Capítulo 18 doenças do sistema osteomuscular e do tecido conjuntivo relacionadas com o trabalho



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Doenças Relacionadas com o Trabalho: Diagnóstico e Condutas - Manual de Procedimentos para os Serviços de Saúde

Ministério da Saúde – OPS - Capítulo 18


Capítulo 18
DOENÇAS DO SISTEMA OSTEOMUSCULAR E DO TECIDO CONJUNTIVO RELACIONADAS COM O TRABALHO



    1. Introdução

O capitulo das doenças do Sistema Osteomuscular e do Tecido Conjuntivo Relacionadas com o Trabalho inclui entidades representativas de dois extremos da patologia ocupacional: de um lado doenças antigas, praticamente inexistentes na atualidade, como a Gota induzida pelo Chumbo, a Fluorose do Esqueleto, a Osteomalácea, e de outro, o grupo das Doenças Osteo-Musculares Relacionadas ao Trabalho (DORT), também conhecidas por Lesões por Esforços Repetitivos (LER), ou cumulative trauma disorders (CTD), repetitive strain injury (RSI), occupational overuse syndrome (OOS), occupational cervicobrachial diseases (OCD), nos países de anglofônicos, de crescente importância médico-social, em todo mundo.



De acordo com o critério adotado na organização deste Manual, utilizando a taxonomia proposta pela CID-10, algumas doenças consideradas como pertencendo ao grupo das LER/DORT – “Transtornos do plexo braquial”; “Mononeuropatias dos membros superiores” e “Mononeuropatias dos membros inferiores” - estão incluídas no Capítulo das “Doenças do Sistema Nervoso Relacionadas com o Trabalho”, descritas no Capítulo 11 deste Manual de Procedimentos. Assim, os interessados nesse grupo de distúrbios devem reportar-se, também, aquele capítulo.
Considerando a freqüência e complexidade dos DORT/LER, serão enfocados nesta Introdução aspectos conceituais, epidemiológicos, explicações fisiopatológicas e formas de lidar com o problema, mais gerais, antes da abordagem dos quadros específicos.
As transformações em curso no mundo do trabalho, decorrentes da introdução de novos modelos organizacionais e de gestão têm repercussões ainda pouco conhecidas sobre a saúde dos trabalhadores, dentre as quais se destacam as LER/DORT. Este grupo de transtornos apresenta como características comuns, o aparecimento e evolução de caráter insidioso e uma origem multifatorial complexa na qual se entrelaçam inúmeros fatores causais, entre eles as exigências mecânicas repetidas por períodos de tempo prolongados, utilização de ferramentas vibratórias, posições forçadas; fatores da organização do trabalho como, por exemplo, as exigências de produtividade, competitividade, programas de incentivo à produção e de qualidade, que utilizam estratégias de intensificação do trabalho e controle excessivo dos trabalhadores e características individuais do trabalhador, traços de personalidade e sua história de vida.
Considera-se que a maior visibilidade que o problema tem na atualidade decorre além do aumento real da freqüência, de uma divulgação sistemática pela mídia, da ação política de sindicatos de trabalhadores das categorias mais afetadas e da atuação dos Serviços Especializados ou Centros de Referência em Saúde do Trabalhador no diagnóstico de novos casos e registro de sua relação com o trabalho.
A Norma Técnica do INSS sobre DORT (OS 606 de 5/8/98) conceitua as lesões por esforços repetitivos como uma síndrome clínica caracterizada por dor crônica, acompanhada ou não por alterações objetivas e que se manifesta principalmente no pescoço, cintura escapular e/ou membros superiores em decorrência do trabalho, podendo afetar tendões, músculos e nervos periféricos. O diagnóstico anatômico preciso desses eventos é difícil, particularmente em casos subagudos e crônicos e o nexo com o trabalho tem sido objeto de quesationamento, apesar das evidências epidemiológicas e ergonômicas.
Os sinais e sintomas das LER/DORT são múltiplos e diversificados destacando-se:

  • dor espontânea ou à movimentação passiva, ativa ou contra resistência;

  • alterações sensitivas de fraqueza, cansaço, peso, dormência, formigamento, sensação de diminuição, perda ou aumento de sensibilidade, “agulhadas”, choques;

  • dificuldades para uso do membro, particularmente das mãos, e mais raramente

  • sinais flogísticos e áreas de hipotrofia ou atrofia.

Para o diagnóstico é importante a descrição cuidadosa destes sinais e sintomas quanto à sua localização, forma e momento de instalação, duração e caracterização da evolução temporal, intensidade, bem como os fatores que contribuem para a melhora ou agravamento do quadro.


A incidência de LER/DORT de membros superiores aumentou dramaticamente ao longo das últimas décadas em todo mundo. Estudos realizados nos EUA apontam que cerca de 65% de todas as patologias registradas como ocupacionais são LER/DORT, observando-se que, nas empresas do setor privado dos EUA com mais de 11 empregados, a incidência estimada dessas patologias é de 10 por 10.000 homens horas trabalhadas/ano, podendo ser mais alta em alguns setores, como por exemplo, em trabalhadores nas indústrias dos quais são exigidos o uso de força e repetição, em linhas de produção como nos frigoríficos, em bancários, trabalhadores em videoterminais, caixas de supermercado, empacotadores, entre outros.
No Brasil, o aumento na incidência de LER/DORT pode ser observado nas estatísticas do INSS de concessão de benefícios por doenças profissionais. Segundo os dados disponíveis, respondem por mais de 80% dos diagnósticos que resultaram em concessão de auxílio acidente e aposentadoria por invalidez pela Previdência Social em 1998. O mesmo fenômeno pode ser observado na casuística atendida nos Serviços e Centros de Referência em Saúde do Trabalhador na rede pública de serviços de saúde (NUSAT, 1998).
A compreensão dos mecanismos fisiopatológicos das LER/DORT é importante para orientar as condutas terapêuticas a serem adotadas para com o paciente e os procedimentos de prevenção e vigilância da saúde dos trabalhadores expostos ao risco de adoecer.
Diante do fenômeno do aumento da freqüência das LER/DORT, estudiosos têm tentado explicar sua gênese através de várias teorias. Serão apresentadas a seguir, algumas características de algumas delas. Apesar das dificuldades decorrentes da falta de um conhecimento sedimentado sobre o tema, parece estar se formando o consenso de que as LER/DORT resultam do entrelaçamento de três conjuntos de fatores envolvidos na dor músculo-esquelética:

