Capítulo 1 consideraçÕes iniciais 5 1 Justificativa 5



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SUMÁRIO


CAPÍTULO 1 – CONSIDERAÇÕES INICIAIS 5

1.1 - Justificativa 5

1.2 – Situação Problema 6

1.3 – Objetivos Gerais 6

CAPÍTULO 2 – REVISÃO DE LITERATURA 7

2.1 – Considerações históricas dos estudos sobre a transmissão por via oral 7

2.2 - Generalidades sobre a doença de Chagas 8

2.4 - Aspectos culturais relacionados ao açaí 10

2.5 – Manifestações Clínicas 13

2.6 - Diagnóstico Clínico, Laboratorial e Exames Complementares 13

2.7 - Tratamento 14

CAPÍTULO 3 - METODOLOGIA 15

3.1 - Tipos de pesquisa 15

3.2 - Local de Estudo 16

3.3 - Sujeitos da Pesquisa 16

3.4 - Coletas de dados 16

3.5 - Análise dos dados 16

3.6 - Aspectos Éticos e Legais da Pesquisa 16

CAPÍTULO 4 - CUIDADOS DE ENFERMAGEM AO CLIENTE COM DOENÇA DE CHAGAS 17

4.1 – Histórico de Enfermagem 17

4.2 - Avaliação 17

4.3 – Diagnóstico e intervenções de enfermagem 19

4.4 – Resultados esperados 20

CAPÍTULO 5 - CONSIDERAÇÕES FINAIS 20

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 21



CAPÍTULO 1 – CONSIDERAÇÕES INICIAIS


As doenças tropicais são problemas que fazem parte da história do Brasil desde a colonização quando os colonizadores europeus e africanos chegaram trazendo suas moléstias. O ambiente florestal facilitador da disseminação de doenças transmitidas por vetores artrópodes, juntamente com as altas temperaturas, foram determinantes para a adaptação dessas moléstias (BOULOS, 1990).

A urbanização só ficou mais acentuada na segunda metade do século passado o que contribuiu para a redução das endemias rurais, como o caso da doença de Chagas, que teve sua transmissão vetorial diminuída com o desmatamento e o uso de inseticidas residuais nas moradias de regiões endêmicas (BOULOS, 1990).

Entretanto, surge um novo problema, pois as patologias que eram restritas ao meio rural com o êxodo populacional para as cidades várias endemias tornaram-se comuns nos centros urbanos. Assim como existem as mudanças para as cidades suas formas de contaminação também sofrem alterações, como a transmissão transfusional.

A doença de Chagas que tem seu meio de transmissão principal, vetorial, sofre diferenciação nas contaminações em meio urbano. Na região amazônica, estudos têm mostrado que a contaminação por via oral tem sido freqüente. Segundo dados da Secretaria de Saúde Pública do Estado do Pará (SESPA) já foram diagnosticados no ano de 2007, 59 casos de doença de chagas por contaminação através da via oral, sendo 8 casos notificados no Núcleo de Vigilância Epidemiológica do Hospital Universitário João de Barros Barreto.

Acredita-se que essas contaminações acontecem através do açaí, no momento em que ele é despolpado em máquina ou manualmente o T. cruzi pode ser triturado ou as fezes do vetor podem contaminá-lo tornando-o impróprio para o consumo.

1.1 - Justificativa


O interesse em estudar a doença de Chagas, transmissão por via oral, surgiu durante as aulas práticas da disciplina curricular Enfermagem em Doenças Transmissíveis quando tivemos a oportunidade de termos contato com casos da doença de Chagas por transmissão oral.

Nesse sentido, acreditamos que para prestar uma boa assistência ao cliente é necessário que se conheça as formas clínicas, que a patologia que o acomete, se apresenta. Portanto conhecer a doença de Chagas e seu desenvolvimento a partir da contaminação por via oral torna-se imprescindível ao enfermeiro,pois é diante de tais acontecimentos que a enfermagem poderá direcionar sua assistência ao portador da doença de Chagas humana com maior segurança obtendo melhor eficácia em âmbito hospitalar, assim como poderá trabalhar com o direcionamento específico na prevenção e promoção da saúde, visando ajudar a conter o problema que se apresenta à saúde pública, numa realidade bem particular que é a da região amazônica.


1.2 – Situação Problema


A doença de Chagas humana é causada pelo protozoário Trypanossoma Cruzi que é, geralmente transmitido por via vetorial através do “barbeiro”. Existem, também outras formas de transmissão como os acidentes laboratoriais, contaminação de sangue infectado, transplante de órgãos e por via oral pela ingestão de alimentos contaminados. Todas estas constituem vias de exceção e não apresentam maior relevância em saúde pública (VERONESI, 1996).

