Bioética: história, conceituaçÃo e bases filosóficas



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BIOÉTICA: HISTÓRIA, CONCEITUAÇÃO E BASES FILOSÓFICAS



demerval florêncio da rocha

SUMÁRIO

1 – Definição

2– Origem e avanços

3- Instrumentação filosófica

3.1 – Vida

3.2 – Pessoa

3.3 – Propriedades psicomorais relacionadas aos princípios operacionais

3.4 – Princípios personalistas de fundamentação à bioética

3.5 – Teorias metaéticas sobre a fundação do juízo bioético

4 – Princípios operacionais

4.1 – Princípio da autonomia

4.2 – Princípio da beneficência

4.3 – Princípio da não-maleficência

4.4 – Princípio da justiça

5 – Limitações do principialismo

6 – Desenvolvimento da moralidade na criança

7 – Referências bibliográficas

1 - DEFINIÇÃO


BIOÉTICA “é o estudo sistemático das dimensões morais – incluindo visão, decisão, conduta e normas morais – das ciências da vida e da saúde, utilizando uma variedade de metodologias éticas num contexto multidisciplinar” (Encyclopedia of bioethics – New York, 1995). Para o Instituto Kennedy, “é o estudo sistemático da conduta humana no âmbito das ciências da vida e da saúde, enquanto esta conduta é examinada à luz de valores e princípios morais”. Ambas as caracterizações realçam a necessidade de que a ciência biológica se faça perguntas éticas, de que o homem se interrogue a respeito da relevância moral de suas intervenções na vida, tendo como uma das preocupações básicas a concentração do poder biotecnológico em poucas mãos e o temor pela própria vida. Todas as vertentes da corrente bioética concordam que o critério-guia para as intervenções biotecnológicas deverá ser o da exclusão da catástrofe.

Não restrita ao campo da medicina, esta reflexão se estende a quatro áreas:

A – Os problemas éticos das profissões sanitárias;

B – Os problemas éticos emergentes no âmbito das pesquisas sobre o homem, ainda que não diretamente terapêuticas;

C – Os problemas sociais relacionados com as políticas sanitárias nacionais e internacionais, com a medicina ocupacional e com as políticas de planejamento familiar e de controle demográfico;

D – Os problemas relativos à intervenção sobre a vida dos outros seres vivos e em geral sobre o que se refere ao equilíbrio dos ecossistemas.

Com essa amplitude, a bioética contribui para a atualização e para a justificação epistemológica das normas deontológicas, para a orientação da elaboração legislativa e para o enquadramento das intervenções sobre a vida humana na conjuntura mais abrangente da biosfera, discutindo critérios e limites de licitude.

Esta nova disciplina não pode ser concebida como uma simples informação sobre opiniões e sobre posições éticas existentes na sociedade e na cultura, mas, devendo sugerir valores de referência e linhas de escolha operativas, devará se empenhar em fornecer respostas objetivas sobre critérios racionalmente válidos. Para tanto a ética deveria encontrar as suas normas e a fundação delas não fora do mundo biológico, mas nas próprias leis da biosfera, vista em seu conjunto.

Para que este conhecimento faça jus à sua qualidade de ciência, precisa do seguinte enquadramento epistemológico: suas reflexões tenham uma posição precisa no panorama das ciências; uma justificação da qual não se pode prescindir; criteriologias próprias sobre as quais fundar os seus juízos; um método próprio de pesquisa.

Quanto ao método, o ensino e a pesquisa da bioética, não podem se configurar nem como método indutivo (as normas seriam constituídas a partir da observação dos fatos biológicos e sociológicos) nem como dedutivo (dos princípios se deduz a norma de comportamento de modo imediato). Parece mais eficaz um diálogo triangular entre Biologia, Antropologia e Ética, bem conforme se deu a gênese da disciplina-mãe da bioética, demonstrada na introdução deste estudo. A episteme que sustenta um ramo do saber deve ser sempre buscada nas fundações do marco teórico desse mesmo saber. Nesse tripé é óbvio que a biologia provê o fato conflituoso e a ética identifica o conflito inerente ao fato. A antropologia é quem medeia a relação dialógica entre as duas disciplinas, oferecendo um critério de discriminação entre o que é tecnicamente lícito; oferece também um critério de juízo entre o que é legalmente sancionado pelas maiorias públicas e o que é lícito e proveitoso para o bem do homem.

2 – ORIGEM E AVANÇOS
O dilema entre o notável progresso biotecnológico após a Segunda Grande Guerra e a preocupação com a observância de valores morais em meio a esse progresso é o que está na raiz da fundação dessa nova disciplina. A expectativa de que os métodos de obtenção do progresso e a aplicação do mesmo pudessem resultar algum tipo de agressão ou prejuízo para a espécie humana (depois para a biosfera como um todo) pôs alguns cientistas em estado de alerta. Na verdade muitas inconveniências dessa relação já haviam sido flagradas durante a guerra. Envolto nesse espírito de apreensão, em 1970 o oncologista norte-americano Van Rensselaer POTTER, no intuito de despertar a sociedade para o debate, publicou o artigo The science of survival e no ano seguinte o livro Bioethics: bridge to the future. Ele é considerado o autor do termo Bioética. Em seus escritos Potter diagnosticou o perigo que representa para a sobrevivência de todo o ecossistema a separação entre o saber científico e o saber humanista.

Antes disso, na década de 1960, alguns ensaios em seres humanos nos Estados Unidos alertaram críticos para a notável semelhança com os selvagens experimentos praticados nos campos de concentração nazistas, o que os levou a fundar em 1969 o Hastings Center, visando estudar e formular normas, sobretudo no campo da pesquisa e experimentação no âmbito biomédico. Este centro se propõe independente, laico, sem fins lucrativos, com uma proeminente atividade educativa em relação ao público em geral, quase uma missão social. Os fins específicos de sua atividade são: enfrentar e tentar resolver os problemas éticos suscitados pelo progresso das ciências biomédicas e pela própria profissão médica; educar o público em geral sobre a importância ética de muitas descobertas científicas; contribuir para a elaboração de diretivas para muitos problemas morais difíceis da sociedade contemporânea, como, por ex., a AIDS, a suspensão das terapias de manutenção da vida, a reprodução artificial, o diagnóstico pré-natal, a distribuição dos fundos na área da saúde, etc.

Em 1971 nasce o The Joseph and Rose Kennedy Institute for the Study of Human Reproduction and Bioethics (depois simplesmente Instituto Kennedy), o primeiro centro a ostentar formalmente o nome de instituto de bioética, o qual professa a compreensão da Bioética como Antropologia Moral. Essas e várias outras entidades que se espalharam pelo mundo contam hoje com publicações científicas de elevado padrão e renome internacional. No início de seu desenvolvimento a Bioética inspirava sua praxis nos princípios dos já conhecidos códigos de ética médica, daí ser sua filosofia basicamente principialista, conforme veremos mais adiante.

3 – INSTRUMENTAÇÃO FILOSÓFICA


Para que possamos entender o método de reflexão bioética sobre determinado fato ou conflito, faz-se mister a compreensão aprofundada dos significados de Vida e de Pessoa, bem como inteirar-se de concepções filosóficas que deram origem e dão sustentação aos princípios que norteiam o dito método. Esses conteúdos constituem o objeto de estudo da metaética. Com esse termo queremos significar aqui exatamente esse tipo de justificação fundadora e fazer referência à justificação racional dos valores, dos princípios e das normas em âmbito bioético.

