à alimentação, se há algum tipo de preparo com dietas especiais, suspensão da dieta, necessidade do aumento da ingesta hídrica na véspera em idosos e crianças e necessidade da hidratação venosa;

  • Preparo Intestinal: pode ser prescrito para noite anterior à cirurgia, visa prevenir o risco de defecação durante a anestesia ou prevenir trauma acidental em cirurgias abdominais;

  • Preparo da pele: visa a diminuição de fontes bacterianas sem que se lese a pele. O paciente deve ser orientado quanto ao horário do banho e a tricotomia (que irá depender da rotina da instituição e do cirurgião), podendo ser utilizados cremes depilatórios;

  • Obtenção de peso e altura: parâmetros para administração de drogas

  • Abolição do fumo

  • Proporcionar ambiente tranquilo



Prescrição de Enfermagem no pré-operatório imediato:


O paciente é vestido com a camisola hospitalar, que deve permanecer aberta nas costas, devem ser retirados todos os adereços e adornos, os cabelos devem ser cobertos por touca. A boca é inspecionada e toda prótese removível e gomas de mascar devem ser removidas. Todos os artigos de valor assim como dentaduras devem ser identificados e guardados em local próprio, conforme rotina da instituição. Todos os pacientes devem realizar o esvaziamento vesical antes de serem encaminhados, exceto os com desordem urológica. Os pacientes portadores de cateteres e drenos devem ser encaminhados com os recipientes vazios e com a informação dos respectivos volumes.

  • Administração da medicação pré-anestésica: Sedativos- benzodiazepnícos; barbitúricos (sedativos e hipnóticos); tranquilizantes, narcóticos (opiáceos), anticolinérgicos (cirurgias orais), antibióticos profiláticos. Deve-se atentar ao horário da administração das drogas pré-anestésicas, para que o efeito ocorra dentro do esperado, sem extenuação ou falta de ação antes do início da anestesia.

Quando se administra a medicação pré-anestésica o paciente é mantido no leito com as grades laterais elevadas. Devido aos constantes atrasos e alterações dos horários as medicações podem ser prescritas para serem administradas ao “chamado do centro cirúrgico”.


  • Registro pré-operatório: Geralmente um checklist é preenchido, além de seguir todo o prontuário, o consentimento informado, assim como todos os exames laboratoriais. Qualquer informação, mesmo que não usual que possa ter influência sobre o ato anestésico – cirúrgico deve ser informada na parte anterior do prontuário em local de evidência;

  • Transporte para o Centro Cirúrgico: Pode ocorrer em maca, berço, incubadora de transporte, devendo-se proporcionar conforto ao cliente e segurança – as grades laterais e rodas devem estar em perfeitas condições de funcionamento; utilização de roupas limpas, utilização de touca para proteção dos cabelos; verificação do prontuário (completo); verificação da remoção de esmaltes, adornos e próteses; verificação do esvaziamento vesical; ajudar o cliente a se vestir; explicar ao cliente o procedimento; encaminhar à recepção do CC.

  • Ajudando a família no enfrentamento:



Diagnósticos de Enfermagem

  • Ansiedade relacionada à experiência cirúrgica (anestesia e dor) e ao resultado da cirurgia;

  • Déficit de conhecimento relacionado aos procedimentos e protocolos pré-operatórios e sobre as expectativas pós-operatórias.



Evolução


Resultados esperados:

  1. A ansiedade é aliviada.

  1. Discute as preocupações relacionadas aos tipos de anestesia e indução com o anestesiologistas;

  2. Verbaliza compreensão sobre a medicação pré-anestésica e a anestesia geral;

  3. Discute sobre as preocupações de última hora com membros da equipe de saúde;

  4. Discute sobre as preocupações financeiras com o assistente social, quando apropriado;

  5. Solicita a visita de um membro de sua religião, se apropriado;

  6. Relaxa silenciosamente após a visita dos membros da equipe de saúde;




  1. Prepara-se para intervenção cirúrgica.

  1. Participa do preparo pré-operatório;

  2. Demostra e descreve os exercícios que deve realizar no pós-operatório;

  3. Revê as informações sobre o cuidado pós-operatório;

  4. Aceita a medicação pré-anestésica;

  5. Permanece no leito;

  6. Relaxa durante o transporte para a unidade de Centro cirúrgico

  7. Compreende a razão para o uso de grades laterais;


Avaliação Física Geral

  • Estado nutricional e uso de substância química (Obesidade /Uso de drogas e álcool);