  • fatores biomecânicos presentes na atividade;

  • fatores psicossociais e relacionados à organização do trabalho; e

  • fatores ligados à psicodinâmica do trabalho, ou os “desequilíbrios” psíquicos gerados em certas situações especiais de trabalho na gênese do processo de adoecimento.

A primeira hipótese explicativa para a doença foi a biomecânica, segundo a qual o surgimento de problemas músculo-esqueléticos relacionados ao trabalho seriam devidos às reações adversas do organismo em resposta às exigências biomecânicas da atividade, que seriam, em tese, superiores à capacidade funcional individual. Para verificação dessa hipótese torna-se necessário quantificar as exigências mecânicas sobre os tecidos moles e observar as reações desses tecidos. Estas reações podem ser mecânicas, com a variação do comprimento, volume ou ruptura das estruturas; ou fisiológicas, observando-se mudanças na vascularização e nutrição, na concentração iônica e nas características do potencial de ação muscular.


Entretanto, a partir das evidências de desenvolvimento de síndromes dolorosas músculo-esqueléticas em trabalhadores não expostos a tarefas com forte componente físico ou biomecânico, iniciou-se a investigação da contribuição dos fatores psicossociais presentes nos ambientes de trabalho no adoecimento. Estes estudos permitem afirmar a importância da organização do trabalho para o desenvolvimento das lesões. Ou seja, os fatores biomecânicos constituem fatores de risco, dependendo das margens que a organização do trabalho deixa para que o indivíduo organize sua atividade, podendo assim, evitar a exposição ao fator biomecânico (Assunção, 1998). Além disso, as características individuais, os traços de personalidade e as marcas da vida que o trabalhador traz podem redimensionar os fatores de risco presentes nos ambientes de trabalho. Por exemplo, uma fratura mal consolidada pode gerar uma deformação no trajeto do tendão tornando-o mais susceptível ao atrito provocado pela ferramenta manual de trabalho.
A associação entre os fatores psicossociais e os problemas ósteo-musculares dolorosos não estão ainda totalmente esclarecidos. Entretanto, estudos indicam que o limiar para a dor pode estar relacionado com o modelo exigência-controle-suporte social, segundo o qual, trabalhadores submetidos a altos níveis de exigências psicológicas no trabalho e com poder de decisão têm um aumento do limiar da dor, enquanto, pessoas com pequenas possibilidades de decisão no trabalho apresentam menor limiar. Assim, pode-se inferir que sob altos níveis de exigência psicológica há uma maior mobilização de energia, com supressão da sensibilidade dolorosa, o que poderia ocasionar maior risco de desenvolver, à longo prazo, alterações nos tecidos músculo-esqueléticos, uma vez que dor enquanto sinal de alerta está ausente. Por outro lado, o pouco poder de decisão contribui para o desenvolvimento da depressão, a qual explicaria o baixo limiar, tornando os indivíduos mais sensíveis à dor.

Embora sejam, ainda escassos os resultados dos estudos que têm como hipótese a origem psicossocial de certos processos inflamatórios das estruturas músculo esqueléticas, parece não haver dúvida de que as condições psicossociais são importantes na determinação da capacidade individual de lidar com a doença, revelando-se, de modo particular, nas situações ou processos de reabilitação e de re-inserção no trabalho, após afastamento por problema de dor músculo-esquelética.

O comportamento do indivíduo frente à um processo de dor não segue um curso linear, nem possui estágios bem definidos. Ao contrário, ele depende da interação de vários elementos, como a percepção do sintoma, sua interpretação e expressão e dos comportamentos de defesa. Neste contexto os fatores culturais e sociais devem ser considerados. A sensação dolorosa é acompanhada de reações cognitivas e emocionais, podendo explicar o comportamento dos indivíduos.
A dor não deve ser analisada somente do ponto de vista fisiológico, ou seja, como resultado de uma estimulação dos receptores do sistema sensorial. Ela envolve uma conceituação mais ampla, pois o tipo e a intensidade com que é sentida e expressada, depende da experiência prévia do indivíduo e da sua percepção quanto às implicações futuras da injúria. Segundo resume Moon (1996):


  • a dor não é uma sensação simples, mas uma experiência sensorial e emocional complexa;

  • dor aguda e crônica diferem-se fundamentalmente;

  • dor que cursa com neurofisiologia central reflete ambos componentes sensorial-discriminativo (localização e qualidade) e afetivo-emocional da dor;

  • os conhecimentos atuais em neurofisiologia permitem a elaboração de hipóteses ainda não completamente testadas; e

  • a ausência de danos ou de lesões físicas não justifica a aceitação de que a dor seja menos real ou menos severa.

Tem sido observado que quando há divergência entre o comportamento do paciente e as expectativas biomédicas é comum os organizadores da produção e os profissionais responsáveis pelo diagnóstico, tratamento e reabilitação dos pacientes expressarem a idéia de que o paciente procura um ganho secundário, ou se comporta anormalmente face à doença ou ainda, possui uma neurose de compensação (Moon, 1996).