3.1 – VIDA


Mais que a visão biológica, interessa-nos mormente a concepção filosófica de Vida enquanto capacidade de ação imanente. Neste sentido, a principal característica do sujeito vivente está no fato de ele ser capaz de uma atividade que parte dele próprio e tende a aperfeiçoar a si mesmo. Portanto, o salto qualitativo e irredutível do fenômeno vida está na capacidade real de um Ser de ser causa e fim da própria ação – isto significa precisamente “ação imanente”. O sistema filosófico que encampa esse ponto de vista chama-se vitalismo. Contrariamente ao mecanicismo ou reducionismo, que vê entre o vivente e o não-vivente apenas uma diferença de grau e de complexidade, o vitalismo afirma que no vivente as trocas e os processos bioquímicos são tomados, informados e guiados por um princípio unificador, pelo qual o todo regula e determina as partes e as suas funções. No homem, não somente a execução e a forma da atividade, mas também o fim é escolhido; o fim pelo qual realiza algo é escolhido por meio da vida intelectiva e livre. Essa escolha acaba implicando a ética, uma vez que é livre. O postulado vitalista prescinde da discussão dos méritos das teorias biogenéticas e se aproxima com mais propriedade do porquê da vida (sua finalidade e valor) e com menos intimidade do como a vida emergiu. O filósofo austríaco Karl Raimond POPPER faz uma satisfatória aproximação da gênese da vida com alguns pré-requisitos para a finalidade da mesma: “Parece que na evolução do universo houve pelo menos os seguintes estádios – a produção dos elementos mais pesados e a emergência dos cristais; emergência da vida; emergência da sensibilidade; a emergência (juntamente com a linguagem humana) da consciência de si e da morte; a emergência das teorias sobre o eu e sobre a morte (ou também do córtex cerebral); a emergência de produtos da mente humana, como os mitos explicativos, as teorias científicas e as obras de arte.”

A contra-parte do vitalismo é o reducionismo, que consiste em explicar o que é complexo por meio do que é mais elementar, reduzindo a antropologia, a sociologia e a psicologia à biologia, a biologia à química, esta à física e assim por diante, até chegar ao “desconhecido” constituído por partículas subelementares, zerando e destruindo assim os valores próprios de cada nível. Pretende explicar o que acontece nos níveis superiores por meio do que acontece nos níveis inferiores; o que acontece com o todo é explicado por meio do que acontece em suas partes, segundo a linha da “causalidade para cima”, plagiando expressão de Popper. É um bom método para se entender o prisma biológico da vida, mas nulo para explicar outras dimensões da vida. Esse mesmo pensador afirma que existe também uma “causalidade para baixo”, se referindo à influência do todo, como estrutura, sobre cada parte, e exemplifica de maneira simples mas irrefutável: um animal pode sobreviver à morte de muitas de suas células e à remoção de um órgão, mas a morte do animal leva logo à morte suas partes constitutivas, incluindo as células.

A redução para baixo, de que se serve a interpretação mecanicista da vida, muitas vezes presente nas teorias evolucionistas, é ainda menos válida quando passa ao nível de vida superior – o nível humano. A propósito disso, o mesmo Popper, que se diz agnóstico, confessa com estas palavras a insuficiência das ciências da natureza para interpretar a realidade humana em seu todo: “Na conclusão da Crítica da Razão Prática, Kant diz que duas coisas enchem seu espírito de admiração e de veneração sempre nova e crescente – o céu estrelado acima dele e a lei moral dentro dele. A primeira destas duas coisas simboliza a seus olhos o problema do conhecimento do universo físico e o problema do lugar que ocupamos nesse universo. A segunda se refere ao eu invisível, à personalidade humana. A primeira anula a importância do homem, ao considerá-lo como parte do universo físico; a segunda faz subir incomensuravelmente o seu valor como ser inteligente e responsável”.

Afinal, que relação tem com a prática metódica e cotidiana da bioética toda essa discussão filosófica que acabamos de sumarizar? A resposta é óbvia: do confronto refletido entre as concepções vitalista e reducionista de vida é que vamos depreender o peso dos princípios bioéticos e que importância dar a eles nos conflitos de nossa labuta com a vida, enquanto profissionais de saúde, e como iremos contemporizar ambas as concepções na formação de nossos alunos, enquanto atuais ou futuros profissionais da educação. Para a conquista desses objetivos, carecemos agregar ao nosso cabedal outra base conceitual, já pré-moldada pela definição de Vida, e à qual é apontada a maior parte da competência da bioética- falamos de pessoa – porquanto não se pode ainda falar dos princípios operacionais da bioética sem estabelecer a semântica da entidade-pessoa.


3.2 - PESSOA
Importa por ora não o sentido psicológico de PESSOA HUMANA enquanto personalidade, com suas tipologias, mas a grandeza metafísica que é sugerida pela expressão do latim per se una (por si mesmo, um por si). Esse étimo gramatical, assim grafado e grifado, define Pessoa Humana como a entidade dotada de identidade (se), liberdade (per se) e individualidade (una) em relação à construção do cosmos. Sua asserção pressupõe a vida e depõe a morte. A determinação dos atributos da pessoa é encargo e competência da Antropologia Filosófica, mais que de qualquer religião ou de outra disciplina. Esta é que infere o valor objetivo da dignidade da pessoa e sua estrutura ontológica. Dentro desse perfil, o primeiro aspecto que deve ser posto em evidência é o caráter espiritual, intelectivo e moral da pessoa: é unidade de corpo e espírito, ou seja, a vida espiritual ligada a uma corporeidade é o que realmente cristaliza o conceito de pessoa. Assim, por exemplo, muitos objetos de especulação da doutrina kardecista (espíritos puros, estouvados, etc) não podem ocupar espaço nas reflexões da prática bioética, pois que lhes falta a corporeidade. Por outro lado, os debates acerca da doação de órgãos deve subtrair do cadáver a categoria de pessoa, pois que lhe falta a espiritualidade.

O primeiro atributo da pessoa humana é a identidade, qualidade que, dada a constatação a seguir, demonstra o quão importante é que os cientistas tenham formação em Antropologia Filosófica: à medida que crescem as disciplinas que se ocupam do homem e as especializações dentro das ciências humanas, agrava-se a crise de perda de identidade do homem, pois cada ramo o enxerga apenas dentro de seu próprio e fragmentado axioma. Talvez apenas a Ética, como transdisciplinaridade, resolve esse desvario. Para a escola existencialista o aspecto mais humano do homem está em seu ex-sistere, na capacidade de se separar do determinismo do mundo e de estar na singularidade única por meio da consciência e da liberdade. É de grande utilidade prática que se distribua devidamente a importância da pessoa como individualidade e do homem enquanto ser social, pois essa ponderação tem implicações cruciais na resposta à questão fundamental da filosofia (e não apenas do existencialismo) – a vida vale ou não à pena ser vivida? Mesmo nas filosofias que marcaram o aspecto social do homem, o seu “ser em diálogo com os outros”, o problema da essência e da espiritualidade continua radicalmente proeminente, pois a pergunta se repropõe, não apenas para nos questionar o que somos depois da morte, mas também para esclarecer quem somos, cada um de nós, diante dos outros, e quem é o outro para mim. Dizer apenas eu-tu-nós não é suficiente para acalmar a mente humana. Mesmo um personalismo que fosse simplesmente relacional e se limitasse a definir o eu e o tu por força da relação interpessoal, sem um pressuposto metafísico de uma definição da essência em relação à existência e da existência em relação à essência concreta e real, daria uma definição evanescente de pessoa.

