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Contribuição da Angiografia Coronária Quantitativa na Estratégia de Liberação Ótima da Endoprótese de Palmaz-Schatz para o Controle da Oclusão Subaguda

Autora: Amanda Guerra de Moraes Rego Sousa

Tese de Doutorado, defendida em São Paulo, 1995

Instituição: Faculdade de Medicina – Universidade de São Paulo (USP)

Orientador: J. Eduardo Moraes Rego Sousa

Correspondência:

Amanda GMR Sousa – Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia – Av. Dr. Dante Pazzanese, 500 – Seção de Angioplastia –


CEP: 04012-909 – Ibirapuera – São Paulo, SP

Resumo


Entre os avanços para o tratamento da doença coronária, a angioplastia com o balão representa uma opção de valor comprovado. No entanto, essa técnica ainda exibe algumas limitações, particularmente relacionadas com os fenômenos da oclusão aguda e da restenose. Novos instrumentais foram, então, idealizados e, entre eles, os stents coronários surgiram com expectativas muito promissoras, demonstrando, em dois estudos randomizados, superioridade em relação ao balão, no que diz respeito aos índices de restenose e de revascularização da lesão-alvo. Em contrapartida, observou-se que cerca de um sexto dos pacientes exibiu trombose subaguda da endoprótese e índices significativos de problemas hemorrágicos e vasculares, em razão de anticoagulação sistêmica vigorosa. Surgiu, dessa forma, uma nova concepção de implante dos stents: a liberação ótima, em que as próteses são expandidas com balões de alta pressão, após o implante inicial, sendo o procedimento guiado pelo ultra-som intracoronário. Conseguida a liberação ótima, os anticoagulantes mostraram-se desnecessários, verificando-se, com essa estratégia, redução das complicações isquêmicas e hemorrágicas e diminuição do período de hospitalização e dos custos. A presente investigação questiona se um único método, a angiografia coronária quantitativa pela detecção automática de bordas, não poderia contribuir, de maneira eficiente, para promover e guiar a liberação ótima dos stents, garantindo boa evolução clínica, sem o uso de anticoagulantes. Foram avaliados 101 pacientes, em que se planejou e se obteve a liberação ótima de 104 stents de Palmaz-Schatz. A média das idades foi de 58,62 anos e eram 79,2% do sexo masculino. A maioria desses casos apresentava angina instável (61,39%) e acometimento uniarterial (85,15%), sendo tratada a artéria descendente anterior em 39,60%; a coronária direita, em 34,66%; a circunflexa, em 7,92% e pontes de veia safena, em 17,82%. O diâmetro de referência médio dos vasos-alvo foi de 3,43 mm (desvio padrão (DP) 0,54 mm). Cada implante teve duas fases: a liberação inicial e a expansão adicional com os balões de alta pressão, guiadas pela angiografia quantitativa. Os dados das quantificações demonstraram aumento significante (p < 0,001) da média do diâmetro mínimo da luz, com a liberação inicial da endoprótese, configurando um ganho parcial de 2,37 mm (DP 0,55 mm). A angiografia quantitativa foi capaz, ainda, de identificar o aumento adicional da luz do vaso, sob efeito das insuflações finais com o balão de alta pressão, de 0,49 mm (DP 0,64 mm). Quanto ao grau de estenose do diâmetro, as variações das médias foram de 80,21%, após a liberação inicial do stent; havendo a redução adicional para 0,16 (DP 3,45%) (p < 0,001), após o balão de alta pressão. Este poder de detectar, ao longo de toda a prótese, mínimas variações do diâmetro e do porcentual de obstrução da luz, por efeito dos balões da alta pressão, confere à angiografia quantitativa capacitação semelhante à demonstrada pelo ultra-som intracoronário, em outras experiências, para mensurações de pequeno porte, a fim de definir a liberação ótima e ditar a conduta clínica subseqüente. De fato, somente com antiagregantes, os pacientes desta série não apresentaram complicação isquêmica maior, havendo unicamente um caso (0,99%) de hemorragia na via de acesso, que necessitou de transfusão sangüínea. O período de hospitalização médio foi de 3,54 dias (DP 1,94 dias). Portanto, os resultados desta investigação permitem concluir que: 1) a angiografia coronária quantitativa foi capaz de identificar mínimas variações do diâmetro da luz vascular, por efeito dos balões de alta pressão, e de qualificar a liberação da endoprótese coronária como ótima; 2) a avaliação por este método permitiu evitar a angicoagulação sistêmica e suas complicações, com segurança; 3) a angiografia coronária quantitativa foi eficiente e segura para guiar o implante ótimo do stent de Palmaz-Schatz, evitando os inconvenientes dos outros métodos adjuntos.

