Brasil, Luciano Moraes



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Fratura por estresse em atletas : revisão de literatura

Brasil, Luciano Moraes*

*Médico Residente – Serviço de Ortopedia e Traumatologia – MS - HSE






REVISÃO

INTRODUÇÃO
As fraturas podem ser classificadas de vários modos: (1) pela localização anatômica; (2) pela direção da linha de fratura; e (3) conforme a fratura seja linear ou cominutiva.

As fraturas são ditas expostas quando os tecidos moles sobrejacentes foram rompidos, expondo a fratura ao ambiente exterior, ou fechadas quando a pele ainda está intacta. Quanto ao mecanismo de lesão, podem ser causadas por traumatismo direto ou indireto, sendo que neste último grupo, estão as fraturas por estresse.

Embora, a maioria das fraturas, ocorre pelo resultado de um episódio único, por uma força suficientemente poderosa para fraturar osso normal, há dois tipos de fraturas nas quais isso não ocorre : fraturas patológicas e de fadiga ou esforço. Uma fratura patológica é aquela na qual um osso é quebrado através de uma área enfraquecida por uma doença preexistente, por um grau de esforço que teria deixado intacto o osso normal.

Em relação ao esporte, além do talento individual, faz parte das prerrogativas, para a obtenção do sucesso, o treinamento físico planejado. Atletas, tanto amadores quanto profissionais, dedicam horas de sua preparação aos exercícios físicos e sentem que, com o aprimoramento da forma física, tendem a adquirir um melhor desempenho na sua modalidade esportiva. E as fraturas por estresse são eventos secundários a vários dias de treinamento intenso, associado ao aumento da carga de trabalho. Logo o osso, como outros materiais, reage ao carregamento repetido. Ocasionalmente ele fatiga e desenvolve uma fenda, que pode levar a uma fratura completa ou a uma fratura por estresse.

BIOMECÂNICA DAS FRATURAS DE FADIGA
Do mesmo modo que o metal submetido a esforços repetidos falhará, isso acontecerá com o osso. Fraturas de fadiga são vistas mais comumente em instalações militares onde são exercitados recrutas desacostumados à atividade vigorosa. Essas fraturas também são vistas em atletas treinados justamente por trabalharem quase sempre próximo aos seus limites. Farnel, acredita que um fator chave nas fraturas de esforço é a fadiga muscular, que conduz ao carregamento anormal dos ossos. Esta proteção do esforço é perdida quando a ação muscular não é mais ótima. É provável que esse também seja um fator a considerar, nas fraturas por estresse, no idoso.

Carter e Hayes examinaram amostras de osso cortical que foram fraturadas por um único carregamento flexional e as compararam com espécimes de fadiga flexional. O padrão de fratura foi semelhante em ambos os grupos: uma fratura transversa formou-se no lado da tensão e uma fratura oblíqua no lado da compressão. Entretanto a superfície da fratura oblíqua foi muito maior nos espécimes de fadiga
As amostras que não fatigaram até a fratura completa mostraram dano microscópico difuso.

O carregamento repetido causou uma perda progressiva de rigidez, uma diminuição na força de cessão, e um aumento na deformação permanente e na histerese. O dano foi mais acentuado no lado compressivo, onde houve fissuramento oblíquo e divisão longitudinal. O dano no lado da tensão foi mais sutil e consistiu principalmente em separação nas linhas de cemento e nas conexões de cemento interlamelares.

O osso, quando testado no laboratório, não possui limite de resistência e afinal falhará quando submetido a ciclos suficientes. Porém o osso in vivo, diversamente dos outros materiais, possui a propriedade de auto-reparação, de modo que repouso e proteção de esforço permitirão que essas fraturas se consolidem. De fato, foi sugerido que a lei de Wolff poderia ser dependente da consolidação de microfraturas de esforço, assim trazendo suporte às regiões de maior esforço. A resistência do osso é dependente da densidade do osso, do seu conteúdo mineral e da qualidade e quantidade de colágeno.

DEFINIÇÃO
As fraturas por estresse são fraturas parciais ou completas, em um osso normal ou anormal, que resultam de ciclos repetidos de carga, com forças menores que aquelas aplicadas a um osso em uma única situação aguda de carga suficiente para fraturá-lo.