O fato de definir a essência da pessoa e de defini-la como corporeidade e espiritualidade unidas ao mesmo tempo, não significa tirar da pessoa sua característica de sujeito e “objetificar” o homem; quer dizer simplesmente definir ou explorar as profundezas reais que se escondem nas profundezas do “eu” e do “tu” na relação social.

A prova clássica da espiritualidade da alma e, portanto, do eu, tem seu fundamento no princípio da proporcionalidade entre causa e efeito, isto é, entre as atividades de caráter biológico e corpóreo explicáveis, como nos animais, pela vitalidade vegetativo-sensorial; mas o mesmo sujeito, o mesmo “eu” exerce também atividades de caráter imaterial, ou seja, de tal gênero que, ainda que provocadas pela sensibilidade, são exercidas num nível superior, imaterial: são a percepção das idéias universais, a capacidade de reflexão e a liberdade (e, portanto, o amor em sentido espiritual e altruísta). Tais atividades não se explicam senão por um princípio, uma fonte de energia de ordem superior, não ligada à matéria, uma fonte imaterial e, por isso, espiritual. Essas atividades sensoriais são perceptíveis e capazes de entrar na auto-consciência espiritual do homem. No espírito existe também e coexiste junto com o intelecto uma consciência unificadora e reflexa da corporeidade. Para as neurociências trata-se de uma noção precursora da consciência, chamada proto-self, mas que configura a integralidade anímica do ser.

A matéria, unida substancialmente ao princípio espiritual da inteligência, é ontologicamente plasmada, informada por dentro e nas profundezas mais íntimas do ser, por esse princípio espiritual como que por uma influência substancial e vital, com o fim de constituir o que é o nosso corpo, instrumento vivo da inteligência. A mente, enquanto energia vital intelectiva, a força que ordena os influxos genômicos, é a matriz por excelência de toda biogênese. Nesse ponto concordamos com Tomás de Aquino, quando professa que a inteligência é a forma substancial do corpo humano. Isto resume a centralidade sacralizada da pessoa humana, embasada na lei metafísica natural de fazer derivar o material do espiritual e nunca o contrário.

É essa lei natural que define corporeidade como estado ou qualidade de expressão material sensível da espiritualidade. O valor do corpo como expressão e, portanto, como cultura, civilização, capacidade de transformação tecnológica do mundo e da matéria foi destacado pelo filósofo alemão Max SCHELER, expoente principal da escola fenomenológica, o qual vê na mediação cultural do corpo a própria capacidade de realização da pessoa. O corpo é, além disso, capacidade de linguagem, justamente porque é expressividade, epifania (aparição), fenomenologia do eu; e isso não apenas na linguagem falada, escrita ou artística, mas em todos os seus gestos, do sorriso ao choro, do olhar à expressão do rosto. O corpo é princípio e sinal de diferenciação individual.

Em síntese, podemos resumir os significados personalistas e humanos do corpo com estas expressões e valores: encarnação espaço-temporal, diferenciação individual, expressão e cultura, relação com o mundo e com a sociedade, instrumentalidade e princípio da tecnologia. Recorde-se que a técnica não é outra coisa senão aumento de potência do corpo muscular (a máquina) e do cérebro (informática).

Uma vez ajuntados os elementos essenciais ao conceito de Pessoa (identidade, liberdade, individualidade, espiritualidade, corporeidade), resta ainda uma questão crucial a ser solucionada para que se possa iniciar a reflexão de vários dilemas bioéticos: A partir de quando, dentro de sua ontogênese, o ente humano pode ser considerado como uma Pessoa Humana? O embrião já constitui uma pessoa?

Não resta a menor dúvida de que o embrião tem Vida; basta que nos reportemos à discussão anterior sobre esse substantivo abstrato e que revisemos conhecimentos bem estabelecidos pela Biologia, os quais não precisamos aqui transcrever. Mas para pensarmos se o embrião preenche os critérios filosófico-antropológicos que o personifiquem, há que se repassar alguns domínios da Genética. E o primeiro dado incontestável, esclarecido por essa disciplina, é o seguinte: no momento da fertilização, singamia (conjunção dos gametas), ambas as células germinativas formam um nova entidade biológica, o zigoto, que carrega em si um novo projeto-programa individualizado, uma nova vida individual. Esse projeto chama-se genoma e encerra todo o potencial de construção de um ente que não pode, em hipótese alguma, derivar para qualquer outra espécie de bionte que não seja a humana. Para que fique bem clara a verdade dessa individuação podemos dar como exemplo o tipo sangüíneo do concepto, que pode ser “O” mesmo que os genitores tenham tipos A e B, respectivamente. Ainda que permaneçam ativos por algum tempo os sistemas de informação de origem materna que tinham levado o óvulo à maturação, entram em ação, todavia, desde o primeiro momento da fertilização, os sistemas de controle do próprio zigoto, que assumem totalmente seu controle antes mesmo da implantação: da formação dos blastômeros por replicação-duplicação até a formação do blastocisto e a nidação, o piloto ou arquiteto da construção é constituído pelo que vem da informação genética intrínseca à nova realidade. Uma das propriedades na formação de um novo ser vivo é a chamada gradação = adquirir sua forma final através da passagem de formas mais simples a formas cada vez mais complexas. Essa lei da gradação implica que o embrião, a partir do estado de célula, mantenha permanentemente sua própria identidade e individualidade através de todo o processo. É a composição autogenética do concepto que determina a qualidade, o impulso e a direção do desenvolvimento.

Cremos que isso basta para satisfazer ao quesito identidade-individualidade, mesmo admitindo contrapontos; mas ainda está em aberto a caracterização do embrião como pessoa. Então prossigamos.

