Capítulo 18 doenças do sistema osteomuscular e do tecido conjuntivo relacionadas com o trabalho



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OUTRAS ENTESOPATIAS RELACIONADAS COM O TRABALHO

CÓDIGO CID-10: M77.-




EPICONDILITE MEDIAL (M77.0)

EPICONDILITE LATERAL OU COTOVELO DE TENISTA (M77.1)




I - DEFINIÇÃO DA DOENÇA/DESCRIÇÃO

Inflamação aguda ou crônica que acomete a inserção de tendões (entese) em epicôndilo medial “cotovelo do jogador de golfe”; ou epicôndilo lateral “cotovelo de tenista”. São desencadeados por movimentos repetitivos de punho e dedos com flexão brusca ou freqüente, esforço estático e preensão prolongada de objetos principalmente com punho estabilizado em flexão e pronação como, por exemplo, na preensão de chaves de fenda, condução de veículos cujos volantes exigem esforço, no transporte ou deslocamento de bolsas ou sacos pesados, em que haja pronação repetida.






II – EPIDEMIOLOGIA/FATORES DE RISCO DE NATUREZA

OCUPACIONAL CONHECIDOS

A epicondilite lateral tem alta incidência na população geral, e predomina entre 35 e 55 anos. Dos portadores de “cotovelo de tenista”, 95% não praticam esportes. Ambos os sexos são acometidos na mesma proporção, e a doença é sete vezes mais freqüente que a epicondilite medial.


Os mecanismos etiopatogênicos ainda são obscuros e controversos. Alguns autores acreditam em um fator constitucional ainda não definido, responsável por tendinites generalizadas de repetição, como a de De Quervain, etc. Teorias como a micro-ruptura degenerativa da origem dos músculos, devida ao envelhecimento, micro-ruptura traumática da origem dos músculos devida ao trauma direto ou esforço repetitivo, degeneração do ligamento anular e síndrome do supinador, tentam explicar esta patologia. Causas de epicondilite lateral são os esforços excessivos de extensão do punho e dedos, com o cotovelo em extensão; supinação do antebraço e extensão brusca do cotovelo (movimento que os pedreiros fazem ao “chapiscar” paredes).
A epicondilite lateral tem sido descrita em trabalhadores de fábricas de lingüiça, cortadores e empacotadores de carne, frigoríficos que desenvolviam atividades com movimentos repetitivos de dorso flexão (extensão) ou desvio radial de punho, supinação de antebraço, esforço estático e preensão prolongada de objetos principalmente com punho estabilizado em extensão e supinação repetida, compressão mecânica de cotovelo.
Como no “cotovelo de tenista”, o “cotovelo de jogador de golfe” (epicondilite medial) raramente é provocado por práticas esportivas, podendo estar associado a qualquer atividade que exija flexão forçada do punho e arremesso. Flexão brusca do punho e dedos, com antebraço pronado, como ocorre nos descascadores de fios, pode provocar epicondilite medial.
As epicondilites, cuja relação com a atividade profissional está bem caracterizada, devem ser classificadas como “doenças relacionadas com o trabalho”, do Grupo II da Classificação de Schilling.





III – QUADRO CLÍNICO E DIAGNÓSTICO

Na Epicondilite Medial, o quadro clínico caracteriza-se por dor em epicôndilo medial ao apanhar objetos ou à flexão e ou pronação de punho ou dor à palpação em epicôndilo e ou à flexão e pronação de punho contra resistência. O diagnóstico é clínico podendo ser auxiliado por exames complementeres como radiografia simples que pode revelar calcificação e, ou ultra-som. Deve ser afastada a Síndrome de canal cubital particularmente em casos que não respondem a conduta terapêutica.


Na Epicondilite lateral o quadro clínico caracteriza-se dor no epicôndilo lateral ao apanhar objetos ou à extensão e ou supinação de punho. Dor à palpação em epicôndilo e ou à dorsoflexão e supinação de punho contra resistência. O diagnóstico é clínico podendo ser auxiliado por radiografias simples (calcificação em tendão de extensor comum) e ultra-som. Recomenda-se excluir compressão de nervo radial sobretudo em casos que não respondem à conduta clínica estabelecida.

O diagnóstico baseia-se em:



  • história clínica e exame físico e

  • análise do trabalho.







IV – TRATAMENTO E OUTRAS CONDUTAS

Além da aplicação dos princípios terapêuticos descritos na Introdução deste Capítulo, podem estar indicados:



  • repouso com tipóia ou splint;

  • AINE;

  • terapia física, com o uso de ultra-som;

  • infiltração medicamentosa;

  • após a melhora dos sintomas estão indicados exercícios de amplitude de movimentos, alongamentos para diminuir contraturas em flexores e fortalecimento para flexores de punho e dedos.