  • Estado respiratório;

  • Estado cardiovascular;

  • Funções hepática e renal;

  • Funções endócrinas;

  • Função imunológica

  • Terapia anterior com Medicação;

  • Considerações gerontológicas;


CONSENTIMENTO INFORMADO

Permissão por escrito que protege o paciente contra um a cirurgia não autorizada e protege o cirurgião contra queixas referentes a uma cirurgia não autorizada. Responsabilidade do médico.



  • Prévio a assinatura

  • Enfermeiro deve verificar a assinatura antes da medicação pré-anestésica.

Paciente menor de idade, inconsciente e/ou inconsciente - permissão de membro da família ou responsável.

Risco Cirúrgico: toda possibilidade de perigo ou dano que ocorre com um paciente candidato à cirurgia

  • Fatores de risco atribuídos ao paciente:

  1. Condições físicas: idade

  2. Estado físico: afecção responsável pela indicação cirúrgica, estado nutricional, afecções clínicas associadas, alergias a medicamentos.

  3. Condições emocionais

  4. Preparo pré-operatório: tabagismo, etilismo, uso de medicamentos.

RISCO OPERATÓRIO

Estimativa clínica de probabilidade de um resultado cirúrgico em vista do tipo de intervenção proposta e das condições clínicas apresentadas pelo enfermo. Tem como objetivo averiguar o estado do paciente e o provável sucesso cirúrgico.

Elementos considerados na avaliação do risco operatório: diagnóstico, história natural da doença, idade do paciente, condições clínicas, tamanho da cirurgia, probabilidade de infecção eletiva ou urgência, condições ambientais, preparo da equipe.

Classificação quanto ao risco operatório:

-baixo risco - cirurgias de pequeno porte em pacientes hígidos

-risco intermediário – cirurgias eletivas de porte médio com pequena ou média repercussão funcional

-alto risco – cirurgias em portadores de patologias graves;

-risco proibitivo – cirurgias com índices de mortalidade elevados
Avaliação pré-operatóriaExames


  • Exames pré-operatórios:

  • Hemograma completo – evidencia anemias. Valores mínimos exigíveis. Ht- 38%, hb-10 g

  • Leucometria – evidencia processo infeccioso crônico sem sintomas aparentes;

  • Coagulograma – estuda o processo de coagulação do sangue

  • Exame de urina (EAS) – apresenta um panorama superficial da função renal – evidencia uma infecção urinária inaparente

  • Raio x de tórax – objetiva dar uma visão panorâmica dos campos pulmonares e da área cardíaca. Revela eventuais alterações pulmonares como tuberculoses, aumento da área cardíaca, etc.

  • ECG – merece atenção especial em indivíduos idosos, na detecção de anormalidades cardíacas.

  • Tipagem sanguínea

  • Gasometria arterial

  • Glicemia em jejum

  • Creatinina sérica e uréia – avaliar a função renal

  • Exame de fezes – solicitado principalmente em cirurgia gastroduodenal, pelo tropismo do ascaris lumbricoides às zonas de sutura;

  • Sorologias.


Princípios de Assepsia Perioperatória:

A principal prioridade de toda a equipe de saúde durante a experiência cirúrgica é prevenir complicações para o paciente, o que incluem proteger de infecções. A possibilidade de infecção reduz quando existe aderência aos princípios de assepsia durante o preparo pré-opertório do cliente, durante o procedimento cirúrgico e a cicatrização da ferida.