Até a incerteza dos juristas sobre a aplicabilidade ou não do conceito de pessoa aos primeiros estágios da embriogênese se torna uma elucubração inútil quando se pensa que pouco importa como se queira juridicamente defini-lo, pois aquele embrião já é o mesmo indivíduo em desenvolvimento que será definido pessoa. Pode-se muito bem responder com TERTULIANO (escritor eclesiástico latino, nascido em Cartago em 155 d.C.) que, entre outras coisas, era um advogado: “já é um homem aquele que o será”. Embora alguns notáveis cientistas condicionem o aparecimento do neuro-eixo como elemento imprescindível para considerar o embrião como um verdadeiro ser humano em sentido ontológico, julgo tal correlação excessivamente ousada. É muita pretensão do homem querer condicionar verdades abstratas àquilo que seus cinco sentidos conseguem apreender. Essa crítica vale também para a conjecturação de que só com o despertar da atividade cerebral é que se daria a unificação dos diversos órgãos e tecidos num único indivíduo humano. Errôneo seria querer significar que a distinção de duas etapas – do zigoto ao neuroeixo e daí em em diante – sejam dois processos descontínuos sem nenhuma correlação entre si e que as duas estruturas, a que vem antes do eixo e a que vem depois, sejam de dois sujeitos diferentes, ou que a primeira seja um agregado sem sujeito. Outro argumento freqüentemente alegado contra a subjetivação-personificação do novo ente é que ele está muito sujeito a retrocessos e a não se consumar como tal, devido a influências eventualmente deletérias diretamente ligadas ao claustro conceptivo ou mais à distância, referentes a distintos circuitos fisiopatológicos do organismo materno. Nessa hipótese, embora esteja correta, a razão não justifica a asserção, pois ao longo da vida extra-uterina inúmeras possibilidades patogênicas estão presentes, sem que isso subtraia o caráter de pessoa humana da criança ou do adulto que venha a padecê-las. Desse modo, se considerarmos os obstáculos à nidação, temos de levar em conta também que não é a nidação que faz o embrião ser embrião, assim como não é o leite materno que faz uma criança ser uma criança. Como conseqüência desse fato, não se pode tirar a conclusão de uma individualização não acabada. Desde o instante da fertilização até o nascimento e em todo o processo de crescimento e desenvolvimento, atua um determinismo genético orientado para um projetado finalismo.

No sentido desse determinismo é que podemos conceber a idéia de liberdade, que ora vamos defender para proclamar o embrião como digno da condição de pessoa humana. Não se trata aqui de liberdade como faculdade de posse refletida no próprio ato, que isso provavelmente o neo-ingênito não encerra. Designamos como liberdade a propriedade de seguir com autonomia logística um planejamento traçado, independente da dotação de consciência, pois se a referência de liberdade fosse aquela citada por primeiro, então certamente os graves deficientes mentais, os ditos excepcionais (portadores de oligofrenia, idiotia, paralisia cerebral) não preencheriam os quesitos solicitados ao conceito de pessoa.

Assim entendido, torna-se uma nulidade a polêmica a respeito de quando ocorre a animação (infusão da alma) no concepto, porquanto para nós está claro que a dita alma está subentendida na segunda parte deste adágio do fisiologista CLAUDE BERNARD: “Todos os fenômenos da vida são, sem dúvida, explicáveis mecanicamente, porém não o é a ordem que os une. Tal ordenamento vital, que dá expressão seqüencial ao código genético (mas que nele não se detecta nem pelo microscópio ultra-eletrônico) e que se manifesta desde a singamia, já tem conteúdo e mistério mais que suficiente para circunscrever tudo o que se cogita por alma, por mais obtusa que seja nossa imaginação. E também em sentido filosófico a alma é entendida como princípio de operações vitais e pode-se usar o termo para indicar o princípio das funções vitais vegetativas, sensoriais e racionais.

Acerca da espiritualidade, também exigida para conferir ao embrião o status de Pessoa, é uma categoria que resulta consecutiva ao ordenamento anímico na execução progressiva do croquis genotípico. Espírito é inerente à racionalidade e esta já está programada nos genes que codificam o desenvolvimento do sistema nervoso, o qual vai revelar distintos graus de racionalidade, embora a razão possa se prefigurar com limitações notáveis.

Na história das ciências da saúde, um dos que melhor sintetizou a natureza da pessoa humana foi o médico alemão SAMUEL HAHNEMANN, que elaborou a medicina homeopática e fez dela uma medicina verdadeiramente antropológica: “No estado de saúde, a força vital imaterial (alma), que dinamicamente anima o corpo material, reina com poder ilimitado e mantém todas as suas partes em admirável atividade harmônica, nas suas sensações e funções, de maneira que o espírito dotado de razão, que reside em nós, pode livremente dispor desse instrumento vivo e são para atender aos mais altos fins de nossa existência”. Veja nessa citação a unicidade das grandes categorias filosófico-antropológicas (liberdade, corporeidade, espiritualidade) compulsórias à significação de Pessoa Humana. Há clareza bastante nas formulações aqui expostas para declinarmos do recurso à teologia e a credos religiosos sobre animação e infusão de espírito.

O fato de a manifestação da realidade ontológica e existencial acontecer gradualmente e continuar por toda a vida não autoriza pensar que o “depois” não esteja enraizado e tenha sua causa no “já”: entre o “já realizado” e o “ainda não” desenvolvido está o arco da gestação e da vida, mas não há um salto qualitativo, ou melhor, ontológico; é o mesmo ato existencial que alimenta o desenvolvimento, é o “Eu” que está realmente presente e operante, mesmo que não haja ainda a autoconsciência e o reconhecimento social. A unidade de desenvolvimento e a unidade ontológica do ser humano em formação levam à mesma conclusão: estamos diante de uma vida humana individual em estado de desenvolvimento.

O embrião humano, portanto, mesmo que se encontre numa fase particular de sua existência, na qual a forma humana não é ainda expressa do mesmo modo como habitualmente somos levados a pensá-la, não é uma simples potência, mas, ao contrário, substância viva e individualizada; desde o momento da fecundação ele é capaz de levar à maturação uma corporeidade que sirva para exprimir como numa epifania histórica e terrena as grandezas incomensuráveis do espírito humano. De fato, o embrião humano é um ser em que o princípio do desenvolvimento e da mudança está, como em todas as substâncias vivas, no interior da própria substância. É, portanto, equívoca e pervertida a expressão segundo a qual o embrião é um homem em potência; o embrião é em potência uma criança, um adulto ou um velho, mas não é em potência um indivíduo humano: isso ele já o é em ato.
3.3 – PROPRIEDADES PSICO-MORAIS RELACIONADAS AOS PRINCÍPIOS OPERACIONAIS

Antes de expor os princípios operacionais da bioética como modo racional e convencionado para a conquista do bem agir, do bem julgar e do bem decidir, precisamos entender algumas funções instintivas e/ou intelectivas enquanto bases de princípios ou de influxo mental para a compreensão desses mesmos princípios.



  1. A VONTADE – é a incontentabilidade instintual do ser humano voltada para a realização de um “ser mais”, naturalmente operativa, que exprime essa tensão do ato. Tem conteúdos de diversos matizes: desejo, aspiração, alegria, esforço, ação e dever, movimento para a plenitude e encontro com os outros, conquista de coisas e projeto. Há uma transcendência da vontade sobre a ação, ou seja, o ser ou a vida vem antes do querer e do fazer. Devemos ter presente que a vontade, ainda que tenha necessidade do bem, esteja aberta a ele e para ele seja impelida, permanece livre em relação aos bens particulares.

  2. A LIBERDADE – agora, neste momento de nosso estudo, rumando aos princípios da bioética, e não apenas para categorizar o conceito de pessoa, como fizemos no ítem 4.2, agora podemos e devemos tomar liberdade do ser humano como a faculdade de posse refletida no próprio ato. É da vontade que brota a necessidade do ato, mas é a liberdade que define os rumos e o conteúdo do ato, pois é autodeterminação. Tanto a liberdade quanto o pensamento representam as expressões mais altas e o vértice da dignidade humana.

