Capítulo 1 – Hipertensão Arterial 0 Introdução



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Capítulo 1 – Hipertensão Arterial

1.0 - Introdução 

A Hipertensão Arterial, uma entidade clínica multifatorial, é conceituada como síndrome caracterizada pela presença de níveis tensionais elevados, associados a alterações metabólicas e hormonais e a fenômenos tróficos (hipertrofias cardíaca e vascular). A prevalência da hipertensão arterial é elevada, estimando-se que cerca de 15% a 20% da população brasileira adulta possa ser rotulada como hipertensa. Embora predomine na fase adulta, sua prevalência em crianças e adolescentes não é desprezível.  

Considerado um dos principais fatores de risco de morbidade e mortalidade cardiovasculares, seu alto custo social é responsável por cerca de 40% dos casos de aposentadoria precoce e de absenteísmo no trabalho em nosso meio. 
1.1 - Diagnóstico e Classificação

O diagnóstico da hipertensão arterial é basicamente estabelecido pelo encontro de níveis tensionais permanentemente elevados acima dos limites de normalidade, quando a pressão arterial é determinada por meio de métodos e condições apropriados. Portanto, a medida da pressão arterial é o elemento-chave para o estabelecimento do diagnóstico da hipertensão arterial. 



Procedimento de medida da Pressão Arterial


1) Explicar o procedimento ao paciente.

2) Certificar-se de que o paciente não está com a bexiga cheia, não praticou exercícios físicos e não ingeriu bebidas alcoólicas, café, alimentos, ou fumou até 30 minutos antes da medida. Manter pernas descruzadas e braço na altura do coração.

3) Deixar o paciente descansar por 5 a 10 minutos em ambiente calmo, com temperatura agradável.

4) Localizar a artéria braquial por palpação.

5) Colocar o manguito firmemente cerca de 2 cm a 3 cm acima da fossa antecubital, centralizando a bolsa de borracha sobre a artéria braquial. A largura da bolsa de borracha do manguito deve corresponder a 40% da circunferência do braço e seu comprimento, envolver pelo menos 80% do braço.

6) Posicionar os olhos no mesmo nível da coluna de mercúrio ou do mostrador do manômetro aneróide.

7) Palpar o pulso radial e inflar o manguito até seu desaparecimento, para a estimativa do nível da pressão sistólica, desinflar rapidamente e aguardar de 20 a 30 segundos antes de inflar novamente.

8) Colocar o estetoscópio nos ouvidos, com a curvatura voltada para frente.

9) Posicionar a campânula do estetoscópio suavemente sobre a artéria braquial, na fossa antecubital, evitando compressão excessiva.

10) Solicitar ao paciente que não fale durante o procedimento de medição.

11) Inflar rapidamente até ultrapassar 20 a 30 mmHg o nível estimado da pressão sistólica.

12) Proceder à deflação, com velocidade constante inicial de 2 mmHg a 4 mmHg por segundo, evitando congestão venosa e desconforto para o paciente.

13) Determinar a pressão sistólica no momento do aparecimento do primeiro som (fase I de Korotkoff), que se intensifica com o aumento da velocidade de deflação.

14) Determinar a pressão diastólica no desaparecimento do som (fase V de Korotkoff), exceto em condições especiais. Auscultar cerca de 20 mmHg a 30 mmHg abaixo do último som para confirmar seu desaparecimento e depois proceder à deflação rápida e completa. Quando os batimentos persistirem até o nível zero, determinar a pressão diastólica no abafamento dos sons (fase IV de Korotkoff).

15) Registrar os valores das pressões sistólica e diastólica, complementando com a posição do paciente, o tamanho do manguito e o braço em que foi feita a mensuração. Deverá ser registrado sempre o valor da pressão obtido na escala do manômetro, que varia de 2 mmHg em 2 mmHg, evitando-se arredondamentos e valores de pressão terminados em "5".

16) Esperar 1 a 2 minutos antes de realizar novas medidas.