Recomendações:

. Pré-Operatório: Banho, material estéril, degermação das mãos e braços, paramentação e preparo da pele.

. Intra-Operatório: Campos operatórios e as mesas que contem material estéril devem ser manipulados devidamente paramentado.

. Pós-Operatório: Curativos cirúrgicos.

. Controles Ambientais: Limpeza da sala cirúrgica, revisão de equipamentos.
Regras Básicas de Assepsia Cirúrgica

. Geral:



  • - Superfície e material estéril;

  • - Dúvida sobre material ou área, considerado contaminado;

  • Material aberto para um único paciente.

. Pessoal:

  • - Se paramentado deixar o campo, retornando sofrer nova degermação e paramentação;

  • - Pessoal não paramentado, manter distancia de segurança par evitar contaminação.

. Campos e cobertas:

  • - Parte superior do paciente ou mesa que se encontram cobertos são considerados estéreis.

. Entrega de Materiais Estéreis:

  • - Pacotes embalados de maneira que evitem contaminar o conteúdo;

  • - As bordas dos pacotes e frascos dos líquidos são considerados não estéreis;

  • - O braço da circulante não deve se estender sobre a área estéril.

. Soluções:

  • - Devem ser colocadas a partir de um ponto alto que não toque acidentalmente as bordas de cubas ou bacias, evitando porem que produza respingos.


Recomendações para Prevenção de Infecção no Centro Cirúrgico


  • Uniforme privativo;

  • Adornos e adereços não são recomendáveis;

  • Aventais e campos cirúrgicos resistentes à penetração de líquidos;

  • Artigos pérfuros-cortantes desprezados em local adequado;

  • Limpeza entre uma cirurgia e outra;

  • Fluidos despejados no expurgo;

  • Os artigos após o uso devem ser encaminhados ao expurgo;

  • Artigos de uso único devem ser desprezados, ou estabelecer critérios institucionais de reprocessamento;

  • Artigos esterilizados devem ser avaliados da validade e integridade da embalagem;

  • Circuitos de anestesia devem ser trocados a cada paciente;

  • Verificar a interferência de fatores que interferem na realização do ato anestésico-cirúrgico: Tipo da cirurgia, tipo e duração da anestesia, hospitalização pré-operatória, paramentação cirúrgica, procedimentos invasivos;

  • Manter número reduzido de pessoas na SO;

  • Uso de máscara dentro da SO;

  • Escovação e paramentação adequada da equipe cirúrgica;

  • Preparo adequado no pré-operatório.



Fundamentos de Anestesia para Enfermagem
Anestesia: Estado de hipnose, analgesia, relaxamento e perda de reflexo.

Os anestésicos são divididos em duas classes:

.1 – aqueles que suspendem a sensibilidade em todo o corpo e consciência(hipnose): Anestesia Geral.

.2 - aqueles que suspendem a sensibilidade em partes do corpo sem perda da consciência: Local e Regional (raqui e epidural).


Escolha da anestesia: São vários os fatores que influenciam a escolha da anestesia, a decisão do médico anestesista e muitas vezes de comum acordo com o paciente.

Fatores:

.Os desejos do paciente e sua compreensão a cerca dos tipos de anestesia que podem ser usadas.

.Condições fisiológicas do paciente.

.Presença e severidade da doença.

.Condições mentais e psicológicas do paciente.

.Recuperação pós-operatória (dos vários tipos de anestesia).

.Dor pós-operatória.

.Tipo e duração do procedimento cirúrgico.

.Posição do paciente durante a cirurgia.