Contribution of Quantitative Coronary Angiography in Optimal Implantation of Palmaz-Schatz Stent to Control Subacute Occlusion



Summary

Among the advances in the treatment of coronary artery disease, balloon angioplasty has an established role. However, this technique presents limitations, particularly acute vessel occlusion and late restenosis. New coronary treatment devices, stents amid them, arouse expectation, as a possible way to overcome these flaws. In two randomized trials, stents were superior to balloon angioplasty, presenting better target lesion revascularization and lower restenosis rate. Nonetheless, one sixth of the stent patients showed subacute stent thrombosis and significant bleeding and vascular problems. The latter were due to vigorous and prolonged systemic anticoagulation therapy. Subsequently, a new concept emerged in the stenting technique: optional implantation with additional high-pressure balloon inflation after stent delivery, guided by intracoronary ultrasound. Consequently, systemic anticoagulant agents proved unnecessary, and there was a reduction of ischemic and hemorrhagic complications as well as hospitalization time and costs. This study examines whether a single method, quantitative coronary angiography with automated edge detection, could efficiently guide optimal stent liberation, assuring good clinical results and eliminating the need for anticoagulation therapy. This investigation includes 101 patients with optimal implantation of 104 Palmaz-Schatz stents. Their mean age was 58.62 years and 79.2% were male. Most of them presented unstable angina (61.39%) and had single vessel disease (85.15%). The treated vessel was the left anterior descending artery in 39.60%; the right coronary artery in 34.66%; the left circumflex artery in 7.92% and saphenous vein grafts in 17.82%. The mean reference diameter of the target vessel was 3.43 mm. Each implantation comprehended two phases: initial stent liberation and additional high-pressure balloon inflation, guided by quantitative coronary angiography. Arterial quantification showed an important increase in the mean luminal diameter (p < 0.001), characterized by and immediate gain of 2.37 mm [standard deviation (SD) 0.55 mm]. Quantitative angiography permitted to identify a further gain in the luminal diameter following the high-pressure balloon inflation, of 0.49 mm (SD 0.53 mm). Therefore, the total mean immediate gain was 2.85 mm (SD 0.64 mm). The mean diameter stenosis changed from 80.21% (SD 14.56%) to 11.81% (SD 7.59% – p < 0.001), after high-pressure balloon inflation. Quantitative coronary angiography performed detailed measurements of the minimal caliber variations along the entire prosthesis dure to the high pressure balloon inflation, similarly to the intracoronary ultrasound. This guided the optimal stent implantation and helped the clinical management of these cases. In this series, even maintained only under antiagregant agents, no patients presented major ischemic complications and only one (0.99%) had a hemorrhage in the puncture site that required blood transfusion. The mean in-hospital stay was 3.54 days (SD 1.94 days). Therefore, the results of this study allow to conclude that: 1) quantitative coronary angiography with automated edge detection was capable of detecting minimal changes in the luminal diameter due to the high pressure balloon inflation and could define stent implantation as optimal; 2) quantitative coronary angiography allowed to safely avoid systemic anticoagulation and its complications; 3) this method is an efficient and safe way to orientate optimal implantation of the Palmaz-Schatz stent, eliminating the drawbacks of other imaging techniques.

Publicação:

1.


Sousa AGMR, Pinto IMF, Sousa, JEMR. Angiografia coronária quantitativa para liberação ótima do stent de Palmaz-Schatz: estratégia delimitada da cardiologia intervencionista. In: SOCESP-Cardiologia. São Paulo: Atheneu; 1996. p. 287-300.


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