  3. A INTELIGÊNCIA – é a faculdade de conhecer a vontade e guiá-la, valendo-se da liberdade; percebe as verdades parciais, mas aspira à verdade plena. O bem, como meta da atividade, é de fato descoberto e proposto pela inteligência em seu momento de intuição ou em seu momento de raciocínio reflexo. A primeira síntese que qualifica uma ação como moral é dada por esta coincidência entre verdade e bem: uma ação só é moralmente válida e construtiva para o ser humano quando a vontade, orientada pela inteligência, realiza com a ação o que é realmente bom. Tanto mais poderá a inteligência perder a verdade do ato e sua “retidão” de relação com o bem a ser cumprido, quanto mais pesar sobre a pessoa a corporeidade com suas solicitações e a sociedade com seus estímulos culturais.

  4. A RESPONSABILIDADE – é a faculdade intelectiva de ponderar, avaliar os bens em questão diante de uma escolha livre e de responder perante a consciência moral. Fustiga naturalmente a liberdade como seu contraponto, deixando a liberdade sempre em estado de alerta e apreensão, apontando-lhe com o bem e a verdade. A relação entre responsabilidade e liberdade é sempre de tensão e comoção internas, onde a primeira previne a segunda da inconveniência de ser negligenciada por esta.

  5. A CONSCIÊNCIA – é um estado cortical elevado de autocrítica, de formulação do superego, como resultado da integração entre as quatro funções anteriores. É o conhecimento e discernimento que tem por fim a avaliação das ações morais; o lugar e o momento em que se sobressai a conveniência ou não do ato com o quadro de referência moral próprio do sujeito e presente no sujeito. Não se trata de sentimento nem de emoção, ainda que essas reações intersubjetivas possam lhe ser concomitantes. É inerente à consciência a assimilação ou domínio racional das diversas propriedades de uma ação: motivação, intencionalidade, objetividade de seus efeitos e subjetividade de sua interpretação. Assim, é lei natural da consciência que a dita subjetividade deve se adequar à objetividade dos efeitos de um ato. Isso quer dizer que o primeiro ato de bem que se pode e se deve realizar é o da procura da verdade objetiva e do fundamento objetivo do bem.

Na polissemia do termo é preciso discernir a acepção de consciência no presente contexto, do outro sentido que tem como sinônimo de vigília ou antônimo de depressão sensorial que leva ao sono fisiológico ou patológico (torpor e coma) ou ainda como limitação do entendimento por oligofrenia, psicose, ideação delirante ou qualquer outra condição de incompetência para a autonomia.
É de suma importância o profissional de saúde compreender a relação dialética intrínseca a essas cinco funções descritas, pois muitas vezes será chamado a fazer uma síntese entre a verdade e a vida, entre a vida do indivíduo e o bem da comunidade; e isso poderá ser realizado somente com o recurso a uma grande estatura ética e a uma rigorosa reflexão.

Dado que toda essa estrutura moral funcional que acabamos de descrever existe visando o reconhecimento e valoração dos atos, é imprescindível a clara acepção de mais um conceito:

VALOR ÉTICO – é tudo aquilo que permite dar significado à vida e à biosfera como um todo; tudo aquilo que suscita estima e admiração no sentido de perfeição. Aparece na encruzilhada de nosso desejo infinito de ser com as condições finitas de sua realização, o que nos permite concluir que valor é tudo aquilo que preenche positivamente uma determinada carência, vacuidade ou privação de um determinado Ser em geral e do Ser do Homem de forma muito particular ou especial. Não se deve confundir valor com qualidade. O valor pressupõe realidades concretas: as coisas são valores, as pessoas são valores. A qualidade apenas agrega valor a seu substantivo, enquanto este em si é o valor. O valor será tanto mais eminente quanto maior for a riqueza e a perfeição ontológica da realidade a que se refere. A vida social e a influência do ambiente social podem deformar os valores, enfatizar alguns e obscurecer outros, mesmo com prejuízo da verdade objetiva.

3.4 – PRINCÍPIOS PERSONALISTAS DE FUNDAMENTAÇÃO À BIOÉTICA


Os quatro enunciados a seguir são corolários da prática biomédica e auxiliam sobremaneira na solução de dilemas eventualmente gerados na inter-relação dos princípios operacionais descritos no ítem 5.

  1. Princípio de DEFESA DA VIDA FÍSICA – a vida corpórea e física não representa algo de extrínseco à pessoa, mas sim também valor fundamental à própria espiritualidade, logo o respeito pela vida, a sua defesa e a sua promoção representa o primeiro imperativo ético do homem diante de si mesmo e dos outros. É o caso de simplesmente lembrar que não é possível pensar na hipótese de supressão direta e deliberada da vida de alguém para favorecer a vida de outros ou as melhores condições político-sociais de outros, pois a pessoa é uma totalidade de valor e não uma parte da sociedade. A ênfase deste enunciado, por outro lado, também não consiste em exagerar a concepção de saúde até um hedonismo ocidental, como hoje se vê, a ponto de sobrecarregar a sociedade com despesas de benefícios questionáveis. Infelizmente, o que as cartas e diplomas de conferências internacionais não dizem é que, juntamente com o direito de promoção da saúde, é preciso educar também os indivíduos para a aceitação da dor inevitável e da morte, dentro de uma visão personalista e transcendente do homem.

  2. Princípio de LIBERDADE E RESPONSABILIDADE – o direito de defesa da vida é anterior em relação ao direito de liberdade, ou seja, a liberdade deve arcar com a responsabilidade, em primeiro lugar, da própria vida e da do outro. Formulando silogisticamente: para se ter liberdade, é preciso estar vivo (suicídio não confere liberdade), e para estar vivo é preciso responsabilidade para com a vida.

  3. Princípio da TOTALIDADE OU PRINCÍPIO TERAPÊUTICO – é uma das diretrizes da ética médica. Fundamenta-se no fato de que a corporeidade humana é um todo unitário resultante de partes distintas e unificadas orgânica e hierarquicamente entre si pela existência única e pessoal. Recomenda que, na impossibilidade de evitar danos, se observe o critério do “voluntário indireto”, que apresentaremos no ítem 6 deste trabalho. Mas esse princípio é dilemático na aplicação do critério do “mal menor” (ítem 6), especialmente quando se pensa em ampliar o conceito de totalidade aqui tratado para além do organismo físico - uma tendência da ética personalista.

  4. Princípio da SOCIALIDADE E SUBSIDIARIDADE – obriga cada pessoa em particular a se realizar na participação da realização do bem dos próprios semelhantes. No caso da promoção da vida e da saúde, isso importa em que cada cidadão se obrigue a considerar a própria vida e a do outro como um bem não apenas pessoal, mas também social, e obriga a comunidade a promover a vida e a saúde de cada um, a promover o bem comum pela promoção do bem de cada um.

3.5 – TEORIAS METAÉTICAS SOBRE A FUNDAÇÃO DO JUÍZO BIOÉTICO

Urge ainda adiar a descrição dos princípios operacionais da bioética para comentar algo em torno da diversificada formulação dos modelos éticos de referência e das teorias sobre a fundação do juízo ético.