.Exigências particulares do cirurgião


Fase Pré-Operatória:

Obrigação intransferível do anestesiologista, examinar todos os pacientes a serem submetidos à cirurgia. A avaliação pré-anestésica é de vital importância nas cirurgias eletivas de pacientes internados e de ambulatório. Mesmo em pacientes de urgência ou de emergência, deve-se realizar uma breve avaliação. O anestesista deve verificar no prontuário a identidade e a cirurgia proposta, a idade, o sexo, o povo a altura, a temperatura, a presença de resfriado, os níveis de pressão arterial. Deve-se indagar sobre anestesias anteriores, uso de drogas como cocaína, morfina, álcool e medicamentos. Qual medicamento faz uso, a concentração e há quanto tempo. A presença de doenças neurológicas, cardiovasculares, respiratórias, hepáticas, renais, hematológicas e endocrinologias, obrigam o anestesiologista a estudar criteriosamente a técnica anestésica e as drogas mais adequadas.




Cuidados Pré-Operatórios:

A medicação pré-anestésica tem como finalidade produzir sedação psíquica, diminuir a ansiedade, provocar amnésia e reduzir as doses anestésicas. Crianças podem e devem receber medicação pré-anestésica quando possível, pois torna a separação dos pais e o ingresso em um ambiente estranho menos traumatizante.



.Aspiração do conteúdo Gástrico: É um dos dramas em anestesia. Como rotina para os adultos, indica-se o tempo mínimo de 8 horas exceto para medicações. Recém nascidos, prescreve-se jejum de leite industrial 6 horas, leite materno 4 horas antes da cirurgia, água duas horas antes. Para crianças até seis anos jejum de 6 horas.

Padrões Básicos:

I-O anestesista deve estar presente na sala durante toda a conduta de todas as anestesias (devido às rápidas alterações dos pacientes prevenindo assim intercorrências durante o ato anestésico).

II-Durante toda anestesia devem ser continuamente avaliadas as condições de oxigenação, ventilação, circulação e temperatura do paciente.

.Oxigenação: Assegurar concentração adequada de oxigênio (através de analisador de gases (inspirado)) e oximetria (oxigenação sanguínea).

. Ventilação: Assegurar uma ventilação adequada do paciente durante toda a anestesia.

.Circulação: Assegurar adequação da função circulatória durante a anestesia, com monitorizarão adequada desde o inicio até deixar o local da anestesia, verificar pressão arterial e freqüência cardíaca pelo menos a cada cinco minutos.

.Temperatura Corporal: Medir continuamente a temperatura corporal do paciente.
Anestesia Geral

Definição: Ausência da percepção dolorosa, relaxamento muscular, perda de reflexo e inconsciência e pode ser classificada como inalatória e combinada (uso concomitante das duas modalidades).

Comumente alcançada quando o anestésico é inalado ou administrado via endovenosa.



A anestesia geral é dividida em três fases. Indução, Manutenção e Emersão ou Emergência.

1 Indução: Inicia-se com a administração de agentes anestésicos é quando o paciente passa de um estado de total consciência para um outro que se assemelha a um coma profundo e continua até o momento da incisão cirúrgica. A entubação ocorre nesta fase.

2 Manutenção: É a manutenção do paciente no plano cirúrgico até o final da cirurgia (que pode ser realizada com a inalação de agentes ou com drogas em doses tituladas ou por infusões continuas).

Observação: O ventilador artificial tem por função introduzir a mistura gasosa anestésica composta de oxigênio, óxido nitroso e um anestésico halogenado no sistema respiratório do paciente.

3 Emersão ou Emergência: Tem inicio quando o paciente começa a emergir é a superficialização da anestesia quando se interrompe a administração do agente inalatório e/ou endovenoso até a saída do paciente da SO, varia da duração e depende da profundidade e duração da anestesia, onde ocorre a extubação. Nesta fase ocorre a antagonização, administração de drogas antagônicas, para que ocorra pronta recuperação do paciente, os mais usados são: Narcan, Prostgmine, Lanexat.

Observação: Deve ser realizada a aspiração orofaríngea, para que se reverta qualquer resíduo e permita a eliminação do óxido nitroso e agentes anestésicos voláteis dando oxigênio a 100% por vários minutos antes da extubação.