Com base em novos estudos a afirmação de Veronesi é fortemente questionada em relação à contaminação por via oral. Isso nos despertou o interesse em conhecer os resultados das novas pesquisas publicadas e qual a relação efetiva com os hábitos alimentares dos amazônidas.

No norte paraense é hábito o consumo do suco de açaí diariamente, para muitos é considerado uma refeição. Ter esse costume associado a uma patologia grave pode comprometer a cultura, ainda mais quando cinco casos foram diagnosticados em um único interior do Pará e o poder público do mesmo proibir o comércio do açaí por tempo indeterminado (O LIBERAL, 2007).

1.3 – Objetivos Gerais


  • Conhecer pesquisas a respeito da transmissão da doença de Chagas por via oral e sua relação com o açaí;

  • Identificar se há mudanças nos hábitos alimentares após o diagnóstico através do relato dessa experiência;

  • Propor uma sistematização da assistência de enfermagem a uma pessoa portadora da doença de chagas com forma de transmissão oral.

CAPÍTULO 2 – REVISÃO DE LITERATURA

2.1 – Considerações históricas dos estudos sobre a transmissão por via oral


A primeira referência à transmissão do T.cruzi por ingestão de insetos infectados se deve a Dias (1933) que, em laboratório, observou tatus devorarem exemplares de Panstrongylus megistus. O autor entendeu que esse seria um mecanismo de transmissão freqüente entre animais silvestres, sendo com muita probabilidade o que acontece com tatus e macacos. Logo depois, Dias (1935) confirma a possibilidade de transmissão oral por ingestão de triatomíneos também entre animais domésticos como o gato, havendo observado xenodiagnóstico positivo em dois animais que anteriormente se alimentaram com barbeiros.

Posteriormente, Talice (1944); Torrico (1950); Mayer (1961) e Dias - Ungria (1965) confirmaram a possibilidade de transmissão do T.cruzi, contido em fezes de triatomíneos, pela via oral. Por outro lado, a transmissão do parasita por esta via, mediante a ingestão de tripomastigotas sangüíneos, foi observada pela primeira vez por Mayer e Rocha Lima (1914) que, colocando gotas de sangue infectado sobre a mucosa bucal de camundongos, conseguiram resultados positivos. Nattan-Larrier (1921) obteve a infecção de dois terços dos camundongos que ingeriram sangue contendo tripomastigotas (APUD RIBEIRO, 1987).

Na Argentina um detalhado estudo retrospectivo da transmissão do T. cruzi pela via oral foi descrito por Storino & Jorg (1994) que reuniram desde os trabalhos de Natan-Larrier (1921), Brumpt (1931), que testaram a capacidade de mamíferos se infectarem com fezes de triatomíneos, até a descrição dos primeiros casos humanos por Mazza (1936) e outros relatos de fase aguda na região do Chaco quando uma criança que adoecera imediatamente após uma curandeira da região “receitar-lhe” uma beberagem composta de várias ervas que se misturaram com sangue de tatu, ou de pessoas que adoeceram após consumo de carne de animais silvestres mal cozidas (APUD VALENTE et al, 2006).

A infecção oral pelo T. cruzi no homem foi presumida por Mazza, et. al. (1936) e Tálice (1964) na Argentina, quando depararam com casos clínicos cuja epidemiologia afastava a possibilidade de contato com vetor ou através de transfusão. Sugeriu-se a transmissão quando num grupo de mil casos de doença de Chagas, cerca de 100 deles os clientes não conheciam triatomíneos, nem realizaram transfusões, mas referiam a ingestão freqüente carne de animais silvestres, hospedeiros do T. cruzi, quase sempre assados conforme hábitos regionais.

No Brasil, a suspeita de transmissão do T. cruzi pela via oral foi deduzida no trabalho original de Carlos Chagas (1909), durante os experimentos de Oswaldo Cruz a infecção do Callitrix penicilatta através de picada de triatomíneos, possivelmente foi obtida pela ingestão dos triatomíneos pelos saguis. (APUD VALENTE et al, 2006).

2.2 - Generalidades sobre a doença de Chagas


A doença de chagas ou tripanosomíase americana é uma doença infecciosa e parasitária provocada pelo protozoário Trypanosoma cruzi, majoritariamente transmitida por vetores, por via transfusional e por via congênita, que na atualidade, para determinadas situações epidemiológicas, tem demonstrado a sua capacidade de transmissão por via oral através do consumo de alimentos contaminados, provocando surtos de intoxicação alimentar pelo seu agente hemoflagelado (PANAFTOSA, 2006).

A transmissão oral da doença de Chagas ao ser humano e outros mamíferos, foi demonstrada experimental, clínica e epidemiologicamente, e hoje significa uma importante via de transmissão geradora de morbidade e mortalidade através das formas agudas da afecção. Ela é a via natural de disseminação de Trypanosoma cruzi, também, nos ciclos enzoóticos, no que diz respeito à infecção de mamíferos entomófagos.