Quando se menciona os fatores psicossociais nas LER/DORT, fica a impressão de que algumas dores estão apenas na mente dos pacientes e de que estes estão “fingindo”. Alguns consideram que os trabalhadores querem obter ganhos secundários quando se queixam de dores. Se este for o caso, deve ser investigado quais seriam os determinantes deste comportamento. Por outro lado, em muitas situações, a relação com o trabalho não é caracterizada simplesmente porque não foi realizada uma análise detalhada do trabalho.
Algumas patologias do grupo LER/DORT podem ser confirmadas por testes específicos, como, por exemplo, nos casos em que o resultado da avaliação da função muscular é compatível com os achados ao exame físico. Em outros casos, este processo não é direto, mas, a ausência de sinais objetivos não autoriza a descartar a presença da doença, se o paciente continua a referir dor intensa. Torna-se necessário investigar a origem das queixas, as quais nem sempre correspondem às lesões teciduais objetivas, mas podem expressar a singularidade humana face à dor, face à uma situação difícil de trabalho, ou talvez a dor seja o resultado de um sofrimento maior. Segundo Moon (1996), o paciente apresenta um problema e os seus sintomas físicos. O problema é medicado e simbolizado com um diagnóstico físico. Os empregadores aceitam as recomendações de modificar as exigências de trabalho ou as características do local de trabalho (implicados com a causa primária do problema). O que acontece se alguma ligação nesta cadeia perde a sua característica ‘física’ ? Qual é o risco ou o descrédito a que o paciente está sujeito se o seu problema for considerado de natureza psicossocial?
Lesões cumulativas, explicadas por fatores biomecânicos causam dor, disfunção, e algumas vezes danos, sendo, muitas vezes, controversa a interpretação, quando se investiga a relação com o trabalho. A identificação de marcadores objetivos da doença ou dos desencadeadores dos sintomas dependem da perícia e do “entusiasmo” do examinador, e dos conhecimentos do mesmo sobre as manifestações da doença, bem como da limitação das técnicas propedêuticas.
A sociedade espera que o médico interprete, verifique, ou rejeite a legitimidade desses argumentos e fatos. Sendo assim, o clínico precisa agir face à incerteza, avaliando causa e capacidade em termos que se traduzem na organização legal e burocrática, o que não é, absolutamente, uma tarefa fácil.
O reconhecimento do “peso” dos aspectos psicossociais pode ajudar, mas não justifica a negligência para com os aspectos biomecânicos, ou seja, ao se considerar a intersecção de fatores psicossociais e socioculturais, é preciso evitar o risco de se construir atribuições causais confusas:

  • de ser irrelevante em casos biomecanicamente determinados;

  • de negligenciar as diferenças clínicas entre os casos;

  • de desconsiderar as características individuais; e

  • de desconsiderar os riscos biomecânicos evidentes.

Serão enfocados, a seguir, duas formas de abordar a questão dos fatores de risco envolvidos nas LER/DORT: a caracterização proposta na Ordem de Serviço No. 606 do INSS, de 1998, que trata das DORT e a perspectiva colocada pela Ergonomia a partir da análise do trabalho.


1 - Fatores de risco para LER/DORT segundo a Norma Técnica do INSS1
Segundo a Norma do INSS, na caracterização da exposição aos fatores de risco são considerados importantes:

  • a região anatômica exposta aos fatores de risco;

  • intensidade dos fatores de risco;

  • organização temporal da atividade, por exemplo: a duração do ciclo de trabalho, distribuição das pausas, ou estrutura de horários; e

  • tempo de exposição aos fatores de risco.

Os grupos de fatores de risco são listados como:



  • grau de adequação do posto de trabalho à zona de atenção e à visão: a dimensão do posto de trabalho pode forçar os indivíduos a adotarem posturas ou métodos de trabalho que causam ou agravam as lesões osteomusculares;

  • frio, as vibrações e as pressões locais sobre os tecidos: a pressão mecânica localizada é provocada pelo contato físico de cantos retos ou pontiagudos de um objeto ou ferramentas, com tecidos moles do corpo e trajetos nervosos;

  • as posturas inadequadas, com três mecanismos que podem causar os distúrbios: os limites da amplitude articular; a força da gravidade oferecendo uma carga suplementar sobre as articulações e músculos; as lesões mecânicas sobre os diferentes tecidos;

  • a carga osteomuscular, entendida como a carga mecânica decorrente: de uma tensão (por exemplo, a tensão do bíceps); de uma pressão (por exemplo, a pressão sobre o canal do carpo); de uma fricção (por exemplo, a fricção de um tendão sobre a sua bainha); de uma irritação (por exemplo, a irritação de um nervo). Entre os fatores que influenciam a carga osteomuscular, descrevem-se: a força, a repetitividade, a duração da carga, o tipo de preensão, a postura do punho e o método de trabalho;

  • a carga estática, presente quando um membro é mantido numa posição que vai contra a gravidade. Nestes casos, a atividade muscular não pode se reverter a zero (“esforço estático”). Três aspectos servem para caracterizar a presença de posturas estáticas: a fixação postural observada, as tensões ligadas ao trabalho, sua organização e conteúdo;

  • a invariabilidade da tarefa: monotonia fisiológica e/ou psicológica;

  • as exigências cognitivas: causando um aumento de tensão muscular, ou causando uma reação mais generalizada de estresse; e

  • os fatores organizacionais e psicossociais ligados ao trabalho: os fatores psicossociais são as percepções subjetivas que o trabalhador tem dos fatores de organização do trabalho. Como exemplos de fatores psicossociais podem ser citados: considerações relativas à carreira, à carga e ritmo de trabalho e ao ambiente social e técnico do trabalho. A “percepção” psicológica que o indivíduo tem das exigências do trabalho é o resultado das características físicas da carga, da personalidade do indivíduo, das experiências anteriores e da situação social do trabalho.”