Dois tipos de fratura, por estresse, podem ser reconhecidos: uma fratura por fadiga, resultante da aplicação de um estresse anormal ou torque em um osso com normal resistência elástica; e uma fratura por insuficiência, ocorrendo quando um estresse normal é aplicado em um osso com deficiência na resistência elástica.

EPIDEMIOLOGIA
Enquanto as fraturas por estresse são comuns devido ao "overuse" em atletas, a sua exata incidência, nas diferentes populações esportivas, não é bem documentada, devido a falta estudo epidemiológico. Tanto as fraturas por fadiga como as por insuficiência podem ocorrer, em um mesmo indivíduo, se um estresse anormal for aplicado sobre um osso anormal. As fraturas, por fadiga, freqüentemente têm algumas características marcantes: a atividade é nova ou diferente do usual; a atividade é vigorosa; e a atividade é repetida com uma freqüência que ultimamente produz sinais e sintomas. Um exemplo típico é a fratura, por fadiga, em membros inferiores de atletas, corredores e dançarinas, que através de esforço vigoroso podem produzir infrações semelhantes àquelas em locais adicionais. As causas das fraturas por insuficiência são diversas e incluem osteoporose, artrite reumatóide, doença de Paget, hiperparatireoidismo, osteodistrofia renal, osteopetrose, osteogênese imperfecta, displasia fibrosa, osteomalácia e irradiação.

É verificado que as mulheres têm um número desproporcional de fraturas, por estresse, comparadas com os homens. Este risco aumenta quando a carga de treinamento é gradualmente aumentada mesmo para níveis moderados. Possíveis explicações para esse achado podem ser encontradas :

  • Menor densidade mineral

  • Diferenças no modo de andar

  • Ossos mais delgados

  • Desfavoráveis condições biomecânicas incluindo pelve larga, coxa vara e genu varo

  • Grande porcentagem de massa adiposa no sistema músculoesquelético

  • Fatores endócrinos

  • Menor disposição física

Entretanto, uma grande diferença não é necessariamente vista na população de atletas. Estudos demonstraram uma comparação direta sobre as fraturas, por estresse, em atletas masculinos e femininos e verificaram não haver diferenças ou haver apenas um risco maior para as mulheres. É possível que durante a participação em esportes as mulheres possam modificar seus níveis de atividade para compensação.

ETIOLOGIA
Algumas controvérsias existem a respeito da etiologia das fraturas por estresse. Burr et al., através de suas observações, sugeriram que uma carga crônica sozinha criaria microfraturas em um osso, que se acumulariam e, finalmente, iriam coalescer na forma de fraturas por estresse. Porém é improvável que um tecido ósseo sadio acumule graus de microfraturas até o ponto de uma fratura macrocortical, que provavelmente é abaixo da carga fisiológica. Entretanto, microfraturas podem ocorrer como conseqüência da redução da resistência tissular que ultrapassam a capacidade de remodelação em um osso porótico.

A seqüência de remodelação óssea começa aproximadamente 5 dias após a estimulação com 30 a 45 dias de ação osteoclástica. Após 30 dias de estimulação, os osteoblastos começam a preencher espaços reabsorvidos com nova matriz óssea. A remodelação óssea demora um período aproximado de 180 dias, durante o qual há um período passageiro no qual há um incremento na remodelação óssea. Este período representa uma época substancial em que o osso é relativamente porótico.

A localização pode ser diversa. Alguns poucos exemplos podem estar incluídos na tabela abaixo :




Localização

Atividade

Sesamóides dos metatarsos

Posição fixa prolongada

Diáfise dos metatarsos

Marcha atlética; salto com vara; posição fixa prolongada;
ballet; pós-operatório de joanete

Navicular

Salto com vara; marcha;
corredores de longas distâncias

Calcâneo

Saltadores; pára-quedistas;
posição fixa prolongada; imobilização recente

Tíbia - terço médio e distal
- terço proximal

Corredores de longa distância
Corredores

Fíbula - terço distal
- terço proximal

Corredores de longa distância
Saltadores; pára-quedistas

Patela

Corredores de provas com barreiras

Fêmur - diáfise
- colo

Balet; corredores de longas distâncias
Ballet; marcha atlética; corredores de longas distâncias; ginastas