De acordo com Panaftosa (2006), os motivos da sua atual emergência podem estar fundamentados na:


  • genuína emergência do fenômeno de transmissão com base na multiplicação de fatores e situações de risco (determinados alimentos, más práticas de preparação, invasão humana de âmbitos silvestres, riscos vinculados a vetores e reservatórios silvestres, entre outros);

  • maior capacidade e disponibilidade de diagnóstico epidemiológico e nosológico, que permitam caracterizar casos e surtos;

  • maior visibilidade e atenção ao fenômeno de transmissão oral, pela redução de sua incidência em relação a outras formas de transmissão, como a vetorial e transfusional, em fase de controle em algumas regiões;

  • uma combinação de todos os fatores anteriormente considerados.

Segundo Dias (2006) a grande maioria dos casos estudados, trata-se de episódios súbitos e inesperados, ocorrendo em pequenos e limitados surtos, envolvendo entre três e dezesseis pessoas. Embora nem sempre bem caracterizado, via de regra o fato comum se prende à estada de indivíduos suscetíveis em espaços geográficos definidos e em momento restrito, implicando-se como veículo de transmissão diferentes tipos de alimento, como comida caseira, suco de cana ou açaí, sopas e caldos, carne de caça semi-crua, leite etc, quase sempre se registrando a presença de vetores e/ou reservatórios infectados nas imediações do evento (ou na área de produção ou manuseio do alimento). No geral, nesses casos têm sido excluídas as formas habituais de transmissão da doença de Chagas humana (DCH), como diretamente pelo vetor, por transfusão de sangue, via congênita e por acidente em laboratório. Num dos pacientes da Paraíba e noutro do surto de Santa Catarina, o veículo carreador do parasita (caldo de cana) foi levado à distância e tomado fora do local de origem da contaminação, situação também aventada para vários casos supostamente contaminados com suco de açaí. Embora os relatos sempre dependam de constatação e estudo a posteriori ao surgimento do(s) caso(s), têm sido admitidos como principais agentes de origem do parasita os próprios triatomíneos ou suas dejeções, outros insetos contaminados a partir de triatomíneos, secreção anal ou urina de marsupiais e carne de mamíferos contaminados.

O autor em suas pesquisas sugeriu uma hipótese da fisiopatologia da doença de chagas transmitida por via oral. Dias (2006) constatou que o pH ideal para o parasita é de 7,2-7,3 (sangue dos mamíferos e luz do tubo digestivo dos triatomíneos) havendo morte celular em pHs francamente ácidos ou alcalinos. Neste dado é que resiste uma das maiores dificuldades para a confirmação da transmissão por via oral, pois seria de se esperar que ocorresse a destruição de inúmeras formas infectantes quando expostas ao meio ácido do suco gástrico. No entanto, em estudos experimentais Dias verificou que a penetração do agente causador da doença podia se dá pela na mucosa oral, esofagiana e gástrica e, principalmente, intestinal.

Ilustrativamente, no recente surto de Santa Catarina de transmissão oral a seres humanos, exames endoscópicos de alguns clientes agudos demonstraram lesões ulceradas na mucosa intestinal, com a presença de parasitas, evidenciando não somente a superação da barreira do suco gástrico, mas também a penetração e propagação do T. cruzi. Por outro lado, o parasita é sensível a diversos agentes químicos presentes ou adicionados ao seu meio ambiente, como o etanol, o hipoclorito de sódio a 1% (por uma hora), a violeta de genciana (1:4.000, por 24 horas), etc, podendo essas substâncias serem empregadas para eventuais propósitos de desinfecção preventiva.

2.4 - Aspectos culturais relacionados ao açaí


Segundo Tylor (1971), cultura é todo complexo que inclui conhecimentos, crenças, artes, moral, lei, costumes, assim como todas as capacidades e hábitos adquiridos pelos seres humanos como membro de uma sociedade (APUD MEIRA, 1997).

A palavra cultura, portanto dentro de uma abordagem de ciências sociais, inclui tudo o que seres humanos, em qualquer tempo e em qualquer lugar inventaram, construíram, adaptaram ou desenvolveram para sobreviver e para fazer da vida pelo menos uma experiência satisfatória e agradável, isto não só em nível material como espiritual.

Tendo a função de satisfazer as necessidades humanas à cultura rege o comportamento das pessoas permitindo a vida em sociedade. Apesar de ser um conceito abstrato, a cultura soma todos os aspectos da realidade que se aprende de modo lento, porém eficaz. A cultura só ocorre na sociedade humana, pois ela é somente possível devido ao processo de comunicação existente entre os homens, ou seja, a interação simbólica (MEIRA, 1997).