17) O paciente deve ser informado sobre os valores da pressão arterial e a possível necessidade de acompanhamento.

Esses procedimentos são úteis para identificar a hipertensão do avental branco (hipertensão de consultório isolada), avaliar a eficácia da terapêutica anti-hipertensiva, estimular a adesão ao tratamento e reduzir custos.

A necessidade de sistematização obriga uma definição operacional para separar indivíduos sãos dos doentes. Na realidade, podemos ter maior ou menor risco cardiovascular tanto acima como abaixo do número limítrofe, quando o paciente é considerado individualmente. Enfatiza-se a necessidade de extrema cautela antes de rotular alguém como hipertenso, tanto pelo risco de falso-positivo como pela repercussão na própria saúde do indivíduo e o custo social resultante. Aceita-se como normal para indivíduos adultos (com mais de 18 anos de idade) cifras inferiores a 80 mmHg de pressão diastólica e inferiores a 120 mmHg de pressão sistólica.


Classificação da pressão arterial (>18 anos) e recomendações para seguimento com prazos máximos, modificados de acordo com a condição clínica do paciente

Classificação


Sistólica

Diastólica

Seguimento

Ótima

< 120

< 80

Reavaliar em 1 ano

Normal

< 130

< 85

Reavaliar em 1 ano

Limítrofe

130 – 139

85 – 89

Reavaliar em 6 meses*

Hipertensão












Hipertensão estágio 1 (leve)

140-159

90-99

Confirmar em 2 meses*

Hipertensão estágio 2 (moderado)

160-179

100-109

Confirmar em 1 mês *

Hipertensão estágio 3 (grave)

> 180

> 110

Intervenção imediata ou reavaliar em 1 semana*

* Quando a sistólica e diastólica estão em categorias diferentes, classificar pela maior.

A decisão terapêutica deve levar em conta, além dos valores da pressão arterial, a presença ou não de lesões em órgãos-alvo e de fatores de risco cardiovascular associados.

As medidas de modificação de estilo de vida podem ser recomendadas à população em geral, como forma de promoção da saúde. Todos os pacientes com hipertensão arterial estágio 2 devem receber  tratamento medicamentoso inicial. O tratamento medicamentoso também está indicado para os pacientes hipertensos com lesão em órgãos-alvo, ou doença cardiovascular, ou diabetes mellitus, independentemente do estágio da hipertensão arterial.

De acordo com a situação clínica presente, recomenda-se que as medidas sejam repetidas em pelo menos duas ou mais visitas. As medições na primeira avaliação devem ser obtidas em ambos os membros superiores. As posições recomendadas na rotina para a medida da pressão arterial são sentada e/ou deitada.




Componentes para a estratificação do risco individual dos pacientes em  função


da presença de fatores de risco e de lesão em órgãos-alvo

Fatores de risco maiores

Lesões em órgãos-alvo ou doenças cardiovasculares

Tabagismo;

Dislipidemia;

Diabetes mellito;

Idade acima de 60 anos;

História familiar de doença cardiovascular prematuras (mulheres < 65 anos ou homens <55).

 


Coração:  
- hipertrofia ventricular esquerda;  
- angina ou infarto prévio do miocárdio;  
- revascularização miocárdica prévia;  
- insuficiência cardíaca;

Cérebro


- Episódio isquêmico / acidente vascular cerebral;

Doença renal crônica;

Doença arterial vascular de extremidades;

Retinopatia hipertensiva



A Tabela a seguir apresenta a orientação terapêutica baseada nos níveis da pressão arterial.


Decisão terapêutica baseada na estratificação do risco e nos níveis de pressão

Pressão arterial

Sem fator de risco e lesão de órgãos- alvo

Com fator de risco, sem lesão de órgão alvo

Com lesão de órgãos- alvo

Normal/Limítrofe 


(130-139 / 85-89)

MEV

MEV

MEV*

Estágio 1


(140-159 / 90-99)

MEV

(Até 12 meses)



MEV**

(Até 6 meses)



MEV + TM

Estágio 2 e 3


(> 160 / > 100) 

MEV + TM

MEV + TM

MEV + TM

MEV = mudança de estilo de vida; TM = tratamento medicamentoso.

