AvaliaçÃo nutricional de uma populaçÃo de doentes insuficientes renais crónicos em programa de hemodiálise



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AVALIAÇÃO NUTRICIONAL DE UMA POPULAÇÃO DE DOENTES INSUFICIENTES RENAIS CRÓNICOS EM PROGRAMA DE HEMODIÁLISE
MESTRADO EM NUTRIÇÃO CLÍNICA

2007-2008



Auxiliadora Molina Carranza

Outubro-2010

Este trabalho é elaborado, como parte integrante da formação do Mestrado em Nutrição clínica, sendo de particular importância pela oportunidade de sedimentar e pôr em prática os conceitos da nutrição atendiendo a doentes insuficientes renais sempre presentes na actividade da Medicina Interna.


A malnutrição proteico-calórica é frequente no doente em tratamento de hemodiálise de manutenção, e representa um importante factor pronóstico negativo, já que se relaciona com uma morbilidade e mortalidade elevadas. O objetivo do nosso estudo tem sido avaliar o estado nutricional dos doentes com insuficiência renal crónica em programa de hemodiálise periódica da clínica “ x” *.
Nesta rúbrica quer agradecer a amabilidade, extrema motivação e apoio mostrada pelo meu orientador o Dr. Fernando Santos.
Também não quer deixar de realçar a disponibilidade mostrada quer pelo Director clínico, quer pelos enfermeros da Unidade de Hemodiálise “x” e o apoio e dedicação que revelam ter pelos seus doentes.
*A política de seguridade de dados dos doentes proibe-me a sua identificação


INDICE


  1. Introdução

Pagina 4

  1. Descripção do estudo

7

  1. Informaçoes subjetivas

10

  1. Antropometria

13

  1. Parámetros bioquímicos

17

  1. Valoração da situação clínica

21

  1. Recomendações nutricionais na IRC

26

  1. Discusão

29

  1. Conclusões

30

  1. Anexos

32

    1. Classificação etiológica da patologia secundária

33

    1. Tratamento farmacológico

35

    1. Avaliação nutricional global subjetiva

36

    1. Avaliação nutricional global objetiva

37

    1. Questionario de consumo alimentar e apetite CCAA

38

    1. Folha de registro alimentar

40

    1. Folha para cálculo da dieta renal

41

    1. Valores dos nutrientes por porção dos grupos alimentares

42

    1. Teste Delta

43

  1. Bibliografia

46


INTRODUÇÃO

Estado Nutricional é a condição de saúde de um individuo, influenciada pelo consumo de nutrientes, identificada pela correlação de informações obtidas de estudos físicos, bioquímicos, clínicos e dietéticos”. (Vasconcelos, 2000)


Consumo ou ingestão alimentar



Necessidades ou gastos nutricionais


Estado nutricional





Consumo Insuficiente

(carencia nutricional)

Normalidade

nutricional



Excesso ou desequilibrio de consumo ou utilização

(disturbios nutricioais)







Desnutrição proteico-energética

Anemia ferropriva

Hipovitaminose A

Bócio endémico

Caries dental

Outras carências nutricionais






Obesidade

Diabetes


Aterosclerose

Hipertensão arterial

Outras doenças degenerativas

O estado de nutrição reflecte em cada momento o equilibrio existente entre o aporte alimentar, a absorção e a utilização de nutrientes em relação às necessidades do organismo.


“A avaliação do estado nutricional envolve o exame das condições físicas do individuo, crescimento e desenvolvimento, níveis de nutrientes na sangue, urina ou tecidos e a qualidade de nutrientes ingerida” (Mahan, 1998).
Alteração do estado nutricional ocorre quando o consumo inadequado de alimentos, em quantidade e qualidade provoca distúrbios ou carências nutricionais.
A avaliação do estado nutricional está indicada em todo paciente com risco de desenvolver desnutrição ou já desnutrido.
A função renal desempenha um papel importante na regulação metabólica, principalmente a nível do equilibrio ácido-base, balance hidroelectolítico, metabolismo fósforo-cálcico e balanço nitrogenado. Por isso, a insuficiência renal aguda e crónica afecta de maneira especial a situação metabólica nutricional dos doentes.