Vamos conhecer inicialmente o enunciado da Lei de David Hume, pois que revela o impasse entre as teorias cognitivista e não-cognitivista: “Existe um grande desacordo entre o âmbito dos fatos naturais e o dos valores morais – os fatos são conhecíveis e podem ser descritos com o verbo no indicativo, e demonstrados cientificamente, enquanto os valores e as normas morais são simplesmente pressupostos e dão lugar a juízos prescritivos indemonstráveis”, inconjugados no infinitivo. Os não-cognitivistas julgam que os valores não podem ser objeto de conhecimento e de afirmações qualificáveis como “verdadeiras” ou “falsas”. Ao contrário, os cognitivistas procuram uma fundamentação racional e objetiva para os valores e para as normas morais. Por exemplo, pelo fato de muitos homens roubarem, matarem e blasfemarem não se pode com certeza concluir que furto, homicídio e blasfêmia sejam moralmente lícitos, e, se quisermos demonstrar que representam atos ilícitos, devemos recorrer a um critério que não seja simplesmente uma pesquisa dos fatos; deve-se encontrar uma fundação racional pela qual entre quem rouba e quem não rouba possa ser estabelecida uma diferença no plano moral. Mas essa observação, que julgamos muito simples, pressupõe a instância metafísica, a necessidade e a capacidade de nossa mente de ir além do fato empírico e de captar em profundidade a razão de ser das coisas e a verdade dos comportamentos, sua conformidade com a dignidade da pessoa.

Já, segundo o modelo sociobiológico, a sociedade, em sua evolução, produz e altera valores e normas que são funcionais em seu desenvolvimento. As sociedades evoluem e, dentro dessa evolução biológica e sociológica, os valores morais devem mudar. A ética nessa visão exerce o papel e tem a função de manter o equilíbrio evolutivo, o equilíbrio da mutação, da adaptação e do ecossistema. Trata-se, enfim, de uma ideologia heraclítica, na qual não se reconhece nenhuma unidade estável e nenhuma universalidade de valores, nenhuma norma sempre válida para o homem de todos os tempos, ou seja, os valores não admitem nenhum juízo extemporâneo ao fato. Contudo, é preciso considerar que, se é evidente que alguns mores estão sujeitos à evolução, é igualmente evidente que o homem permanece homem, diferente, por natureza e não apenas em complexidade neurológica, de qualquer outro ser vivo, e que o bem e o mal não são comutáveis, nem são falsas e verdadeiras ao mesmo tempo as leis do ser, as da ciência e as da moral. A morte, a dor, a sede de verdade, a solidariedade e a liberdade não são elaborações culturais, mas fatos e valores que acompanham o homem em todas as épocas históricas. Ponderemos que há fatores e valores extra-étnicos e ultra-filogenéticos.

O modelo subjetivista ou liberal-radical tem por argumento que a moral não pode se fundar nem sobre os fatos nem sobres os valores objetivos ou transcendentais, mas apenas sobre a “escolha” autônoma do sujeito. É lícito o que é livremente querido, aceito e não fere a liberdade do outro. As novas fronteiras da liberdade seriam, segundo Herbert MARCUSE (filósofo alemão falecido em 1979): a liberdade do trabalho, pois este tornaria escrava a atividade humana; a liberdade da família, pois tornaria escrava a afetividade do homem; e a liberdade da ética, pois estabeleceria limites à mente do homem e os limites reprimiriam a própria liberdade de escolha. Mas essa corrente é uma renúncia à fundação racional da moral, pois especialmente em relação a quem não goza de autonomia moral (embrião, feto, moribundo, oligofrênico, psicótico, etc) o liberalismo ético acabou caindo na legitimação da violência e da lei do mais forte.

O princípio básico do modelo pragmático-utilitarista é o do cálculo das conseqüências da ação na base da relação custo-benefício. O velho utilitarismo, que remonta ao empirismo de HUME, reduzia o cálculo dos custos-benefício à avaliação agradável/desagradável de cada sujeito. O neo-utilitarismo inspira-se em Stuart MILL e resume-se no tríplice mandamento: maximizar o prazer, minimizar a dor e ampliar a esfera das liberdades pessoais para o maior número de pessoas.

Por fim, o modelo personalista é o tido pela maioria dos bioeticistas como o válido para resolver as antinomias dos modelos anteriores. Considera que não se pode dissolver e dissipar a pessoa humana e os seus valores numa série de escolhas, sem uma fonte da qual as escolhas provenham e sem os conteúdos de valor que ele exprimem. O personalismo clássico de tipo realista e tomista quer afirmar prioritariamente um estatudo objetivo e existencial (ontológico) da pessoa. A pessoa, dentro da concepção que já discorremos, vale por tudo aquilo que é, e não somente pelas escolhas que faz. No momento do juízo íntimo sobre a ação prevalece a avaliação da subjetividade, mas no momento normativo e deontológico prevalece o valor objetivo, ao qual é preciso adequar cada vez melhor a atitude subjetiva.

Conforme a introdução deste trabalho, voltada para a filogenia da ética, mas que não vem ao caso no contexto deste ítem, personalismo se refere também ao individualismo subjetivista, concepção na qual se sublinha como constitutiva da pessoa quase exclusivamente a capacidade de autodecisão e de escolha. Foi por esse outro significado, o da compensação e fortalecimento prioritário do eu, que descrevemos a forma como foi se dando o aprendizado da ética dentro da formação filogenética do homem.

4 – PRINCÍPIOS OPERACIONAIS


Os três princípios clássicos da bioética – autonomia, beneficência e justiça – foram inicialmente sugestões do Relatório Belmont, documento conclusivo de reunião da National Commission fo the Protection of Human Subjects of Biomedical and Behavioral Research, criada pelo Congresso norte-americano para estudar e identificar os princípios éticos básicos que deveriam nortear a experimentação em seres humanos nas ciências do comportamento e na biomedicina. O princípio da autonomia é o ponto de referência ético para o enfermo. O princípio da beneficência (que se desdobrou, juntando um princípio de não-maleficência) é referência para o médico, e o princípio da justiça é base para as instituições de saúde e para a sociedade na lida com as questões relativas à vida e à saúde dos seres humanos.
4.1 – PRINCÍPIO DA AUTONOMIA
Ao contrário do paternalismo da medicina hipocrática, mais tarde o ser humano passou a se ver e a ser visto como sujeito do processo saúde-doença e também do processo de cura, paralelamente à dessacralização da figura do profissional de saúde. Da observância desse princípio resulta o consentimento informado ou presumido da parte do dito sujeito para receber os cuidados necessários a seu bem-estar ou para ser voluntário em uma pesquisa. Não implica transferência de responsabilidade do profissional para o enfermo, pois que o fato de este ter procurado auxílio já significa que não se sente em condições de assumir total responsabilidade por si próprio. Stuart MILL assim postula a relação entre seres autodeterminantes: “Enquanto a ação de um agente autônomo não infringe a ação de outro agente autônomo, ele deve ser livre para implementar a ação que quiser.” Para apreendermos a idéia de autonomia é crucial entendermos as noções de liberdade e consciência expostas no ítem 4.3. A autonomia não define o que se deve fazer, mas apenas aponta o pré-requisito para se fazer, ou seja, o consentimento. É a capacidade de bastar-se a si mesmo para preservar a própria individualidade frente aos demais ou frente à coloetividade, dos quais, não obstante, necessita em certa medida. É Immanuel KANT quem dá o melhor fundamento desse princípio. Afirma que o imperativo categórico, ou consciência do dever moral, é tanto expressão da autonomia como de liberdade e moralidade; quando a vontade não possui em si mesma a razão de agir e precisa buscar essa razão longe de si, se produz a heteronomia; a autonomia é a faculdade de autodeterminar-se só por respeito ao dever. No ítem 6 há mais detalhes sobre o kantismo desse princípio.