Estágios da Anestesia:

Estágio I: Inicio da Anestesia: a medida em que o paciente respira a mistura anestésica, podem ser sentidos calor, tonteira e sensação de desligamento. Pode sentir formigamento e um zumbido nos ouvidos, embora consciente não consegue movimentar as extremidades.

Estágio II: Excitação; caracterizado variavelmente por briga, grito ou falação, pode ser evitado se administrado contínua ou rapidamente. As pupilas tornam-se dilatadas, mas contraem na presença de luz.

Estágio III: Anestesia Cirúrgica; é alcançado com a administração contínua do vapor, o paciente torna-se inconsciente e relaxado. As pupilas estão diminuídas, mas contraem-se na presença de luz, as respirações são regulares, a freqüência e o volume do pulso são normais e a pele está rosada e levemente ruborizada, este estágio pode ser mantido durante horas em vários planos que variam de leve a profunda.

Estágio IV: Perigo ou Superdosagem; Quando for administrada quantidade excessiva de anestésico. A respiração torna-se superficial o pulso fraco e filiforme. As pupilas tornam-se dilatadas e não reagente a luz. A cianose se desenvolve e a morte pode acontecer rapidamente.

Observação: Estágio I e II corresponde à indução o estágio III a manutenção.
Os anestésicos líquidos voláteis produzem anestesia quando os vapores são inalados e quando administrados em doses elevadas são capazes de promover analgesia, hipnose e relaxamento muscular. Os gases anestésicos são administrados por inalação e são sempre combinados com o oxigênio. As substancias quando inaladas entram no sangue através dos capilares pulmonares e agem sobre os centros cerebrais para produzir a perda da consciência, o vapor e o gás são eliminados através dos pulmões. O vapor é administrado para o paciente através de tubo e mascara. A entubação endotraqueal consiste na introdução de um tubo de borracha ou plástico, dentro da traquéia geralmente por meio de um laringoscópio.
São utilizados 4 agentes inalatórios (voláteis)

Gás Inalante

Uso Comum

Vantagens

Desvantagens

Halotano/Fluothane

Manutenção, indução em crianças.

Indução e recuperação rápidas e relaxamento regular

Depressão circulatória, aumento da freqüência cardíaca, lesão hepática, 15% a 20% metabolizado.

Enflurano/Etrane

Manutenção, ocasionalmente para indução.

Bom relaxante, 2% a 4% metabolizado, pouco hepatotóxico.

Aumento da freqüência cardíaca, diminuição da PA e irritante, precipita crise convulsiva.

Isoflurane/Forane

Manutenção, ocasionalmente para indução.

Bom relaxante diminui depressão cardiovascular, 0,2% metabolizado, indicado para cardiopatas.

Levemente irritante

Sevoflurane/Sevorane

Indução principalmente para crianças e manutenção

Bom relaxante, não faz depressão cardiovascular.

Alto custo


Observação: Os gases hialirantes (óxido nitroso), são analgésicos úteis com oxigênio para procedimentos rápidos e com outros agentes para todo o tipo de cirurgias. Associados com agentes endovenosos todos tem curta duração e carecem de administração de agentes de manutenção da anestesia.
Agentes Endovenosos: Possuem ações analgésicas, relaxantes e hipnóticas.

Analgésicos Opiaceos:

.Morfina (dor pós-operatória): Possui propriedades analgésicas sedativas, mais não relaxantes, duração de 4 a 5 horas (diminui a dor no pós-operatório). Utilizada para compor uma anestesia geral, produz depressão respiratória, prurido, náuseas, vômitos e retenção urinaria.

.Fentanil (analgesia cirúrgica, infusão epidural para analgesia pós-operatória). Analgésico produz depressão respiratória, mas não atinge a função cardíaca, indicada para cardiopatas.

.Alfentanil/Rapifen (analgesia cirúrgica em pacientes ambulatoriais). Menos potente que o fentanil, utilizado em cirurgias de pequeno porte devido o período curto de ação, não produz relaxamento muscular.