Pelve – forame obturatório

Agachamentos; praticantes de boliche; ginastas

Vértebras lombares

Ballet; levantamento de pesos

Processo espinhoso de vértebras
Cervicais baixas e Torácicas altas

Escavadores

Costelas

Golfistas; carregadores de grandes pesos

Clavícula

Judocas; esquiadores

Processo coracóide da escápula

Atiradores; motoristas de caminhão

Úmero

Arremessadores; tenista;
arremesso de dardo; levantamento de pesos

Ulna - processo coronóide
-diáfise

Arremessadores
Atletas em cadeiras de roda; jogadores de vôlei, beisebol,boliche

Gancho do hamato

Carregador de tacos de golfe; tenistas; receptores no beisebol

Metacarpos

Tenistas; arremessadores de softbal




DIAGNÓSTICO


ANAMNESE
A história de um paciente com fratura por estresse é tipicamente de uma dor de início insidioso relacionado a alguma atividade. Inicialmente, a dor vai usualmente ser descrita como de moderada intensidade que ocorre após uma quantidade específica de exercícios. Se o paciente continua o exercício, a dor vai se tornando mais severa ou ocorre em um estágio precoce do exercício. A dor pode aumentar, eventualmente dependendo da quantidade e qualidade de performance no exercício, ou forçar o abandono de tal atividade. Em estágios iniciais, a dor usualmente melhora após o exercício. Entretanto, com a continuidade do exercício e o aumento da severidade dos sintomas, a dor pode ser persistente depois do exercício. Dor noturna pode eventualmente ocorrer.

Tão importante quanto a obtenção da história sobre a dor do paciente, também é determinar os fatores predisponentes. Em particular, devemos ficar atentos quanto à mudança de nível nas atividades, como um aumento na quantidade de treinamento, na intensidade de treinamento, mudança de superfícies, equipamento e técnicas. É necessário obter informações com o técnico ou treinador. Atenção deve ser dada ao histórico de lesões músculo- esqueléticas, estado geral de saúde, medicamentos e hábitos pessoais.

EXAME FÍSICO
No exame físico as mais claras características são localizadas. Obviamente, é fácil determinar características em ossos que são relativamente superficiais. É importante precisar, através de palpação, as áreas afetadas, particularmente em regiões como o pé onde há um grande número de ossos e articulações em uma área pequena. Ocasionalmente, sinais inflamatórios podem estar presentes nos locais de fraturas por estresse. Percussão de ossos longos pode resultar de dor em pontos distantes da percussão. A amplitude de movimento não é usualmente afetada exceto quando a fratura por estresse acontece em uma região intrarticular, como o colo do fêmur. Tipos específicos de fraturas por estresse podem associar-se a testes clínicos especiais.

EXAMES DE IMAGEM
As radiografias têm pouca sensibilidade mas alta especificidade no diagnóstico dessas fraturas. Invariavelmente, na maioria das radiografias não há obvias anormalidades. Normalmente, as anormalidades radiográficas não acompanham o início dos sintomas somente sendo evidentes após 2-3 semanas. Em certos casos, elas só podem ser evidentes após 3 meses, e algumas vezes nunca parecem anormais.

A cintilografia óssea supera a radiografia em demonstrar fraturas por estresse, sendo raramente necessário uma investigação adicional. O esquadrinhamento ósseo é virtualmente 100% sensível, ultrapassando o raio x, o ultra-som, a termografia e a tomografia computadorizada. As alterações na cintilografia óssea estão presentes de forma mais precoce, 48 a 72 horas após a injúria óssea. A grande desvantagem é sua baixa especificidade pois a fratura propriamente dita não é visualizada, e pode haver dificuldades em precisar seu sítio. Em virtude de sua pouca especificidade, ela pode ser positiva em outras condições não traumáticas, como tumores, osteomielite, necrose óssea e displasias ósseas.