É o direito de o indivíduo não sofrer interferência nas decisões acerca de seu próprio bem-estar. Todavia, a noção de autonomia implica em receber informações suficientes para limitar a ignorância e para a autodeterminação consciente. A autonomia presume competência (ver consciência, ítem 4.3), ou seja, capacidade para processar informações, escolher fins e meios e agir de acordo, baseado em decisões razoáveis. Os principais fatores de nulidade da autonomia são os relativos a casos de limitação natural da competência. Nesses casos, embora não se possa transferir a autonomia para outrem (pois autonomia transferida é uma antinomia ao próprio conceito), deve-se transferir a competência. Na biosfera conhecida, a asserção de autonomia só pode se aplicar ao Homo sapiens.


4.2 – PRINCÍPIO DA BENEFICÊNCIA
É o postulado da persecução essencial do bem do ser necessitado de ações de saúde ou preservação. Grande dilema é a base de parâmetros para definir o bem do bionte (não só do ser humano), pois bem e mal dependem de paradigmas de visão e não de puro maniqueísmo.

Esse princípio está amarrado ao paternalismo, o qual, às vezes irrefletidamente irresponsável, reduz o bem do ser humano ao bem físico, inspirado na tradição biomédica, ou reduz ao bem psicológico, evocando prédicas da saúde mental; não leva em conta práticas unicistas, capazes de não dicotomizar, de não particularizar o benefício do ato profissional. As correntes biomédicas ou psicossomáticas de abordagem ao processo saúde-doença são inadequadas para dar resposta ao dilema eutanásia/distanásia, por exemplo. Assim, muitos desvelos, com a impressão de beneficentes, são, na verdade, redutivos e desrespeitosos à amplitude do conceito de pessoa abordado neste trabalho. É mandatório nunca se negligenciar a idiossincrasia da pessoa humana, ou seja, suas particularidades mais individuativas. Muitas práticas científicas de vertente genuinamente antropológica, como a Homeopatia Unicista, abrigam e podem construir respostas muito mais adequadas aos dilemas nascentes na lida com os padecimentos da complexa conformação humana, animal e, talvez até, vegetal. Sistemas embasados em axiomas mecanicistas têm práticas reducionistas e, portanto, oferecem soluções redutivas, como a medicina alopática em geral. Sistemas com marcos conceituais sintetizadores, como a Homeopatia, embasados no conceito ampliado de pessoa, têm práticas irredutíveis do ser e, obviamente, apontam soluções integralizadoras.

Conforme veremos no ítem 6 deste texto, é freqüente que hajam conflitos entre autonomia e beneficência, quando a primeira pode evitar ou retardar a consumação de uma “beneficência”. Na prática muitas vezes o que importa é saber que, se a autonomia for respeitada, a beneficência não precisa ser posta entre aspas (vista com reservas). Estando a beneficência a serviço da autonomia, esta, ciente dos potenciais daquela, oferecerá um consentimento esclarecido e competente.

A beneficência não consiste puramente em promover ou factuar um bem, mas também evitar um mal ou dano a outrem ou remover o mal já feito. Na prática diária, beneficência pode coincidir apenas com a aplicação dos critérios do mal menor e do voluntariado indireto (duplo efeito). A beneficência para o enfermo torna-se um dever para o profissional quando se realizam as seguintes condições:



  • O enfermo corre risco significativo de sofrer dano ou prejuízo;

  • A ação do profissional é requerida para impedir esse dano;

  • Essa ação provavelmente o impedirá;

  • Ela não trará risco significativo para o próprio profissional;

  • O benefício do enfermo excede em valor o possível dano para o profissional.

Deve esse princípio estar sempre em equilíbrio com a reciprocidade, pois muitas vezes deriva justamente da própria reciprocidade – o bem de um não pode ser mal para outro – já prenunciando o princípio da justiça.

Baseado que é no neo-utilitarismo pragmático de Stuart MILL, o princípio da beneficência engloba também o subprincípio da ponderação de riscos na assistência à saúde e na pesquisa. O risco diz respeito à probabilidade da ocorrência de dano. A relação custos, danos e benefícios pode ser expressa em termos de probabilidade. Os três termos referem-se a avaliações. A incidência de bens e valores irá determinar a avaliação de custos, danos e benefícios. Trata-se de definir o peso ético de cada um e a relação de proporcionalidade entre eles. Assim, é possível ponderar e sopesar a sua ocorrência. O mesmo não acontece com a determinação da probabilidade de riscos, pois não existe clareza, já que se está diante de muitos elementos imponderáveis. Mas a noção de custo financeiro pode (e deve?) influenciar no juízo de valor sobre o efeito da beneficência, se considerarmos o princípio da eqüidade no uso racional dos recursos. Como beneficiar um ser e privar outro?

É também inerente à acepção de beneficência o caráter temporalidade dos efeitos, pois a duração destes não é desprezível para se dizer se houve bem de fato ou apenas relativo.


4.3 – PRINCÍPIO DA NÃO-MALEFICÊNCIA
Deriva do adágio hipocrático primum non nocere, não infligir mal ou danos e riscos potenciais e futuros. Maleficência diz respeito ao resultado de uma ação. Doutra forma, se se tratar de uma intencionalidade ruim, o termo adequado é malevolência. O mesmo raciocínio se aplica ao sentido beneficência/benevolência. O maleficente responde por culpa, o malevolente por dolo. A prevenção da maleficência faz-se por perícia, prudência e cuidado. O anti-princípio da omissão, que também está no rol das maleficências, pode estar na intersecção do bem com o mal. A maleficência tem um sentido menos agravado, pois que seu efeito é dito um mal ôntico, dano ao ente presente; já a malevolência é o próprio mal moral.

Retomando a discussão anterior sobre sistemas de concepção do processo saúde-doença, podemos afirmar que um efeito tido por benéfico em um paradigma pode ser maléfico segundo outro. Assim, a Homeopatia considera como desvantajoso para o enfermo a supressão de diversas manifestações clínicas consumada por medicamentos alopáticos ou intervenções cirúrgicas, cauterizações, etc. A teoria miasmática tem argumentos irrefutáveis como sendo tais supressões danosas ao enfermo como pessoa.

Voltando ao critério do duplo efeito, relativo ao princípio em pauta, carece ressaltar que o efeito mau não pode ser meio para alcançar o bom, porque o fim não justifica os meios – o malefício é antagônico e não instrumento do benefício. Aliviamos esse impasse valendo-nos da “razão proporcionada”: que o ato seja proporcional ao valor ou ao bem que se procura promover ou defender; bem que seja de finalidade urgente. Também o critério da totalidade acorre em auxílio das indecisões entre malefício e benefício: quando existe conflito entre o bem da totalidade e o bem da parte, é necessário preferir o primeiro. Na teoria homeopática das metástases mórbidas a supressão de sintomas físicos é paradoxal a esse critério, pois que prejudica a totalidade.
4.4 – PRINCÍPIO DA JUSTIÇA
Refere-se às exigências éticas na praxis das instituições sanitárias e à distribuição eqüitativa do orçamento público da saúde. Sua base é o direito fundamental de igualdade entre as pessoas. Seu principal desafio é o equacionamento de duas distintas exigências: o particularismo das preferências pessoais e o universalismo das necessidades sociais.