.Sufentanil/Sufenta: (analgesia cirúrgica). Boa estabilidade cardiovascular e anlgesia prolongada podem provocar depressão respiratória.

Outros: Ramifentanil/Ultiva, Dolantina.



Relaxantes Musculares:

.Succinilcolina/Quelicim (entubação, casos de curta duração). Pode causar arritmia pós-operatória, aumento de potássio, liberação de histamina, pode provocar hipertemia maligna.

.Atracurium/Tracrium (entubação, manutenção do relaxamento). Sem efeitos cardivasculares, bom na presença de insuficiência renal, necessita de refrigeração, pode precipitar bronco espasmo.

.Mivacurium/Mivacron (entubação, manutenção do relaxamento). Curta duração, metabolismo rápido usado na indução, dispendioso nos casos de duração mais longa.

.Vecurônio/Norcuron (entubação, manutenção do relaxamento). Sem efeitos cardiovasculares, nenhuma liberação de histamina, necessita misturar.

.Rocuronium/Esmeron (entubação e manutenção do relaxamento). Eliminação via rins e fígado e pode aumentar freqüência cardíaca.

.Pancurônio/Pavulon (manutenção do relaxamento). Boa estabilidade cardiovascular pode causar aumento da freqüência cardíaca e aumento da PA, maior parte eliminada pelo rim.
Anestésicos Endovenosos: (Hipnóticos)

.Etomidado/Hypnomidadte (indução). Boa estabilidade cardiovascular, indução e recuperação rápida, podem causar dor a injeção venosa.

.Diazepam/Valium (pré-anestésica). Amnésia, medicação pré-operatória, boa sedação, duração prolongada, efeitos residuais durante mais ou menos 20 horas, potencializa, com efeito, do álcool.



.Ketamina/Ketalar (indução, ocasionalmente manutenção). Ação curta, bom nas crianças e em pacientes queimados, doses grandes podem causar alucinações e depressão respiratória.

.Midalozam/Dormonid (sedação muitas vezes como adjunto na indução). Excelente amnésia, ação rápida muitas vezes usada para amnésia na introdução de monitores invasivos ou de anestesia regional.

.Propofol/Diprivam (indução, manutenção e sedação com anestesia regional). Inicio rápido, despertar em 4-8 minutos, pode causar dor se injetado em veias de pequeno calibre, eliminação de 34 a 64 minutos.

.Tiopental/Thionembutal (indução). Pode causar apnéia e depressão cardiovascular.
Anestesia Regional/Bloqueios:

Definição: Forma de anestesia local na qual o agente anestésico é injetado em volta dos nervos de forma que a área suprida por estes nervos seja anestesiada, provocando anestesia seletiva do local a ser operado, podendo o paciente ficar acordado, sendo apenas sedado.
Raquianestesia ou Anestesia Espinhal: Administração de anestésico dentro do espaço subaracnóideo, o espaço geralmente L3-L4, L4 e L5, a localização subaracnóidea é confirmada pelo gotejamento do liquor. Ocorre a condução extensa do bloqueio dos nervos, fornecendo condições operatórias excelentes. Ocorrendo anestesia dos membros inferiores, períneo e baixo abdome (agulhas, 22, 25 e 27).

Complicações: Hipotensão, anestesia espinhal total, náusea, retenção urinária, dificuldade respiratória e cefaléia.

Observação: A cefaléia pode ocorrer como complicação pós-operatória, os fatores que envolvem a incidência da cefaléia são: tamanho da agulha utilizada, o extravasamento do liquor do espaço subaracnóideo através do local da punção e o grau de hidratação do paciente. As medidas para aliviar a cefaléia incluem: Manutenção do paciente deitado, tranqüilo, hidratação, medicações e em ultimo caso injeção de sangue no espaço peridural.(Blood Patch)

Posição: decúbito lateral, posição fetal, joelhos próximos ao abdome e o queixo do tórax.