* TM, se insuficiência cardíaca, renal crônica ou diabete; ** TM, se múltiplos fatores de risco.


Para a confirmação do diagnóstico, em cada consulta, deverão ser realizadas no mínimo duas medidas, com intervalo de 1 a 2 minutos entre elas; caso as pressões obtidas apresentem diferenças superiores a 6 mmHg, sugere-se que sejam realizadas novas aferições, até que seja obtida medida com diferença inferior a esse valor. As recomendações para o seguimento estão apresentadas na tabela abaixo.


De acordo com a situação clínica presente, recomenda-se que as medidas sejam repetidas em pelo menos duas ou mais visitas. As medições na primeira avaliação devem ser obtidas em ambos os membros superiores.
1.2 - Tratamento Não-Medicamentoso ou Modificações do Estilo de Vida

O tratamento não-medicamentoso tem, como principal objetivo, diminuir a morbidade e a mortalidade cardiovasculares por meio de modificações do estilo de vida que favoreçam a redução da pressão arterial.

Está indicado a todos os hipertensos e aos indivíduos mesmo que normotensos, mas de alto risco cardiovascular. Dentre essas modificações, as que comprovadamente reduzem a pressão arterial são: redução do peso corporal, da ingestão do sal e do consumo de bebidas alcoólicas, práticas de exercícios físicos com regularidade e a não-utilização de drogas que elevam a pressão arterial. As razões que tornam as modificações do estilo de vida úteis são: baixo custo e risco mínimo;  redução da pressão arterial, favorecendo o controle de outros fatores de risco;  aumento da eficácia do tratamento medicamentoso; e  redução do risco cardiovascular. 
1.2.1 - Redução do peso corporal e manutenção do peso ideal

O excesso de peso corporal tem forte correlação com o aumento da pressão arterial. O aumento do peso é um fator predisponente para a hipertensão. Todos os hipertensos com excesso de peso devem ser incluídos em programas de redução de peso de modo a alcançar O índice de massa corpórea (peso em quilogramas dividido pelo quadrado da altura em metros) deve ser mantido entre 20 e 25 Kg/m2, em razão de sua associação com risco cardiovascular aumentado. 

As recomendações genéricas para a redução do peso corporal compreendem princípios dietéticos e programas de atividade física. 

Para a manutenção do peso desejável em longo prazo, é necessária a adequação dietética individualizada, com particular atenção aos aspectos socioeconômicos e culturais e à motivação dos pacientes.



Princípios gerais da terapia dietética


- Respeitar dieta hipocalórica balanceada, evitando o jejum ou as dietas "milagrosas”;

- Substituir gorduras animais por óleos vegetais (mono e poliinsaturados);

- Evitar açúcar e doces; 

- Preferir ervas, especiarias e limão para temperar os alimentos;

- Ingerir alimentos cozidos, assados, grelhados, ou refogados;

- Utilizar alimentos fonte de fibras (grãos, frutas, cereais integrais, hortaliças e legumes, prefe- rencialmente crus).


Para a manutenção do peso desejável em longo prazo, é necessária a adequação dietética individualizada, com particular atenção aos aspectos socioeconômicos e culturais e à motivação dos pacientes. A pressão arterial sistólica reduz aproximadamente 5-20 mmHg para cada 10kg de peso perdido.