Um outro mecanismo que no insuficiente renal crónico (IRC) pode conduzir à malnutrição proteico-calórica é o stress metabólico desencadeado pelo aumento de factores neuroendócrinos e de citoquinas que acompanham a falência da função renal. Destas alterações sublinha-se o aparecimento ou agravamento de insulinorresistência que vai, necessariamente, levar a uma situação de disglicemia ou a um agravamento duma diabetes previamente existente. Para além disso, a retenção nitrogenada e as alterações iónicas que acompanham a IRC desencadeiam alterações dispépticas traduzidas em anorexia, náuseas e, por vezes vómitos, que vão influenciar negativamente a ingestão alimentar.


A diálise também pode condicionar a situação nutricional, pois as necessidades energéticas e proteicas são superiores às do individuo são e às do urémico não dializado. Podemos, dum modo resumido, dizer que as causas da desnutrição no doente insuficiênte renal em hemodiálise são múltiples: a ingestão alimentar insuficiente, em parte relacionada com as alterações dispépticas, as alterações endocrinas e metabólicas originadas pela uremia, que determinam o aumento das necessidades em nutrientes, a acção catabólica dos procedimentos e as doenças intercurrentes.
Por estas razões, a alteração nutricional mais comum na IRC é a desnutrição proteico-calórica, cuja prevalência nos doentes em programa de hemodiálise periódica se encontra entre 17-34%, com expressão diversa, pois muitos doentes apresentam-se desnutridos enquanto outros mostram anomalias discretas,

como é o caso da diminuição da reserva proteica sem anomalias físicas aparentemente importantes. A desnutrição calórico-proteica, com alteração dos compartimentos Massa gorda e Massa magra, podem levar a uma profunda alteração das proteinas séricas, afetando o curso clínico dos doentes em diálise e relacionando-se, deste modo, com sua morbilidade e mortalidade.






CAUSAS DE DESNUTRIÇÃO NA HEMODIÁLISE



Ingestão alimentar diminuida

Anorexia

  • Uremia (diálise inadequada/perda da função renal residual)

  • Efeitos debilitantes da doença crónica

  • Sobrecarga hídrica

  • Doença gastrointestinal coexistente (refluxo, úlcera péptica, gastroparesia)

  • Co-morbilidade coexistente (insuficiência cardíaca, doença pulmonar crônica

  • Medicamentos

  • Depresão

  • Infecções


Fatores psicológicos

Isolamento, ignorância



Financeiros

Pobreza


Iatrogenia

Dietas restritivas, inadequadas ou impalatáveis



Medicamentos

Interações com nutrientes



Dentição deficiente



Hipercatabolismo/Alterações metabólicas

  • Perda de aminoácidos, peptídeos e vitaminas na diálise

  • Inflamação (aumento da proteólise devido ao contacto do sangue com as membranas dialíticas, líquido de diálise e outros aparatos

  • Acidose metabólica

  • Actividade física reduzida

  • Uremia

  • Actividade biológica reduzida de insulina e de fatores de crescimento

  • Doenças intercorrentes (insuficiêcia cardíaca, sepsis)

  • Hiperparatireodismo/hiperglucagonemia






OBJECTIVOS DO ESTUDO
Fazer a avaliação nutricional num grupo de doentes insuficientes renais crónicos em programa de hemodiálise e relacionar os parâmetros nutricionais utilizados entre si e com diferentes factores que os podem influenciar: idade dos doentes, tipo de doença subjacente, tempo de permanência em hemodiálise, padrão alimentar praticado, para detectar desvios nutricionais significativos e estabelecer uma estratégia de intervenção adequada. Deste modo criamos condições de aumentar a qualidade de vida, para além de diminuir a morbilidade e mortalidade neste grupo de doentes.