Observa-se que a Norma da Previdência Social menciona os fatores de risco psicossociais porém não define os meios para sua caracterização.


2 - Fatores de risco para LER/DORT na perspectiva ergonômica da análise do trabalho2
Foi mencionado anteriormente que, na abordagem das LER/DORT aparece, com freqüência, uma excessiva valorização dos aspectos biomecânicos envolvidos na gênese da doença, talvez porque estes são mais facilmente observados e mensuráveis. Em algumas situações, a abordagem biomecânica é suficiente para reunir os elementos explicativos do adoecimento. Por exemplo, no caso de um trabalhador da indústria gráfica com queixas de dor na região do trajeto dos tendões do polegar e que informa colar brochuras manualmente durante toda a jornada de trabalho, realizando movimentos de extensão e abdução do polegar sob um ritmo que o leva a produzir em média oito brochuras por minuto. O quadro parece não deixar dúvidas quanto à relação trabalho e queixa músculo-esquelética.
Entretanto, outras situações requerem uma análise mais detalhada do trabalho para que se possa entender o processo de adoecimento e estabelecer o nexo doença-trabalho. Apesar da avaliação clínica ser essencial, há casos de dor músculo-esquelética crônica, nos quais estão presentes evidências epidemiológicas, como o relato de exposição aos fatores de risco e a existência de outros trabalhadores atingidos, sem que os resultados do exame físico confirmem as queixas apresentadas. São estes os casos que colocam dúvidas para os médicos do trabalho.
Mas, antes de negar a relação com o trabalho, é importante lembrar que a avaliação clínica, mesmo nas apresentações anatomicamente específicas das LER/DORT, requer inferência sobre a natureza, grau, e causa do dano ou disfunção e depende da relação médico/paciente e das habilidades do médico, para estabelecer correlações com os sintomas apresentados. Para o diagnóstico do trabalho como fator etiológico na gênese da dor músculo-esquelética é importante buscar identificar possíveis interações entre o conjunto de dados recolhidos durante a anamnese e os conhecimentos sobre a situação de trabalho.
Reconhecendo as dificuldades encontradas, quando o médico se encontra no consultório, para realizar uma análise da situação de trabalho que coloque em evidência os possíveis aspectos do trabalho que poderiam estar associados às queixas músculo-esqueléticas do paciente-trabalhador, serão apresentadas a seguir alguns instrumentos que podem facilitar esta abordagem.
2.1 - A contribuição da análise ergonômica do trabalho
Os estudos sistemáticos das situações de trabalho, principalmente aqueles assentados na análise ergonômica da atividade, têm como objetivo compreender como o trabalhador faz para desenvolver ou realizar a sua tarefa. A análise ergonômica coloca em evidência que as tarefas são variáveis ao longo da jornada de trabalho e que o indivíduo, ele mesmo, é submetido às variações do seu estado interno, como por exemplo, o ciclo vigília-sono, os efeitos do avançar em idade, a história pregressa, a sua personalidade, a sua maneira de se comportar face aos imprevistos, etc. Por isso, os fatores de risco devem ser avaliados no contexto organizacional onde o trabalhador está inserido.
Por exemplo, um caixa do banco, numa estação de trabalho onde os objetos são dispostos em uma mesa em “U” projetada para o conforto do usuário, ao invés de movimentar a sua cadeira (móvel) ao longo da bancada, torce o tronco, mantendo a cadeira fixa, contrariando a prescrição dita ergonômica, para, ao mesmo tempo, manipular os equipamentos e não virar as costas para o cliente, ilustra o fato de que abordar apenas os aspectos materiais de trabalho (por exemplo a troca do mobiliário), pode não diminuir as queixas dos trabalhadores quanto às condições de trabalho, principalmente no tocante à saúde. O bancário em questão explica que se virasse as costas para o cliente, evitando a torção do tronco, ficaria inseguro diante do numerário que está sob a sua responsabilidade.
Os resultados dos estudos ergonômicos permitem afirmar que as mudanças nos ambientes de trabalho, recomendadas pelos estudos biomecânicos podem gerar uma nova perturbação, como por exemplo, a instalação de estações de trabalho mais apropriadas do ponto de vista antropométrico mas que impedem os trabalhadores de se comunicarem, com o objetivo trocar informações necessárias para atender o cliente. A mudança provoca um prejuízo na elaboração de mecanismos de cooperação cujo objetivo é regular as exigências de conhecimentos específicos sobre o processo em questão. Ou seja, além de enfrentar a imprevisibilidade da demanda, o trabalhador terá mais dificuldades para adotar estratégias que possam facilitar a realização da tarefa, pois houve a diminuição das margens que lhe permitiam re-organizar os modos operatórios.
A carga de trabalho não é determinada apenas pelos aspectos físicos do trabalho. Ela aumenta, por exemplo, se o trabalhador necessita interromper uma seqüência comportamental organizada para atender o cliente que chega; ou então, quando um determinante externo provoca um fluxo inesperado de usuários ao serviço. As estratégias de antecipação são fundamentais para evitar as situações de urgência, que perturbam o andamento da produção e podem ameaçar o cumprimento dos objetivos propostos. Quer dizer, o indivíduo reage à variabilidade da produção, aos seus imprevistos... ele reorganiza a sua atividade, muda os modos operatórios, estabelece estratégias de repartição das tarefas, etc. Se a organização do trabalho não favorece a elaboração de estratégias o indivíduo estará mais exposto aos riscos descritos na Norma Técnica do INSS.
A postura de trabalho não depende, então, apenas do mobiliário, ela é sobretudo determinada pelo objetivo da ação do trabalhador que busca atingir as metas da produção, através dos meios disponíveis. Diante desse fato, coloca-se a questão: - Como entender, no consultório, os objetivos que o trabalhador estabelece no curso de sua ação e que poderiam ser contraditórios com as condições de trabalho e com a biomecânica?
O estudo destes mecanismos de antecipação ou de compensação implementados em situações reais de trabalho face aos imprevistos da produção adquirem importância quando se pretende prevenir os problemas ósteo-musculares. A prevenção primária dos problemas ósteo-musculares passa pela adaptação das condições de trabalho, identificando elementos que possam ampliar as margens de manobra para que o trabalhador mude o seu modo operatório no sentido de garantir o equilíbrio entre as suas capacidades e as demandas da produção.
Diante da variação da produção, e deste indivíduo que não é constante, o que se observa é uma mudança de modos operatórios ao longo da jornada. Muitas vezes é nesta situação perturbada que o indivíduo adota posições extremas, esforços excessivos e mesmo, um gesto que estão implicados na origem dos problemas ósteo-musculares.
Como estimular o trabalhador, no consultório médico, a explicitar estas situações ?
Um check-list ajudaria, mas este instrumento costuma não dar conta da dinamicidade da atividade. As revisões dos resultados dos estudos epidemiológicos são unânimes em afirmar que não se pode entender as associações entre as queixas musculo-esqueléticas e o trabalho fora do contexto da organização do trabalho. Na verdade, nem a identificação da existência de múltiplos fatores nas situações reais de trabalho é suficiente para entender as possíveis relações entre trabalho e as LER/DORT.
Diante desta dificuldade, o roteiro proposto na Figura 18.1 tenta fornecer um instrumento para uma investigação preliminar desta dinâmica, na qual o trabalhador reage aos riscos existentes, elaborando estratégias específicas para evitá-los. Em outros casos, ele se submete aos riscos, quando as condições de trabalho não favorecem tais margens de manobra, ou quando a organização temporal modifica o curso da ação no trabalho.
Este roteiro propõe escalas analógicas, onde o próprio trabalhador, aponta entre cinco níveis aquele o mais próximo da sua percepção do risco apresentado na tentativa de: (Cail et coll., 1995).