Sendo a cultura um processo de aprendizado através da comunicação mantida entre os seres humanos, a cultura consequentemente é um fenômeno que precede e sucede os componentes de uma sociedade. Sendo assim enfocada é a cultura um fenômeno histórico (herança social).

O estado nutricional, por exemplo, de uma comunidade depende, principalmente, da existência e possibilidade de acesso a alimentos indispensáveis à sobrevivência. Entretanto, existem outros fatores que vão limitar ou ampliar o consumo dos alimentos disponíveis. Entre esses, destaca-se um de importância ímpar: o componente comportamental que caracteriza cada indivíduo.

Segundo Jelliffe (1974), "cada uma das múltiplas comunidades humanas tem sua própria estrutura de comportamento, costumes e crenças, o conjunto das quais define sua própria "cultura". Em todas as culturas há práticas e costumes que são proveitosas para a saúde e nutrição do grupo, e algumas que são nocivas. Nenhuma cultura tem o monopólio da sabedoria nem do absurdo".

No Brasil, país de amplitude continental, o panorama alimentar é complexo e peculiar a cada região. Assim, na Região Norte, a formação de hábitos e tabus alimentares foi determinada por forte influência indígena, pela presença do branco e do negro e pelas características geográficas que lhe são próprias. Esses fatores, associados à religiosidade popular, leva à sensível heterogeneidade de hábitos alimentares locais, tendo, cada microrregião, sua dieta básica e com determinadas característica.

Tal situação mostra que qualquer intervenção na área ligada à alimentação, principalmente quando envolve aspectos educativos, requer, como pré-requisito, um conhecimento detalhado não só da região, mas da localidade propriamente dita. (TRIGO, 1989)

No Pará o açaí é um alimento muito importante na dieta dos habitantes, onde seu consumo remonta aos tempos pré-colombianos. Hoje em dia é cultivado não só na Região Amazônica, mas em diversos outros estados brasileiros (WIKIPÉDIA, 2007).

Segundo dados da ADEPARÁ (2007), a cultura paraense está presente em 98 municípios do Estado, sendo o Pará o maior produtor nacional de açai. São 68 mil hectares de plantação, 472 mil toneladas/ano e uma receita de R$ 433 milhões com a comercialização do produto. Além de consumido na região, o açaí é exportado para a Ásia, Europa e Estados Unidos (AMAZÔNIA JORNAL, 2007).

O açaí é uma palmeira típica da região Amazônica, que possui imensas áreas nativas de produção do fruto. Depois colhido nas palmeiras o açaí fresco é debulhado e colocado em cestos de medida-padrão, chamado de paneiro confeccionado com a palha da própria palmeira. Uma vez cheios, os paneiros são transportados de barco até as praças do açaí. O desembarque acontece diariamente. Começa no início da madrugada e dura até os primeiros raios de sol. Dali, o açaí segue para os pontos de venda (ISTO É AMAZONIA, 2006).

Para ser consumido, o açaí deve ser primeiramente despolpado em máquina própria ou amassado manualmente (depois de ficar de molho na água), para que a polpa se solte, e misturada com água, se transforme em um suco grosso também conhecido como vinho do açaí (WIKIPÉDIA, 2007).

O açai é de importância incalculável para a região, em virtude de sua utilização constante por grande parte da população (principalmente ribeirinhos). Nas condições atuais de produção e comercialização, a obtenção de dados exatos e quase que impossível, motivado pela falta de controle nas vendas, bem como a inexistência de uma produção racionalizada, uma vez que a matéria-prima consumida apoia-se pura e simplesmente no extrativismo e comercialização direta. No Pará, principal produtor, o consumo de açaí, em litros, chega a ser o dobro do consumo de leite. Estima-se que só em 2004, o Pará colheu 363.428 toneladas de açaí e consumiu mais da metade (ISTO É AMAZONIA, 2006).

Na região Norte, tanto humildes ribeirinhos (povos das florestas) como as famílias das classes A dos grandes centros urbanos consomem açaí natural, considerando o açaí legítimo, sem artifícios como guaraná, granola, e outros, utilizados no resto da nação (WIKIPÉDIA, 2007).

Em reportagem do jornal O Liberal (2007), o pesquisador Aldo Valente do Instituto Evandro Chagas, relatou que a contaminação do açaí pode acontecer de forma considerada acidental, durante a manipulação do fruto no transporte e armazenamento, e, dependendo das condições de higiene, durante o processamento para transformar o açaí no suco. Em qualquer uma dessas fase o T. cruzi contaminado pode juntar-se ao açaí, e, expelir fezes sobre o fruto. Sem que haja higienização adequada do fruto, a contaminação pode acontecer. Há ainda a hipótese do próprio inseto ser triturado acidentalmente junto com a açaí e, por carregar o T.cruzi no tubo de digestivo, pode ocorrer a contaminação.