Há situações em que a justiça não tem clareza de a quem se destinar, dada a condição de alguns seres que ainda são incompetentes (embrião) ou estão incompetentes (comatoso) para usufruir o princípio da autonomia. Estão, portanto, sujeitos a discriminação na aplicação do princípio da justiça, no direito ao respeito e consideração. Também no caso de classes sociais mais carentes o princípio da autonomia fica prejudicado, dado o menor acesso à informação ou pela baixa escolaridade para interpretar e elaborar a informação. Mais que um princípio, a autonomia é condição tonificante à reivindicação de justiça.

Além da igualdade, a eqüidade é o outro elemento conflitante na distribuição de justiça. Para entender e aplicar a justiça distributiva ao campo da saúde, bem como determinar o tipo de assistência, GENE OUTKA propõe cinco critérios:

1 – dos méritos ou das virtudes pessoais – concepção grega e medieval, inadequada aos dias de hoje, pois requer juízo de valor pessoal, eticamente inconcebível.

2 - da utilidade social das pessoas – claramente nazi-facista, pois a invalidez e a heteronomia não abdicam de justiça, ao contrário, requerem ainda mais, já que pode ter sido a injustiça que as gerou.

3 – da capacidade de pagamento dos indivíduos – critério escrachadamente neoliberal, cerceador da liberdade.

4- das necessidades individuais absolutas – dar a cada um conforme suas privações pode ser limitado pelas necessidades dos outros.

5 – da igualdade de tratamento para casos iguais – é o único critério moralmente válido para distribuir justiça. Seria ainda menos limitado em sua aplicação se utilizasse a noção de semelhança no lugar de igualdade, pois assim atentaria para a idiossincrasia dos casos-objetos de justiça. É positiva sua teoria, baseada em dois postulados que são uma reinterpretação da tradicional divisão da justiça em comutativa e distributiva. O primeiro é o princípio da liberdade e reinterpreta a justiça comutativa: “Cada pessoa deve ter a mais ampla liberdade, sendo que esta deve ser igual à dos outros e a mais extensa possível, na medida em que seja compatível com uma liberdade similar de outros indivíduos”. O segundo é o princípio da diferença e refere-se à justiça distributiva: “As desigualdades econômicas e sociais devem ser combinadas de forma a que correspondam à expectativa de que trarão vantagens para todos e que sejam ligadas a posições e órgãos abertos a todos”. O primeiro postulado implica em que a liberdade só pode ser limitada a serviço da própria liberdade. O segundo afirma a prioridade da justiça diante da eficiência e do bem-estar. Todos os bens sociais e econômicos devem ser distribuídos igualmente, a menos que a distribuição desigual traga vantagens para todos – essa é a base do contratualismo de John RAWLS.

Do recém-citado se deduz que o socialismo é um sistema justo, pois se baseia na eqüidade e compreensão, e não necessariamente nivelando por baixo os estratos sociais.

Nessa perspectiva, as expectativas daqueles que estão socialmente em situação melhor só são justificáveis se funcionam como parte de um esquema que melhore as expectativas dos membros menos favorecidos da sociedade. A ordenação social só pode assegurar as boas perspectivas dos melhores situados se isso beneficiar os menos afortunados. É o princípio da diferença que desemboca no princípio da compensação.

As imerecidas desigualdades requerem uma compensação social. Visando tratar igualmente a todas as pessoas e proporcionar uma autêntica igualdade de oportunidades, a sociedade deve conceder mais atenção aos que têm menos dotes naturais e nascem em posições menos favorecidas. A idéia é compensar as desvantagens contingentes e imerecidas rumo a uma maior igualdade.

Ateando mais fogo a essa discussão, Tristram ENGELHARDT, em Os Fundamentos da Bioética, questiona o critério 5 aqui extendido, afirmando: “A imposição de um sistema sanitário de tipo único e global é moralmente injustificado porque supõe um ato coercitivo de fervor ideológico totalitário... constitui um ato de imoralidade secular. Não existe nenhum direito moral secular fundamental humano a receber assistência sanitária, nem mesmo entendido como mínimo decoroso. Tais direitos devem ser criados”.

Uma assistência sanitária geral não se legitima – contínua Engelhardt – porque “existem tantas teorias da beneficência, da justiça e da imparcialidade como existem grandes religiões”. É interessante ter presente essa citação porque ela expressa a visão de muitos governantes neoliberais no que diz respeito ao direito de assistência sanitária e à distribuição de recursos para a saúde.

O princípio da justiça tem como ponto de partida a igualdade de todos e assume a perspectiva deontológica da imparcialidade, típica do mundo anglo-saxão, analisando o problema sob o ponto de vista dos direitos e deveres. Mas quando as desigualdades são gritantes, como é o caso no Brasil, parece que não basta a pura justiça imparcial, é necessário introduzir o princípio da solidariedade e assumir uma perspectiva mais teleológica, que avalia também as conseqüências de uma determinada política sanitária. A solidariedade é o princípio que deve orientar eticamente as relações sociais assimétricas.

Também o direito público não pode atribuir obrigações iguais para sujeitos em desigualdade de direitos. Entendo que é o direito que deve ordenar a sociedade, mas a sociologia deve pesar na construção do direito.

A justiça é necessária para proteger os sujeitos autônomos, mas igualmente é indispensável a solidariedade, porque a primeira postula igual respeito e direitos para cada ser humano autônomo, enquanto a segunda exige empatia – colocar-se no lugar do outro – e compaixão –preocupação pelo bem-estar do próximo. Sujeitos autônomos são insubstituíveis, mas também a atitude solidária daqueles que reconhecem uma forma de vida compartilhada. Muitas vezes, defender a igualdade não significa ser solidário, enquanto que a afirmação contrária não cabe, pois a solidariedade é inseparável da igualdade. Esse posicionamento de uma igualdade sem solidariedade está muito arraigado em nosso tempo e é uma das patologias do Estado social. A denúncia é também uma forma de solidariedade.

Especificamente na saúde, a possibilidade de uma política de restrição de aplicação de recursos deve responder às seguintes condições:


  • referir-se a tratamentos de último recurso, em que a esperança de efeito é mínima, não tendo sido usadas alternativas de utilização mais eficiente;

  • existir consenso sobre a futilidade e superfluidade do tratamento;

  • exigir a aplicação igualitária da restrição a todos os membros da sociedade e não só a certos grupos, como, por exemplo, os pobres;

  • a decisão da não aplicação de um tratamento não pode estar motivada na carga social que tal pessoa representa.

Se assim entendermos, então podemos dizer que as observações de Engelhardt apenas aportaram mais influências teóricas ao famigerado, decantado e tão propalado projeto sócio-político neoliberal.


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