  • Identificar a presença do risco; e

  • apreciar a vivência do trabalhador face ao risco.

Diferentemente dos check-list, não se pretende com este roteiro fazer um cálculo matemático dos fatores de risco presentes no ambiente de trabalho, mas fornecer ao médico elementos que possibilitem enriquecer o raciocínio clínico de modo a estabelecer a associação entre as queixas e o trabalho. Este raciocínio conforme descrito anteriormente, aborda as queixas tentando identificar a presença de patologias músculo-esqueléticas específicas (tenossinovite, síndrome do impacto, síndrome do túnel do carpo, e outras) e/ou sintomas inespecíficos que expressem inflamação ou degeneração nos tecidos moles.




Carga de trabalho: a distância entre as exigências das tarefas e as possibilidades do trabalhador em respondê-las

As exigências das tarefas se referem a tudo aquilo que o trabalhador mobiliza de si mesmo durante a execução do trabalho. Cada tarefa de acordo com a sua natureza e com as condições técnicas, organizacionais e materiais em que é realizada requer do trabalhador habilidades, capacidades e competências específicas. Nem sempre há um equilíbrio entre as exigências e as possibilidades do trabalhador em respondê-las, seja porque as condições de trabalho não favorecem, seja porque as características do trabalhador são incompatíveis com tais exigências.