Salienta-se, porém, que esses alimentos não trazem um risco de caráter primário, mas sim a sua inadequada preparação doméstica, artesanal ou eventualmente comercial, com graves carências higiênicas, de manufatura e conservação. Esta afirmação é particularmente importante para não estigmatizar a produção e/ou o consumo de alimentos que são importantes fontes de calorias e nutrientes para a população que os consome, e fonte de trabalho, renda e ingressos para a gastronomia típica regional e o turismo de diversas áreas.


2.5 – Manifestações Clínicas


A fase aguda da doença de chagas pode ser sintomática ou assintomática, sendo a última mais freqüente. Ambas estão relacionadas com o estado imunológico do hospedeiro. Há predomínio da forma sintomática na primeira infância, levando a morte em cerca de 10% dos casos, devido principalmente à meningoencefalite e mais raramente a falência cardíaca.

As manifestações clínicas gerais são representadas por febre intermitente, edema localizado e generalizado, hepatomegalia, esplenomegalia, cefaléia, mialgias, artralgias, dispnéia aos pequenos e médios esforços, taquicardia, palpitações, enxatema máculo-papular, nódulos subcutâneos e enfartamento ganglionar (NEVES, 2004).


2.6 - Diagnóstico Clínico, Laboratorial e Exames Complementares


a) Diagnóstico Clínico

De acordo com Neves (2004) a origem do cliente, a presença dos sinais de porta de entrada (sinal de Romana e/ou Chagoma de inoculação), acompanhados de febre irregular ou ausente, adenopatia-satélite ou generalizada, hepatoesplenomegalia, taquicardia, edema generalizado ou dos pés fazem suspeitar de fase aguda de doença de Chagas (DCA). No caso de alterações cardíacas acompanhadas de sinais de insuficiência cardíaca confirmados pelo eletrocardiograma e as alterações digestivas e do esôfago e do cólon (reveladas pelo raio X) fazem suspeitar de fase crônica da doença. Entretanto, em ambos os casos há a necessidade de confirmação do diagnóstico por métodos laboratoriais.


b) Diagnóstico Laboratorial
b.1) Métodos parasitológicos diretos.

  • Microscopia direta sobre gota fresca de sangue - Para Luquetti & Rassi (2000), dentre as diversas técnicas, a mais simples é o exame de sangue a fresco com procura do parasito em gota de sangue colocada entre a lâmina e lamínula.

  • Exame de sangue em gota espessa - como empregada para malária, mas que é bem menos sensível que o exame a fresco.

  • Esfregaço sanguíneo corado por Giemsa – esse método oferece vantagem por permitir observar a morfologia do parasito, mas só é possível em caso de parasitemia elevada;

  • Cultura de sangue ou material de biópsia – (linfonodos ou músculos), em meios próprios como LIT e NNN ou meio difáico de agar sangue;

  • Inoculação do sangue ou creme leucocitário – a camada de leucócitos que se encontra entre o plasma e a camada inferior de hemácias, após a centrifugação do sangue colhido com anticoagulante. Nessa camada podem ser encontrado mais facilmente parasitos (NEVES; 2004);

  • Métodos de concentração – entre os métodos de concentração, o que tem dado melhores resultados é o Método de Strout. Consiste basicamente em deixar o sangue coagular e retrair o coágulo. Os parasitos são retirados do coágulo à medida que este retrai, concentrando-se no soro, que pode ser centrifugado para o exame do sedimento ou inoculação em animais de laboratório;

  • Xenodiagnóstico e hemocultura – métodos muitos sensíveis na fase aguda. Podem chegar a 100% de positividade. Ambas as técnicas não são normalmente indicadas na fase aguda da infecção uma vez que os resultados demoram cerca de 30 dias, ao contrário dos métodos citados anteriores.

b.2) Diagnóstico Sorológico

Não definem por si a DCA, mas podem ajudar indiretamente no seu diagnóstico, sendo também muito importantes nas investigações epidemiológicas do sistema de vigilância (NEVES; 2004).



  • Reação de precipitação ou precipitina;

  • Reação de imunofluorescência indireta (RIFI);

  • Reação de Elisa.

2.7 - Tratamento


Segundo DIAS (1999) o tratamento desta doença pressupõe, de maneira prática, uma terapêutica específica - contra o parasita, visando eliminá-lo - e uma sintomática, também chamada por LEÃO (1997) de tratamento inespecífico, (para atenuação dos sintomas, como pelo uso de cardiotônicos e antiarrítmicos, para o coração, ou através de cirurgias corretivas do esôfago e do cólon).