Indicação:procedimento abdominal ou não que envolve a parte inferior do corpo

Drogas: Lidocaína, procaína, tetracaína e bupivicaína (hiperbárica e isobárica). Podendo adicionar vasoconstrictor (adrenalina ou fenilefrina) exceto na bupivicaína.
Bloqueio Epidural: É obtido através da injeção de anestésico local no espaço peridural, espaço que circunda a duramater. As doses de anestésico são bem maiores que no bloqueio espinhal.

Técnica: Introduzir agulha de peridural (agulha de calibre maior que nas raquidianestesia) no ligamento interespinhoso ao acopla-se uma seringa, geralmente de vidro, onde se realiza o teste de perda da resistência do embolo (teste de dogliotti)vai introduzindo a agulha até que haja perda da resistência do embolo quando então se chega ao espaço peridural. Pode-se injetar então o anestésico direto pela agulha ou passar cateter (anestesia peridural continua e fazer a anestesia pelo cateter). Vantagem é a ausência de complicações neurológicas e desvantagem é a maior dificuldade da técnica.

Complicações: Punção acidental da duramater, Hipotensão, complicações com o cateter e infecção, injeção inadivertida

Drogas: Lidocaína, marcaína, bupivacaína, Ropuvacaina(naropin). Podendo-se adicionar vasoconstrictor e opióide(prolonga a duração do bloqueio).
Bloqueio de Plexo Braquial: Produz anestesia do braço

Bloqueio Paravertebral: Produz anestesia dos nervos que enervam o tórax, a parede abdominal e as extremidades.

Bloqueio Trans-sacral ou Caudal: Produz anestesia de períneo e ocasionalmente do abdome inferior, mais usado em crianças.

Bloqueio de Nervo Periférico: Requer identificação da localização do nervo precisamente e a deposição de um volume apropriado de anestésico local próximo a ele de modo que produza o bloqueio.
Recuperação:

  • Superficialização: interrupção da administração do agente inalatório ou endovenoso.

  • Antagonização: algumas drogas não têm efeito revertido com a suspensão, necessitam de um antagonista.

Ex: neostigmina antagoniza a ação dos relaxantes musculares; naloxane (narcan) antagoniza os opiáceos como morfina e fentanil; flumazenil (lanexat) antagonista dos benzodiazepínicos como dormonid e valium.

  • Desmame do ventilador: estimular o paciente a reassumir a respiração espontânea, gradativamente.

  • Extubação traqueal: precedida da limpeza, aspiração da secreção orofaríngea e traqueobrônquica e reexpansão torácica. Alguns pacientes necessitarão de oxigenioterapia por máscaras.


Complicações:

  • Podem afetar a força de contração cardíaca

  • Podem provocar arritmias cardíacas

  • Podem alterar a resistência dos vasos periféricos

  • Em doses excessiva: colapso circulatório e respiratório em decorrência da depressão dos centros nervosos vitais;

  • Fentanil – depressão respiratória

  • Droperidol – sintomas típicos de mal de Parkinson

  • Benzodiazepínicos: hipotonia muscular, hipotermia

  • Em doses insuficientes: choque neurogênico, taquiarritmias cardíacas ou crise hipertensivas ( IAM e AVC)

  • Acesso equivocado: artéria – vasoespasmo, grave isquemia e necrose do membro. Veia- necrose tecidual

Bibliografia Consultada:



  • SILVA, M.D.A. Enfermagem na Unidade de Centro Cirúrgico. 2°ed. São Paulo: EPU, 1997

  • SOCIEDADE BRASILEIRA DE ENFERMEIROS DE CENTRO CIRURGICO.Recuperação Anestésica e Centro de Material e Esterilização: Praticas Recomendadas-SOBECC. 2°ed. São Paulo, 2003

  • NEEKER, M.H, ROTH, RJ.C.Cuidados de enfermagem ao Paciente Cirúrgico.Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1997

- BRUNNER,SHOLTIS.Tratado de enfermagem Médico Cirúrgica.Rio de Janeiro.Interamericana







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