Por exigências físicas entendem-se os deslocamentos, os esforços musculares requeridos, as posturas adotadas, o transporte e levantamento de carga, entre outros. As exigências cognitivas designam o conjunto de conhecimentos necessários para a execução das tarefas. Estes conhecimentos podem ser adquiridos em tempo real, e dizem respeito às propriedades dos objetos, por exemplo, o ponto de fusão da peça que está sendo soldada; ou fazem parte das competências adquiridas pelo trabalhador, as quais permitem responder as necessidades da produção. Pela prática o trabalhador através dos anos de trabalho na empresa passa a conhecer a amperagem necessária do transformador da solda. Tais conhecimentos podem permitir a elaboração de estratégias que diminuem a carga de trabalho.
É importante considerar os diversos aspectos envolvidos na tarefa. Por exemplo, para um caixa de supermercado, as exigências de atenção durante o registro dos artigos pode gerar uma carga mental que exacerba a carga muscular e pode levar ao adoecimento.
Toda atividade profissional é orientada para a execução de uma produção dentro de um contexto material e temporal definido. Por exemplo, uma das características do contexto de trabalho em hipermercado é a variabilidade das situações: os momentos de pico, as interrupções seja para orientar o cliente que volta depois de ter sido atendido, seja do colega que solicita uma ajuda, das falhas do sistema técnico, da inadequação do sistema a certas situações, etc. Analisar as características deste contexto permite identificar os fatores, chamados pela ergonomia, de determinantes externos da postura e dos gestos.
O trabalho das recepcionistas de hipermercado, pelas características descritas acima, implica numa importante carga mental, além da nítida exigência física para transladar os artigos sobre o scanner. O conteúdo e a natureza das tarefas, e a insatisfação no trabalho que elas geram, podem aumentar a atividade muscular estática cervical e provocar dor no decorrer do tempo. Segundo autores que estudam a questão, a pressão temporal e a monotonia têm sido relacionadas com o risco de problemas na coluna, pescoço ou ombro, tanto para sintomas auto-relatados como para sinais e sintomas identificados ao exame físico.
Em indivíduos estressados, tensos, a atividade muscular normal de repouso é mais elevada do que a média. Como conseqüência, a pressão entre os discos que separam as vértebras lombares seria também maior, e mais tarde, provavelmente, resultaria em patologias específicas da coluna.
Tarefas que comportam uma sobrecarga mental acarretam a liberação de hormônios catecolaminas, que por sua vez, podem agravar a carga muscular estática, além do que seria esperado em função apenas da postura. A carga muscular dinâmica (aquela provocada pelos movimentos) também pode ser intensificada pelo aumento da freqüência de estímulos ao nível da unidade motora. Esta atividade muscular adicional poderá contribuir para a sobrecarga muscular global.
As tarefas que solicitam tratamento controlado de informações, e ainda atenção múltipla, tomada de decisões, e amabilidade com o público, podem explicar os sintomas de fadiga, que pode ser agravada em presença de ruído. Os estudos mostram que o ruído originado de fontes variadas, como sinal sonoro das leitoras vizinhas, conversas paralelas, equipamentos, e outros são perturbadores das atividades mentais. Aumentam a exigência cognitiva e esta interfere sobre os efeitos da carga física sobre o aparelho músculo-esquelético.
Todos estes elementos, apesar de serem heterogêneos como os fatores orgânicos (do indivíduo), fatores materiais (mobiliário) e organizacionais (da produção) além de serem adicionados, podem se integrar em um conjunto. Se o trabalhador puder estabelecer estratégias para evitar o risco, a doença terá menos chance de se manifestar. Ao contrário, se as margens para isto aconteça são estreitas, os limites do corpo serão ultrapassados e os sintomas poderão aparecer.
Por exemplo, a recepcionista do caixa de hipermercado, pode se sentar para transladar os artigos se a cadeira for compatível com a atividade e se a fila de clientes não for muito longa: “com a cadeira a gente perde a agilidade... e em momentos de fila não é possível ficar sentada”.
Os determinantes externos também podem influir sobre as metas da produção. Por exemplo, em momentos de menor fluxo de clientes as recepcionistas, quase que de maneira sistemática, embalam os produtos, cumprindo assim a meta de bem servir o cliente. Mas em períodos mais acelerados, esta conduta é limitada.
3 - Considerações acerca do plano terapêutico
A decisão quanto ao tratamento é sempre “paciente orientada” devendo considerar aspectos ou características do trabalhador, da tarefa, da empresa, do ramo de atividade, do sistema assistencial disponível, das intervenções de reabilitação, da prática sindical, da legislação e da política social que podem influenciar o tratamento e o retorno ao trabalho. A avaliação deve buscar a compreensão integral da situação do paciente procurando:

  • estimar a deficiência (impairment”) ou déficit funcional atual;

  • avaliar o quanto ele mudou em decorrência do quadro apresentado;

  • identificar o tratamento em curso;

  • avaliar como é afetada a capacidade laboral do paciente; e

  • avaliar as expectativas do paciente quanto ao tratamento e ao futuro profissional.

O estabelecimento de um plano terapêutico para o portador de LER/DORT obedece a alguns pressupostos dentre os quais se destacam a importância do diagnóstico precoce e preciso e a conveniência do afastamento dos trabalhadores sintomáticos de situações de exposição, mesmo aquelas consideradas “leves”.


Para a maioria dos autores, em empresas ou locais de trabalho que dispõem de Serviços Especializados em Engenharia de Segurança e Medicina do Trabalho - SESMT ou apenas de Programa de Controle Médico de Saúde Ocupacional – PCMSO com oferta de assistência de saúde, isso significa remanejar o trabalhador para atividades leves, sem nenhuma sobrecarga bio-mecânica, mantendo-o sob seguimento médico ao mesmo tempo em que são adotadas providências visando a correção dos fatores associados ao desenvolvimento da patologia.
Nesse aspecto uma intervenção multi ou interdisciplinar é fundamental para a gestão de programas de prevenção de LER/DORT. O retorno seguro e o mais precoce possível ao trabalho exige a identificação dos problemas surgidos e a existência de condições favoráveis de negociação entre a equipe de saúde e os setores da empresa envolvidos para garantir condições adequadas para os trabalhadores doentes. Embora não se disponha de “receita”, com soluções prévias para todas as dificuldades possíveis na gestão dessas situações ao longo desse texto são apontados exemplos que podem ser considerados para que se obtenha o sucesso desejado.
A equipe de saúde deve avaliar cada “caso” atendido e definir a conduta e ou plano terapêutico individual correspondente. Cada paciente que ingressa no serviço deve ser avaliado e os objetivos a serem perseguidos no seu tratamento devem ser estabelecidos e compartilhados com o paciente de modo a incentivar sua percepção da evolução do mesmo, inclusive no tocante a pequenas alterações.
A informação e o diálogo permanente da equipe responsável pela condução do caso, com o trabalhador-paciente e com os outros atores sociais envolvidos são fundamentais e têm sido estimulados pelas instituições públicas como os Ministérios do Trabalho e Emprego, da Previdência Social, Saúde e Ministério Público. No mesmo sentido, a Confederação Nacional dos Bancários e a Federação das Associações de Bancos firmaram acordos disponibilizando em seus “sites” informações relativas ao seguimento dos casos e procedimentos de caráter coletivo destinados à prevenção e ao manejo desses agravos.
O Fluxograma mostrado no Anexo 2 deste texto ilustra diversas decisões relativas ao trabalhador atendido que podem se revelar conflituosas, a partir dos critérios para definição de caso e de existência de nexo causal. Os interessados no aprofundamento da discussão desses conflitos podem aprofundar a leitura dos textos de Dembe (1996) e Martin & Bammer (1998).
O reconhecimento da relação causal com o trabalho é mais fácil quando são acometidos trabalhadores expostos a atividades reconhecidas como de alta incidência e ou prevalência de LER/DORT e os dados disponíveis através da história ocupacional, da análise ergonômica da atividade, análise de posto ou atividade realizada em visita a local de trabalho, registros do PPRA e ou PCMSO da empresa em questão permitem ao médico considerar como “de risco” a atividade desenvolvida pelo trabalhador. A identificação das estruturas afetadas com auxílio de testes específicos tende a ser mais fácil nos quadros iniciais.
Nos casos iniciais em que há identificação de sede anatômica precisa das lesões e diagnóstico de entidades nosológicas específicas o esquema terapêutico básico inclui:

  • uso de anti-inflamatórios, gelo local, com afastamento das atividades laborais e extralaborais que exijam movimentação e posturas dos membros superiores que os sobrecarreguem;

  • medidas de fisioterapia, e afastamento das atividades laborais e extralaborais que exijam movimentação e posturas dos membros superiores que os sobrecarreguem;

  • acupuntura ou medicação homeopática, gelo local, com afastamento das atividades laborais e extralaborais que exijam movimentação e posturas dos membros superiores que os sobrecarreguem;

  • formação de grupos terapêuticos, incluindo atividades de informação, vivências, com cunho informativo-pedagógico-psicoterpêutico; ou

  • associações dessas medidas, conforme o caso.

Vencida a fase aguda, a literatura especializada tem recomendado a introdução ou incentivo de programas de atividades físicas, como por exemplo, exercícios de alongamentos localizados e de grandes segmentos do corpo, fortalecimento muscular localizado e atividade aeróbica, hidroginástica, entre outras. O desenvolvimento do programa deve respeitar tanto o estágio clínico da doença quanto a capacidade física do paciente, introduzindo as práticas de modo gradativo, reservando-se as atividades de fortalecimento muscular para o último estágio.

Nos grupos classificados como “Outros transtornos dos tecidos moles relacionados com o uso, uso excessivo e pressão”, CID M70.8 ou como “Transtornos não especificados dos tecidos moles relacionados com o uso, uso excessivo e pressão”, CID M70.9 o diagnóstico anatômico e a definição de nexo causal são mais difíceis.

Segundo Millender (1992) os pacientes que apresentam quadro de dor crônica e ou desconforto vago e difuso que não permitem diagnóstico músculo esquelético específico, em que foram afastados outros diagnósticos diferenciais e caracterizada pela história ocupacional a presença de fatores de risco para o desenvolvimento de agravo do grupo das LER/DORT, podem ser enquadrados nestes grupos.

O estabelecimento de nexo causal nesses casos deve levar em conta, além dos aspectos acima citados, a investigação da duração da evolução, a existência de período prolongado de exposição a fatores de risco antes da busca de tratamento médico, levando a um diagnóstico tardio. Também devem ser considerados os conflitos na relação médico-paciente, entre o paciente e colegas de trabalho e, ou a chefia e a existência de outros fatores psicossociais que interferem na percepção da dor, referidos na literatura como associados com pior prognóstico e dificuldade para o retorno ao trabalho. A somatória desses fatores poderia explicar o aspecto incaracterístico do caso ou indicar a necessidade de investigação complementar acerca de outras causas.

Para isto é importante o abandono da atitude intransigente da exigência de comprovação impossível, à luz dos conhecimentos atuais, da existência ou inexistência de nexo causal.


3.1 - A abordagem por patologias específicas considerando a unidade funcional do membro superior
O reconhecimento das patologias específicas no grupo das LER/DORT é muito útil na orientação do plano terapêutico. Entretanto, dadas as dificuldades de acesso ao sistema de saúde e o medo de exclusão do mercado de trabalho, muitas vezes os trabalhadores demoram a procurar a assistência médica, fazendo com que a prevalência de pacientes na fase aguda seja menor do que a doentes na fase crônica, nos serviços de saúde especializados no diagnóstico e tratamento de problemas de saúde relacionados ao trabalho.

Na fase crônica os pacientes costumam apresentar mais de uma patologia específica e a combinação dos sintomas deve ser considerada, para o sucesso terapêutico. Pacientes com inflamações teciduais podem apresentar também alterações sensitivas originadas de uma compressão do nervo periférico. Por exemplo, em uma cozinheira de um restaurante universitário, foi diagnosticado Tendinite bicipital à direita e Síndrome do túnel do carpo à esquerda. A análise do trabalho colocou em evidência os fatores de risco que explicavam ambos os quadros. Além dos sintomas que acompanham as duas patologias, a paciente apresentava dor difusa em ambos os membros... Tratar cada uma das patologias sob o esquema clássico parece não ajudar, pois é normal o paciente solicitar outros grupos musculares para evitar a exacerbação do quadro doloroso no sítio específico. Na seqüência, outros distúrbios podem resultar da sobrecarga localizada. Quais seriam os ítens para elaborar um plano terapêutico nos casos dos pacientes com um quadro no qual os sintomas das patologias específicos se confundem ?


3.2 - O plano de tratamento
A definição de plano de tratamento depende:

  • da presença de inflamação e/ou degeneração,

  • da presença da alterações sensitivas e/ou motoras; e/ou edema; e

  • da presença de “desequilíbrios” psíquicos gerados em certas situações especiais de trabalho, na gênese do processo de adoecimento, e ou associados à evolução do mesmo, por exemplo, quando exige afastamento do paciente de sua atividade laboral.