No tratamento especifico são indicadas duas substâncias: Nifurtimox (Lampit ) que é um derivado nitrofuranose sendo utilizado nas doses de 8 a 12 mg/k/dia, em duas ou três tomadas diárias, durante 120 dias nos pacientes adultos. Tem ação sobre tripomastigotas e amastigotas. Este medicamento não é comercializado no Brasil.

Muitos autores nacionais e internacionais realizaram testes para comprovar ou não a eficácia deste medicamento. Segundo Malta (1996), os resultados foram conflitantes devido o fator cepa do trypanosoma cruzi que deve ser levado em consideração sempre que se procure investigar a eficácia de quimioterápicos contra a Doença de Chagas.

O outro medicamento é o Benzonidazol (Rochagan) derivado de nitroimidazólico que age nas formas tripomastigotas, epimastigotas e amastigotas. É apresentado em comprimidos de 100mg e utilizado na dose de 5 mg/kg/dia em duas tomadas diárias por 60 dias. Este medicamento é considerado o de primeira escolha para o tratamento da Doença de Chagas, mesmo reconhecendo sua grande toxicidade.

O tratamento inespecífico ou sintomático na fase aguda consiste em repouso, hidratação, antitérmico. Na fase crônica são tratadas as complicações da doença como arritmias, tromboembolismo, megaesôfago, anemia entre outros.

De acordo com a Drª Ana Yece do Instituto Evandro Chagas uma das indicações de tratamento específico é sim a fase aguda, quando há chance de 60 a 80% de cura completa com o benzonidazol. Entretanto, mesmo em área endêmica (onde ocorrem muitos casos crônicos e onde casos agudos praticamente inexistem), estes dados são imprecisos já que não há estudos de seguimento longitudinal por longos tempos, de pacientes tratados durante a fase aguda.



O IEC está fazendo um estudo pioneiro neste sentido (seguimento longitudinal) na Amazônia brasileira. Nosso acompanhamento de cura inclui técnicas moleculares (PCR) e já tem um seguimento médio/pessoa de 6 anos.

CAPÍTULO 3 - METODOLOGIA

3.1 - Tipos de pesquisa


Pesquisa do tipo exploratória-descritiva com abordagem qualitativa do tipo relato de experiência.

3.2 - Local de Estudo


O estudo se deu em um Hospital de referência em doenças transmissíveis da cidade de Belém-Pa.

3.3 - Sujeitos da Pesquisa


O estudo foi realizado com uma cliente do sexo feminino internada na clínica de doenças infecciosas e parasitárias de um Hospital de Referência em Doenças infecciosas e parasitárias de Belém com o diagnóstico de doença de Chagas aguda.

3.4 - Coletas de dados


Utilizamos como coleta de dados entrevista com a cliente associada ao exame físico da mesma, literaturas relacionadas ao assunto, além de um questionário para obtenção das informações especificas sobre a transmissão da doença por via oral entregue a uma pesquisadora do Instituto Evandro Chagas. A coleta de dados se deu no período de 18/09/2007 a 02/10/2007.

3.5 - Análise dos dados


Comparação de trabalhos acerca do assunto com o caso clínico em questão e, a cultura alimentar da região Amazônica, de acordo com a referência bibliográfica utilizada.

3.6 - Aspectos Éticos e Legais da Pesquisa


O estudo obedece a Resolução 196/96 das Diretrizes e Normas Regulamentadoras de Pesquisa envolvendo seres humanos, do Ministério da Saúde. Esta resolução incorpora, sob a ótica do indivíduo e das coletividades, os referenciais básicos da bioética que inclui a macroética: autonomia, beneficência, não maleficência, justiça e eqüidade; e a microética: respeito, dignidade e decência. Visam assegurar os direitos e deveres que dizem respeito à comunidade científica, aos sujeitos da pesquisa e ao Estado.

CAPÍTULO 4 - CUIDADOS DE ENFERMAGEM AO CLIENTE COM DOENÇA DE CHAGAS

4.1 – Histórico de Enfermagem


N.M.F.F, 57 anos, residente em São João de Pirabas, funcionária pública, apresentou o quadro de cefaléia, hipertermia e epigastralgia e procurou o hospital de Capanema onde diagnosticaram como dengue e trataram durante três dias. Após uma semana os sintomas reapareceram e a cliente, então, procurou atendimento no hospital de Salinópolis onde realizaram sorologia para malária e doença de chagas, constatando o diagnóstico de doença de chagas. Foi então encaminhada a um Hospital de referência em doenças infecto-contagiosas . No dia 12/09/07 foi admitida na clinica de Doenças Infecciosas e Parasitárias. Após a ingestão de açaí cliente apresentou o quadro de cefaléia, processos diarréicos, vômitos, febre diária, dores abdominais e dispnéia. A.M.P:nega. A.M.F:mãe hipertensa. Nega tabagismo e etilismo.