1.2.2 - Redução na Ingestão de Sal/Sódio

A literatura mundial é praticamente unânime em considerar a forte correlação entre a ingestão excessiva de sal (cloreto de sódio — NaCl) e a elevação da pressão arterial. No âmbito populacional, a ingestão de sal parece ser um dos fatores envolvidos no aumento progressivo da pressão arterial que acontece com o envelhecimento. A hipertensão arterial é observada primariamente em comunidades com ingestão de sal superior a 100 mEq/dia. Por outro lado, a hipertensão arterial é rara em populações cuja ingestão de sal é inferior a 50 mEq/dia. Essa constatação parece ser independente de outros fatores de risco para hipertensão arterial, tais como obesidade e alcoolismo. 


É saudável ingerir até 6 g/dia de sal correspondente a 4 colheres de café rasas de sal, 4g, e 2g de sal presente nos alimentos naturais, reduzindo o sal adicionado aos alimentos, evitando o saleiro à

mesa e alimentos industrializados. A dieta habitual contém 10 a 12 g/dia de sal.

Além da redução da pressão arterial, alguns estudos demonstraram também benefícios da restrição salina na redução da mortalidade por acidente vascular encefálico e na regressão da hipertrofia ventricular esquerda. A restrição salina pode ainda reduzir a excreção urinária de cálcio, contribuindo para a prevenção da osteoporose em idosos. 

Dessa forma, a restrição de sal na dieta é uma medida recomendada não apenas para hipertensos, mas para a população de modo geral. Tal orientação deve objetivar ingestão em torno de 100 mEq/dia (6 g de sal = 1 colher de chá). Do ponto de vista prático, deve-se evitar a ingestão de alimentos processados industrialmente, tais como enlatados, conservas, embutidos e defumados. Deve-se ainda orientar os pacientes a utilizar o mínimo de sal no preparo dos alimentos, além de evitar o uso de saleiro à mesa, durante as refeições. 

Para que o efeito hipotensor máximo da restrição salina se manifeste, é necessário intervalo de pelo menos 8 semanas. É importante salientar que os pacientes deverão ser orientados para a leitura dos rótulos dos alimentos industrializados, a fim de observar a presença e a quantidade de sódio contidas nos mesmos. A pressão arterial sistólica reduz aproximadamente 2-20 mmHg com a redução na dieta de sódio.

Fontes de maior teor de sódio


- Sal de cozinha (NaCl) e temperos industrializados;

- Alimentos industrializados ("ketchup", mostarda, shoyu, caldos concentrados);

- Embutidos e conservas (salsicha, mortadela, lingüiça, presunto, salame, paio, azeitona, palmito);

- Enlatados (extrato de tomate, milho, ervilha);

- Bacalhau, charque, carne seca, defumados;

- Aditivos (glutamato monossódico) utilizados em alguns condimentos e sopas de pacote; 

- Queijos em geral.

1.2.3 - Aumento da Ingestão de Potássio

A ingestão do potássio pode ser aumentada pela escolha de alimentos pobres em sódio e ricos em potássio (feijões, ervilha, vegetais de cor verde-escuros, banana, melão, cenoura, beterraba, frutas secas, tomate, batata inglesa e laranja). 

Essa indicação se justifica pela possibilidade de o potássio exercer efeito anti-hipertensivo, ter ação protetora contra danos cardiovasculares, e servir como medida auxiliar em pacientes submetidos a terapia com diuréticos, desde que não existam contra-indicações. 

Deve-se ter cautela no uso de suplemento medicamentoso à base de potássio em pacientes suscetíveis a hiperpotassemia, incluindo aqueles com insuficiência renal, ou em uso de inibidores da enzima conversora da angiotensina (ECA), ou bloqueadores de receptores da angiotensina II. 
1.2.4 - Redução do Consumo de Bebidas Alcoólicas

O consumo excessivo de álcool eleva a pressão arterial e a variabilidade pressórica, aumenta a prevalência de hipertensão, é fator de risco para acidente vascular encefálico, além de ser uma das causas de resistência à terapêutica anti-hipertensiva. 

