Associação de Apoio aos Traumatizados Crânio Encefálicos e Suas Famílias



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Encontro21.07.2016
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Associação de Apoio aos Traumatizados Crânio Encefálicos e Suas Famílias

Ficha de inscrição para Associado

Nome:      

NºContribuinte:       Data Nascimento:       (DD/MM/AAAA) Profissão:      

Morada:      

Localidade:       Cod.Postal:     -         Tel:      

Telemóvel:       Endereço de email:      

É vitima de traumatismo crânio encefálico (colocar uma cruz X): Sim:  Não: 

É amigo de vítima de Traumatismo Crânio Encefálico (colocar uma cruz X): Sim:   Não: 

É familiar de vitima de Traumatismo Crânio Encefálico (colocar uma cruz X): Sim:  Não: 

Se sim, qual o grau de parentesco:       Nome do doente:      

Tipo de contribuição (colocar x):

Quota anual (60€):  Quota mensal (5€):  Donativo:       de       € (colocar valor) (*)

Forma de pagamento (colocar x): Cheque:   Vale Postal:   Numerário:  Transf.bancária:   (**)

(*) os valores doados à NOVAMENTE são dedutíveis no IRS e IRC (**) NIB: 0010 0000 44238960001 32

Obs: A inscrição será válida após liquidação de quota.

Será emitido recibo pelos serviços de tesouraria.

Espaço reservado à NOVAMENTE

Associado:       Nº atribuído:       Aprovado em :      

Sócios proponentes:       e      

A direcção: __________________________________

Nº Contribuinte: 509 310 354 | Sede: Estrada da  Malveira | Edifício CADIN, Sala 10 | 2750-782 Cascais | PORTUGAL



Telm: + 351 912275506 | Tel: + 351 214858240 | Fax: + 351 214858250 | Email:vbonvalot@novamente.pt


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