4.2 - Avaliação


A avaliação do cliente com doença de chagas é baseada no exame físico, utilizando as seguintes técnicas: inspeção, ausculta, palpação e percussão, de forma criteriosa, efetuando o levantamento de dados sobre o estado de saúde do paciente e anotação das anormalidades encontradas para validar as informações obtidas no histórico (POSSO, 2006).


TABELA 3 – Evoluções de enfermagem




Data: 19/09/2007

DATA: 25/09/2007




Consciente, orientada no tempo e no espaço, em repouso no leito, hipocorada (+3/4+), afebril, normopnéica, normotensa, acianótica. Refere cefaléia, anorexia, sono e repouso alterado, dispnéia, dor abdominal e astenia. Ao exame físico: percebo tremores nas regiões palpebral, labial e extremidades dos membros superiores. Tórax simétrico AP: Murmúrios vesiculares presentes. Ausculta Cardíaca: alterada. Abdômen: distendido, doloroso a palpação superficial, edemaciado na parede do mesogástrico, hipogástrico e presença de nódulos subcutâneos nessas regiões, ruídos hidroaérios ausentes. Função fisiológica de eliminação preservada e evacuação ausente há 5 dias. Edema nos MMII (3+/4+).


Consciente, orientada no tempo e no espaço, deambulando com auxílio, pele e mucosas hipocorada (+3/4+), afebril, eupnéica, normotensa, acianótica, edema na região abdominal e nos MMII (+3/4+). Refere náuseas, 3 (três) episódios de vômito durante a noite, cefaléia, astenia e dor abdominal difusa. Relatou que após a doença teve perda da visão do lado direito e que enxerga só vultos. Ao exame físico: melhora nos tremores das regiões palpebral, labial e extremidades dos membros superiores. Tórax simétrico AP: Murmúrios vesiculares presentes. Ausculta Cardíaca: alterada. Mama direita dolorosa a palpação, ausência de nódulos. Abdômen: distendido, doloroso a palpação superficial, edemaciado na parede do mesogástrico, hipogástrico e presença de massa palpável nessas regiões, ruídos hidroaérios presentes. Presença de linfonodos na região inguinal. Função fisiológica de eliminação preservada e evacuação de aspecto amolecida e amarelada (3x dia). Ao exame dos MMSS e MMII boa perfusão capilar. MMII edemaciados (3+/4+) e movimentação prejudicada.





DATA: 27/09/2007

DATA: 01/10/2007

Consciente, orientada no tempo e no espaço, pele e mucosas hipocorada (+3/4+), desidrata, afebril, eupnéica, normotensa, acianótica, edema na região abdominal e nos MMII (+2/4+). Refere náuseas, 3 (três) episódios de vômito durante a noite, anorexia, cefaléia, astenia e melhora da dor abdominal. Ao exame físico: ausência de tremores nas regiões palpebral, labial e extremidades dos membros superiores. Tórax simétrico AP: Murmúrios vesiculares presentes. Ausculta Cardíaca: alterada. Mama direita dolorosa a palpação, presença de linfonodos na região axiliar. Abdômen: distendido, doloroso a palpação profunda, edemaciado (+1/4) na parede do mesogástrico, hipogástrico e presença de massa palpável nessas regiões, ruídos hidroaérios presentes. Ausência de linfonodos na região inguinal. Função fisiológica de eliminação preservada e evacuação de aspecto amolecida e esverdeada (3x dia). Ao exame dos MMSS e MMII boa perfusão capilar. MMII edemaciados (+2/4+) e com manchas máculo papulares.



OBS: Acrescentou-se dois novos diagnósticos: anemia + gastrite erosiva.

Consciente, orientada no tempo e no espaço, pele e mucosas hipocorada (+3/4+), desidrata, afebril, eupnéica, normotensa, acianótica, sem edemas. Refere náuseas ao sentir cheiro da comida,mas apresenta melhora das náuseas constantes. Melhora dos tremores.Não tem queixas de dor.Veia salinizada em membro superior esquerdo. Ao exame físico: Tórax simétrico AP: Murmúrios vesiculares presentes. Ausculta Cardíaca:bulhas cardíacas hipofonéticas.. Abdômen: normotenso, indoloroso a palpação superficial e profunda, ruídos hidroaéreoa presentes. Ausência de linfonodos na região inguinal. Manchas de forma circular e coloração cianótica, sem prurido difusas em MMII. Funções fisiológica de eliminação preservadas com melhora na coloração das evacuações


4.3 – Diagnóstico e intervenções de enfermagem


TABELA 4 – Diagnósticos e intervenções de enfermagem

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMAGEM

INTERVENÇÕES

Conforto prejudicado relacionado a náuseas e dor.