Para os hipertensos do sexo masculino que fazem uso de bebida alcoólica, é aconselhável que o consumo não ultrapasse 30 ml de etanol/dia, contidos em 60 ml de bebidas destiladas (uísque, vodca, aguardente, etc.), 240 ml de vinho, ou 720 ml de cerveja. Em relação às mulheres e indivíduos de baixo peso, a ingestão alcoólica não deve ultrapassar 15 ml de etanol/dia. Aos pacientes que não conseguem se enquadrar nesses limites de consumo sugere-se o abandono do consumo de bebidas alcoólicas.  A pressão arterial sistólica reduz aproximadamente 2-4 mmHg com a redução do consumo de bebidas alcoólicas.
1.2.5 - Exercício Físico Regular

O exercício físico regular reduz a pressão arterial, além de produzir benefícios adicionais, tais como diminuição do peso corporal e ação coadjuvante no tratamento das dislipidemias, da resistência à insulina, do abandono do tabagismo e do controle do estresse. Contribui, ainda, para a redução do risco de indivíduos normotensos desenvolverem hipertensão. 


Recomendação de atividade física


Recomendação populacional

Todo adulto deve realizar pelo menos 30 minutos de atividade física leve a moderada de forma contínua ou acumulada na maioria dos dias da semana, com pequenas mudanças no cotidiano, tais como: utilizar escadas em vez de elevador, andar em vez de usar o carro e praticar atividades de lazer, como dançar.



Recomendação individualizada

Tipo: exercícios dinâmicos (caminhada, corrida, ciclismo, dança, natação)

Freqüência: 3 a 5 vezes por semana

Duração: 30 a 60 minutos contínuos (indivíduos com pressão limítrofe ou obesidade 50 a 60 minutos)

1.2.6 - Abandono do Tabagismo

O tabagismo é a mais importante causa modificável de morte, sendo responsável por 1 em cada 6 óbitos. No Brasil, a prevalência do tabagismo é elevada. Em 1989, existiam 30.6 milhões de fumantes na população com idade superior a 5 anos, correspondendo a 23,9% da população dessa faixa etária, o que demonstra a relevância do problema em nosso país. 

Ainda que a pressão arterial e a freqüência cardíaca se elevem durante o ato de fumar, o uso prolongado de nicotina não se associa a maior prevalência de hipertensão. Além do risco aumentado para a doença coronariana associada ao tabagismo, indivíduos que fumam mais de uma carteira de cigarros ao dia têm risco 5 vezes maior de morte súbita do que indivíduos não-fumantes. Adicionalmente, o tabagismo colabora para o efeito adverso da terapêutica de redução dos lípides séricos e induz resistência ao efeito de drogas anti-hipertensivas. 

Dentre outras medidas, o tabagismo deve ser combatido por colaborar com o risco de câncer e de doenças pulmonares, e por constituir risco para doença coronariana, acidente vascular encefálico e morte súbita. Para tanto, é essencial o aconselhamento médico precoce, repetido e consistente até o abandono definitivo. 
1.2.7 - Controle das Dislipidemias e do Diabetes Melito  

A associação de dislipidemia e diabete melito com hipertensão é sabidamente deletéria, mesmo que essa associação não afete, necessariamente, os níveis da pressão arterial. A restrição de alimentos ricos em colesterol e gorduras, além dos açúcares simples, atua sobre os fatores de risco convencionais e auxilia no controle do peso corporal.


Evitar medicamentos que elevem a pressão arterial relacionados na Tabela 6, onde se encontram as condutas específicas a cada tipo de medicamento.


Drogas que podem elevar a pressão e seu tratamento


Drogas que elevam a pressão


Terapia indicada


Corticóides,
Ciclosporina

Anfetaminas, cocaína e derivados (uso agudo)


Eritropoietina, antiinflamatórios, anoréxigenos, antidepressivos

Inibidor da ECA, prazosin
Inibidor da ECA, antagonista de canal de cálcio, clonidina
Abordar como crise adrenérgica

Tratamento convencional, ajustar anticoncepcionais, doses ou associar





FONTE: IV Diretrizes Brasileiras sobre Hipertensão 2004


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