MATERIAL E MÉTODOS
TIPO DE ESTUDO
Descriptivo, transversal
POPULAÇÃO DE ESTUDO
O estudo tem-se realizado sobre um total de 18 doentes (9 homens e 9 mulheres) estáveis em programa de hemodiálise; definiéndo-se como “estável” os doentes livres de doenças agudas e não hospitalizados durante os seis últimos meses, excepto por necessidade de avaliação. Como critério de exclusão é considerado a amputação de qualquer dos membros. A idade media foi 69.8 ± 9.3 nos homens e 61.5 ± 15.8 nas mulheres, e o tempo medio de permanência em hemodiálise de 101.2 ± 67.7 meses. O 61% dos doentes tinham iniciado a hemodiálise após os 40 anos.

METODOLOGIA
Fazer avaliação nutricional é interpretar a composição corporal através de parâmetros electivos”.
O grau de desnutrição determinou-se através de informações subjectivas fornecida pelos doentes, parâmetros antropométricos (IMC, perímetro da prega tricipital, perímetro muscular braquial, perímetro da cintura e perímetro da perna) e analíticos (hemoglobina, linfocitos totais, concentração de albúmina sérica e colesterol total). Para a avaliação do consumo alimentario utilizou-se o Questionario de consumo alimentar e apetite CCAA”, “Folha de registo alimentar” e “ Folha para cálculo da dieta renal”. Realizaram-se estudos descriptivos e analíticos. Como programa informático estadístico utilizou-se o SPSS.



  1. Informações subjetivas



A. História médica, social e nutricioal


      • Informações quanto a mudanças recentes no apetite ou hábitos alimentares, sintomas gastrointestinais afectando a alimentação, intolerância e alergia alimentares.

      • História de perda de peso recente e não intencional

      • Análise da ingestão alimentar actual (comparada com a usual e com a recomendada), identificando preferências e hábitos alimentares

      • Outras doenças/intercorrências/stress metabólico

      • Factores psicológicos, sociais e económicos afectando o estado nutricional

      • Nível de actividade e factores físicos influenciando a ingestão alimentar

      • História de orientação nutricional prévia, incluindo conhecimento e aderência

      • Avaliação subjectiva global

Avaliaram-se os seguintes parámetros, ortorgando uma puntuação entre 1 e 5 em função da ausência ou grave afectação, estabelecendo cinco categorias nutricionais: Nutrição adequada, Desnutrição leve, Desnutrição moderada, Desnutrição grave e Desnutrição gravíssima.



1. Perda de peso


Estado nutricional

Adequado

Desnutrição

leve

Desnutrição moderada

Desnutrição

grave

Desnutrição gravíssima

Categoria

1

2

3

4

5



Parâmetros

Nenhuma perda de peso

Perda < 5-10%
Perda > 10% nos últimos 6 meses, porém com ganho durante o último mês

Perda de 10-15 %
Declino de peso rápido e >15%, porém com recuperação no último mês

Perda de 10-15%
Declinio de peso rápido e >15%, porém com recuperação no último mês

Perda >15%
Declino grande, rápido e continuo, principalmente no mês anterior, e sem sinais de recuperação



  1. Ingestão alimentar




Estado nutricional

Adequado

Desnutrição leve

Desnutrição moderada

Desnutrição grave

Desnutrição gravíssima

Categoria

1

2

3

4

5


Parâmetros



Ingestão alimentar boa

Melhorando a ingestão

Redução moderada na ingestão, sem melhora aparente
Consumo de dieta líquida

Grande redução severa na ingestão e em declínio.
Consumo de dieta líquida hipocalórica exclusiva

Redução muito grande na ingestão e em declínio.
Jejum ou ingestão pequena de líquidos hipocalóricos



  1. Sintomas gastrointestinais




Estado nutricional

Adequado

Desnutrição leve

Desnutrição moderada

Desnutrição grave

Desnutrição gravíssima

Categoria

1

2

3

4

5



Parâmetros

Sem síntomas

Náuseas e sintomas de curto prazo (<2semanas)ou intermitentes

Vómitos e sintomas moderados na gravidade

Diarreia ou outros sintomas persistentes e graves

Anorexia grave ou outros sintomas persistentes e muito graves
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