  • Avaliar a intensidade, tipo, localização e freqüência da dor e registrar os dados obtidos;

  • Explicar a causa e a duração da náusea e da dor;

  • Encorajar o cliente a fazer refeições pequenas e freqüentes, comendo lentamente;

  • Sugerir métodos não-farmacológicos para aliviar a dor como: exercícios de relaxamento, massagens em geral e período de repouso.


Mobilidade física prejudica relacionada à presença de edemas e astenia.







  • Orientar mudança de decúbito;

  • Colocar apoio nos membros inferiores como travesseiros, toalhas;

  • Estimular a deambulação em caminhadas curtas e freqüentes com auxilio;



Conhecimento Deficiente relacionado à interpretação errônea de informação







  • Informar e Desmistificar a forma de contágio da doença, especialmente distinguir q é o vetor não o açaí em si;

  • Enfatizar que não é necessária a retirada do açaí das refeições, afinal é só observar o melhor local para comprá-lo;

  • Orientar quanto à escolha do local de compra do açaí, observando a higiene do local e do batedor do fruto, perguntar como é feita limpeza deste etc.


Nutrição desequilibrada menos do que as necessidades corporais relacionada a anorexia.



  • Acionar nutricionista;

  • Planejar o atendimento de forma que os procedimentos desagradáveis ou dolorosos não ocorram antes das refeições;

  • Incentivar a alimentação;

  • Orientar o individuo a repousar antes das refeições.



4.4 – Resultados esperados


  1. Sentir alívio da dor e do desconforto

    • Relatar a redução progressiva da náusea e da dor após medidas para o seu alivio e aumento do conforto




  1. Conseguir deambular

    • Relatar aumento na força e na resistência dos membros;

    • Ausência de edemas.




  1. Demonstrar conhecimento dos modos de transmissão da doença e como manter o açaí nos hábitos alimentares com segurança.

    • Verbalizar como o açaí pode ser contaminado e como este pode contaminar os indivíduos.

    • Informar quais os critérios de escolha do melhor local para a compra do açaí.




  1. Equilibrar a nutrição




    • O indivíduo deverá ingerir a exigência nutricional diária, de acordo com seu nível de atividade e necessidades metabólicas.

CAPÍTULO 5 - CONSIDERAÇÕES FINAIS

A doença de Chagas constitui ainda hoje no Brasil e em diversos países da América Latina, um problema biológico-social grave. No Brasil, esta endemia atinge cerca de 8 milhões de habitantes, principalmente populações pobres em idade produtiva que residem em condições precárias (NEVES, 2004).

Essa condição tende a piorar se não houver um controle mais efetivo em relação a comercialização de produtos comestíveis que podem vincular o agente etiológico da doença de chagas – Trypanossoma cruzi. O que pode provocar, também, uma reação de não consumo desses produtos pela população, como aconteceu com a cliente que se recusa a tomar açaí novamente depois do diagnóstico da doença de chagas, provocando desequilíbrio sócio- econômico, afinal muitos batedores relatam que a venda do açaí teve uma queda considerável.

Somente após o aumento do número de casos da doença é que algumas medidas foram tomadas. Segundo reportagem do jornal O Liberal (2007), dentro de 90 dias os estabelecimentos que comercializam açaí em Belém deverão aderir as normas de higiene previstas pela lei 8.918/94 que dispõe sobre o padrão de produção de bebidas derivadas de frutos.

O Ministério Público criou um termo de ajustamento de conduta (TAC) com o objetivo de adequar esses estabelecimentos a normas de higiene criando, também, uma cartilha para os batedores de açaí com as seguintes informações: lavar as mãos antes de manusear o açaí, lavar todo dia os equipamentos e recipientes com água, sabão e hipoclorito de sódio numa medida de duas gotas para cada litro de água, a máquina batedora deve ser colocada longe da luz, pois a luminosidade atrai o vetor da doença de chagas, armazenar o fruto em recipientes limpos e tampados, lavar o açaí três vezes em água corrente e, em seguida, colocar o fruto em água fervida a 80 graus por 15 minutos e deixar por pelo menos 10 segundos e etc, (O LIBERAL,2007).

Todos os batedores de açaí devem assinar o TAC sendo que aqueles que não se adequarem às exigências deste termo dentro do período estipulado serão multados em R$ 1 mil e, em caso de reincidência a multa será dobrada e o comerciante poderá ter o estabelecimento interditado pela Vigilância sanitária.

Toda essa situação tem gerado uma crise na história socioeconômica do Pará, atingindo a todos quase que indistintamente: consumidores, extrativistas, produtores, processadores e exportadores de açaí. Cabe a todos nós encontramos soluções seguras e rápidas para esta questão, evitando assim que informações sem substância tecnocientífica, manuseio incorreto do produto e outros elementos influenciem negativamente em um dos maiores símbolos de nossa cultura – o açaí.

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