V – PREVENÇÃO

A prevenção das entesopatias relacionadas com o trabalho requer a avaliação e monitoramento das condições e dos ambientes de trabalho, particularmente dos modos como são realizadas as tarefas, as atividades que envolvem movimentos repetitivos, esforço estático e preensão prolongada de objetos, extensão brusca de cotovelo, etc, como em trabalhos com ferramentas (chaves de fenda), condução de veículos cujos volantes exigem esforço, no transporte ou deslocamento de bolsas ou sacos pesados, trabalho de chapisco de pedreiros, cortadores em fábricas de alimentos e frigoríficos, empacotadores de carnes, entre outras. Requer uma ação articulada entre os setores assistenciais e os de vigilância. É importante que o paciente seja atendido por uma equipe multiprofissional, com abordagem interdisciplinar, capacitada a lidar e dar suporte ao sofrimento físico e psíquico do trabalhador e aos aspectos sociais e de intervenção nos ambientes de trabalho.


A intervenção sobre os ambientes de trabalho deve basear-se na análise criteriosa e global da organização do trabalho, que inclui:

  • análise ergonômica do trabalho real, da atividade, do conteúdo das tarefas, dos modos operatórios e dos postos de trabalho; do ritmo e da intensidade do trabalho; dos fatores mecânicos e condições físicas dos postos de trabalho; das normas de produção; dos sistemas de turnos, dos sistemas de premiação, dos incentivos, dos fatores psicossociais, individuais e das relações de trabalho, entre colegas e chefias;

  • as medidas de proteção coletiva e individual implementadas pelas empresas, e

  • as estratégias de defesa, individuais e coletivas, adotadas pelos trabalhadores.

Recomenda-se a verificação do cumprimento, pelos empregadores, de medidas de controle dos fatores de riscos ocupacionais e acompanhamento da saúde dos trabalhadores prescritas na legislação trabalhista e nos regulamentos sanitários e ambientais existentes nos estados e municípios.

  • É importante garantir a participação dos trabalhadores e a sensibilização dos níveis gerenciais para a implementação das modificações na organização do trabalho.

O exame médico periódico visa a identificação de sinais e sintomas para a detecção precoce da doença, através de:

  • Avaliação clínica com pesquisa de sinais e sintomas através de protocolo padronizado e exame físico acurado;

  • exames complementares orientados pela exposição ocupacional; e

  • informações epidemiológicas.

Mais importante do que a realização de exames complementares são a pesquisa de sinais e sintomas dolorosos, de sobrecarga de estruturas músculo-esqueléticas, sintomas neurovegetativos, psíquicos e um exame físico criterioso, para a detecção precoce dos casos. Recomenda-se o monitoramento clínico através da aplicação de instrumentos padronizados de pesquisa de sintomas referidos. Não está justificado o uso de exames de imagem (RX e outros) nos exames pré-admissionais e periódicos. Aplicam-se somente aos casos em que é necessário firmar diagnóstico e realizar diagnóstico diferencial.
Feito o diagnóstico e confirmada a relação da doença com o trabalho deve ser realizado:

  • informação aos trabalhadores;

  • exame dos expostos visando identificar outros casos;

  • notificação do caso ao sistema de informação em saúde;

  • caso o trabalhador seja segurado pelo SAT da Previdência Social, providenciar emissão da CAT, conforme descrito no Capítulo 5; e

  • orientação ao empregador para que adote os recursos técnicos e gerenciais adequados para eliminação ou controle dos fatores de risco;

  • articulação entre os setores de assistência e vigilância e aqueles que irão realizar a reabilitação, física, profissional e psicossocial. É importante o acompanhamento do retorno do trabalhador ao trabalho, na mesma atividade com modificações ou restrições, ou para outra atividade de modo a garantir que não haja progressão ou agravamento do quadro.







VI – OBSERVAÇÕES ADICIONAIS E LEITURAS RECOMENDADAS

ASSUNÇÃO, A A – Sistema Músculo-Esquelético: Lesões por Esforços Repetitivos (LER) in: MENDES. R. – Patologia do Trabalho. Rio de Janeiro. Atheneu. 1995. P.173-212.


CESAT/SESAB – Manual de Normas e Procedimentos Técnicos para a Vigilância da Saúde do Trabalhador. Salvador. SESAB.1996
COELHO, M.M.B. & REIS, R. J. – Doenças Músculo-Esqueléticas de Origem Ocupacional dos Membros Superiores. Belo Horizonte. Health. 1998.
ILO – Encyclopaedia of Occupational Health and Safety. 4th ed. Geneva. ILO, 1998.

INSS – Norma Técnica sobre Distúrbios Osteomusculares Relacionados ao Trabalho – DORT (OS No. 606 de 5 de Agosto de 1998) DOU 158 de 19 de Agosto de 1998. Seção 1.


LEVY, B. S. & WEGMAN, D. H. – Occupational Health: Recognizing and Preventing Work-Related Disease and Injury. 4th ed. Philadelphia. Lippincott Williams & Wilkins, 2000.




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