Assim, o plano de tratamento deve contemplar:



  • a explicação ao paciente de que a dor atual é resultado de um longo tempo de exposição aos fatores de risco no trabalho e que o tratamento também será longo;

  • a orientação ao paciente que a postura nas atividades domésticas e outras deverão ser estudadas no sentido de poupar alguns movimentos e favorecer outros;

  • orientação quanto à postura para dormir;

  • uso de gelo, ou calor, dependendo do caso, 3 vezes ao dia durante 20 minutos, considerando que alguns pacientes não suportam esta técnica;

  • chamar a atenção para pequenas melhoras, obtidas pouco a pouco, que nem sempre são reconhecidas pelo paciente. Explicar que esses pequenos avanços no tratamento são importantes e entendendo que a sua adequada compreensão e valorização podem ajudar o paciente a suportar os sintomas que ainda permanecem;

  • estar atento para o fato de que é melhor considerar a unidade do membro superior e estabelecer conduta visando cada um dos objetivos explicitados abaixo do que tratar patologia por patologia:

  • aliviar a dor e paresia;

  • reduzir o edema;

  • manter ou aumentar a ADM dos MMSS;

  • aumentar a força muscular dos MMSS;

  • reeducar a função sensorial;

  • aumentar a resistência à fadiga;

  • melhorar a funcionalidade dos MMSS; e

  • proteger a função articular.

  • avaliar a eficácia do uso do anti-inflamatório acompanhado ou não de relaxante muscular;

  • avaliar a necessidade de se introduzir outros medicamentos como por exemplo, anti-depressivos tricíclicos em doses baixa;

  • utilizar recursos de eletrotermoterapia, com programação individualizada, avaliando sempre sua eficácia

  • incluir, atividades de relaxamento muscular com massageador elétrico, uso de hidromassagem, massagem manual e outras técnicas de terapia corporal;

  • na presença de edema, incluir massagem retrógrada para reduzí-lo.;

  • realizar exercícios passivos, ativo-assistidos,com resistências;

  • realizar exercícios isométricos, com estimulação tátil com diferentes texturas, exercício de pinça;

  • realizar atividades de terapia ocupacional visando propiciar a recuperação da capacidade de desenvolver atividades da vida diária gradativamente;

  • em alguns casos orientar uso do splint para reduzir a dor, manter a integridade articular e melhorar a função. O uso do splint deverá ser criterioso, por tempo limitado e acompanhado pelo terapeuta. O paciente deve ser orientado quanto aos períodos de repouso; e

  • avaliar desequilíbrios psíquicos existentes procurando identificar formas precoces de seu aparecimento. É importante estimular a criação de espaços abertos para a verbalização de vivências pessoais face à organização do trabalho, à transformação dessa organização, ao processo de adoecimento e repercussões na vida cotidiana. Cada caso deve ser cuidadosamente avaliado, considerando-se que alguns necessitam de suporte específico para determinadas situações e outros já requerem um trabalho psicoterapêutico mais profundo e prolongado.

    3.3 - O diagnóstico por patologia do grupo das LER/DORT

    Na abordagem terapêutica, é importante:



  • considerar a unidade funcional do Membro Superior;

  • caracterizar a dor enquanto um fenômeno inflamatório, neurológico, ósseo, ou manifestação neurológica resultante do processo inflamatório;

  • na presença de mais de um diagnóstico específico não é aconselhável “somar” as terapias pois uma prescrição fisioterápica para um quadro clínico específico pode agravar os sintomas de outro. Por exemplo, o programa de alongamento para ganho de movimento da articulação do ombro pode ser incompatível nos quadros avançados de STC devido aos sintomas parestésicos;

  • considerar a evolução dos sintomas da patologia específica. Por exemplo, a maioria das lesões da coluna cervical iniciam com dor e posteriormente surgem os sintomas de disfunção neurológica que podem acentuar os sintomas de outra patologia. Os problemas mecânicos originados pelos fatores de risco já mencionados podem provocar inflamação e/ou degeneração;

  • identificar o estado das estruturas músculo-esqueléticas atingidas para então instituir a terapêutica conveniente. Por exemplo, a tenossinovite é um processo inflamatório provocado por um problema mecânico: o atrito entre os tendões e os ossos lesa a bainha que fica entre tais estruturas gerando sintomas inflamatórios. Este quadro pode gerar a compressão dos nervos periféricos localizados na região do punho. Tratar o paciente com queixas de compressão de nervo periférico decorrente da tenossinovite dos flexores do carpo não significa somar as terapêuticas propostas para a inflamação tendinosa mais a terapêutica para a STC. É necessário um plano terapêutico que estabeleça etapas de acordo com a prioridade instituída.

    A sindrome de impacto exemplifica a evolução das LER/DORT. Ela é conseqüência de uma disfunção do manguito rotator, por atrofia ou por lesão degenerativa dos tendões dos músculos que compõem este manguito em conseqüência de gestos e movimentos estereotipados devido a certas exigências do posto de trabalho. A condição dolorosa é denominada síndrome do impacto resultante de uma alteração mecânica, ou seja o aumento do atrito na região subacromial quando o braço é elevado. Esta condição mecânica foi gerada pela atrofia ou lesão degenerativa dos tendões hipersolicitados nas tarefas que desempenhava o trabalhador. As estimulações sensoriais para recuperar a sensibilidade tátil dos pacientes em fase avançada de compressão nervosa podem exacerbar os sintomas dolorosos no ombro se o diagnóstico de síndrome do impacto é tardio, levando a rupturas do manguito rotator.

    O diagnóstico da origem da dor no membro superior e as possíveis alterações anatômicas e funcionais inclui testes de força dos grupos musculares de ambos os membros, sempre comparado com o lado normal se houver. Considerando que é comum os trabalhadores procurarem os serviços em uma fase tardia da doença, os dois membros podem estar afetados, porém de modo desigual.

    Na perspectiva de avaliar o membro superior enquanto unidade, os testes irritativos que reproduzem os sintomas, “estalos” e sensação de instabilidade podem ajudar na avaliação dos efeitos da exposição aos fatores de risco de LER/DORT sobre as diferentes estruturas do membro superior. As patologias concomitantes são igualmente importantes. Condições pregressas, como esporões ósseos aumentam o atrito no espaço sub-acromial intensificando os sintomas da síndrome do impacto.




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