A tomografia computadorizada pode ser utilizada para aumentar a certeza diagnóstica associada à cintilografia óssea em mínimas fraturas por estresse, assim como para orientar o tratamento. Ela também tem validade em detectar linhas de fratura em ossos longos quando a radiografia plana é normal e a cintilografia é inconclusiva.

A ressonância nuclear magnética não permite um bom exame de imagem para o osso cortical como a tomografia computadorizada, mas tem certas vantagens, em termos de imagens, nas fraturas por estresse. É Importante no diagnóstico diferencial com outras patologias.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
1 - CAUSAS NÃO RELACIONADAS AO OSSO

Tendinite


Distensões musculares
Degeneração tendínea
Miopatias inflamatórias
Hematoma
Síndrome compartimental

2 - CAUSAS RELACIONADAS AO OSSO

Tumores
Infecções



TRATAMENTO
A base do tratamento das fraturas por estresse envolve um conceito de "repouso relativo". A duração do tempo decorrido entre o diagnóstico de uma fratura por estresse e o retorno completo ao esporte, dependem de um número de fatores que incluem: o local da fratura, a duração dos sintomas e o espectro de lesão óssea. A maioria das fraturas, com uma curta história, vão ficar curadas sem dificuldades e possibilitar o retorno ao esporte entre 6 e 8 semanas. Porém, há um grupo de fraturas, por estresse, que requer um tratamento adicional ao repouso relativo.

O objetivo inicial no tratamento das fraturas por estresse é o controle da dor. Isso envolve o uso de medicamentos analgésicos e anti-inflamatórios não esteróides. Em alguns casos, onde a atividade diária é extremamente dolorosa, pode ser necessário a retirada de carga total ou parcial através de uso de muletas por um período de 7 a 10 dias.

O retorno as atividades poderá ser modificado de acordo com os sintomas e os achados físicos. O atleta deverá ser reavaliado em intervalos regulares. Quando as atividades diárias estiverem livres da dor deverá ser programado o retorno gradual à atividade esportiva. O progresso poderá ser clinicamente monitorizado pela presença ou ausência de sintomas e sinais locais.

É importante que o atleta com uma fratura por estresse mantenha a resistência e o condicionamento cardiovascular enquanto passa por um apropriado programa de reabilitação. Os métodos mais comuns são ciclismo, natação e exercícios em piscina. É fundamental o acompanhamento de uma equipe multidisciplinar composta por médicos do esporte, fisioterapeutas, nutricionistas e psicólogos, entre outros.

No tratamento, além de tratar a fratura por estresse, devemos, na medida do possível, atuar sobre os fatores de risco com a intenção de prevenir futuras lesões. Entre eles podemos citar:

  • Predisposição genética

  • Distúrbios menstruais

  • Baixa densidade óssea

  • Geometria óssea

  • Dieta insuficiente

  • Anormalidades biomecânicas

  • Erros de treinamento

O mais importante desses fatores precipitantes diz respeito, provavelmente, a erros de treinamento. É importante identificá-los e discuti-los com o atleta e, quando apropriado, com o treinador. Outro importante fator contribuinte trata-se de equipamentos inadequados, especialmente os calçados. Enquanto a maioria das fraturas por estresse evolui sem maiores complicações, em um tempo relativamente curto, há tipos de fraturas que requerem um tratamento adicional específico. Estes incluem: do colo femoral, do terço médio da tíbia, o navicular, o quinto metatarso ou fratura de Jones e, da base do segundo metatarso.

CONCLUSÃO
As fraturas por estresse representam a fase final de um processo evolutivo que começa com um desequilíbrio dos limites fisiológicos do corpo. Por condições, enfrentadas por atletas tanto do sexo masculino como feminino, sendo mais comuns nos membros inferiores em relação a membros superiores e esqueleto axial. A maioria das fraturas por estresse é diagnosticada através da completa história clínica e exame físico do paciente, com o importante auxílio da cintilografia óssea, quando necessário. Em geral tem bom prognóstico e seu tratamento deve visar sempre a reabilitação precoce juntamente com retorno gradual à atividade esportiva. A melhor abordagem para esse tipo de fraturas é a sua prevenção. Isso pode ser feito mediante o controle do treinamento e dos fatores de risco para sua ocorrência, utilizando-se métodos científicos de prescrição e monitorização.

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