Capítulo 18 doenças do sistema osteomuscular e do tecido conjuntivo relacionadas com o trabalho



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OSTÉOLISE ou ACRO-OSTEÓLISE DE FALANGES DISTAIS DE QUIRODÁCTILOS RELACIONADAS COM O TRABALHO

CÓDIGO CID-10: M89.5




I - DEFINIÇÃO DA DOENÇA/DESCRIÇÃO

A acro-osteólise é uma alteração óssea, geralmente localizada, das falanges distais nas mãos, devida a uma necrose óssea asséptica de origem isquêmica, provocada por uma arteriolite estenosante óssea. Foi inicialmente descrita, em 1954, no Japão, em trabalhadores da indústria de polimerização do policloreto de vinil (PVC) a partir do monômero de cloreto de vinil (VC).







II – EPIDEMIOLOGIA/FATORES DE RISCO DE NATUREZA

OCUPACIONAL CONHECIDOS

A relação entre o trabalho na indústria de síntese do polímero PVC e a saúde dos trablhadores partiu das observações sobre os efeitos narcóticos da inalação excessiva do monômero cloreto de vinila (VC), seguindo-se as observações feitas no Japão, em 1954, sobre a presença do fenômeno de Raynaud, em trabalhadores expostos ao mesmo monômero. Em 1963 foi descrita a associação com a acro-osteólise, ou osteólise das falanges distais e dos processos ungueais da mão, em trabalhadores da indústria belga, que também sofriam o fenômeno de Raynaud. Posteriormente, esses achados foram descritos em trabalhadores expostos, de outros países. No Brasil foram documentados pelo Dr. João Batista Bosco Meira, médico do trabalho no ABC paulista.A partir de 1974, o estudo destes trabalhadores passou a incluir as observações de dano hepático, em especial, o angiossarcoma hepático.


O encontro de acro-osteólise em trabalhadores expostos ao cloreto de vinila (VC), principalmente na indústria de síntese do PVC, associada ou não ao Fenômeno de Raynaud, permite caracterizar esta doença como “relacionada com o trabalho”, do Grupo I da Classificação de Schilling.





III – QUADRO CLÍNICO E DIAGNÓSTICO

O quadro clínico se caracteriza pela presença do fenômeno de Raynaud (ver capítulo 14) que pode em ocorrer em graus variados, em ambas as mãos. Pode ser acompanhado de dor reumatica e acro-parestesia, sendo agravado pelo contato com ferramentas ou ambientes frios. A sintomatologia persiste mesmo após a consolidação óssea. Os achados radiológicos de acro-osteólise nas falanges distais são quase que patognomônicos da entidade. Podem aparecer também em algumas desordens metabólicas hereditárias, muito raras, ligadas ao metabolismo do cálcio.


A doença de origem ocupacional pode ser diferenciada daquela de origem familiar pela sua progressão intermitente, e pelo fato de que a recalcificação ocorre, uma vez cessada a exposição. Os dedos uma vez curados podem apresentar ao exame radiológico uma imagem de vareta da falange distal, encurtando e curvando o processo ungueal. A densidade é maior que a das falanges não afetadas. O anular esta geralmente preservado. Os dedos afetados tem uma aparência roliça, as unhas são mais curtas, ovais transversalmente e levemente achatadas.
Em alguns casos tem sido descrita a erupção de pequenos nódulos, semelhantes a urticária, acompanhados de espessamento da pele (não são lesoes eczematosas) e a persistência de nódulos localizados simetricamente na superfície dorsal das mãos, que lembram o escleroderma.
Dores reumáticas, acompanhadas em alguns casos de artrose, decalcificação da patela e lesões císticas na articulação sacro-ilíaca também tem sido mencionadas. A ocorrência de trombocitopenia (precoce) pode preceder todos os sintomas.
A Doença do cloreto de vinila caracteriza-se por sintomas neurológicos, alterações na micro-circulação periférica (fenômeno de Raynaud) lesões de pele, acro-osteolise, acometimento de figado e baço (fibrose hepatoesplenica), sintomas genotóxicos e pelo efeito carcinogênico específico.
O diagnóstico baseia-se em:

  • história clínica e exposição ocupacional;

  • exame físico;

  • achados ao exame radiológico.







IV – TRATAMENTO E OUTRAS CONDUTAS

Não existe tratamento específico, apenas sintomático e das complicações. Ver também, Protocolo “Angiossarcoma do Fígado” no Capitulo 7.







V – PREVENÇÃO

Sobre os procedimentos para a vigilância da saúde dos trabalhadores expostos ao Cloreto de Vinila, ver o item V do Protocolo “Angiossarcoma do Fígado”no Capítulo 7.







VI – OBSERVAÇÕES ADICIONAIS E LEITURAS RECOMENDADAS

BASTENIER, H.; CORDIER, J.M. & LEFEVRE, M.J. - Acro-osteolysis, occupational. In: ILO Encyclopaedia of Occupational Health and Safety, 3rd ed., Geneva, International Labour Office, 1983. p. 51-2.


VIOLA, P.L. - Vinyl and polyvinyl chloride. In: ILO Encyclopaedia of Occupational Health and Safety, 3rd ed., Geneva, International Labour Office, 1983. p.2256-60.





OSTEONECROSE ou “MAL DOS CAIXÕES” RELACIONADA COM O TRABALHO

CÓDIGO CID-10: M90.3




I – DEFINIÇÃO DA DOENÇA/DESCRIÇÃO

Constitui um tipo especial de necrose óssea asséptica e a complicação mais freqüente da doença descompressiva ou de exposições repetidas a ambientes hiperbáricos. É causada pela oclusão de pequenas artérias e capilares ósseos, seguida de infarto na área envolvida, por bolhas de nitrogênio formadas durante o processo de descompressão.






II – EPIDEMIOLOGIA/FATORES DE RISCO DE NATUREZA

OCUPACIONAL CONHECIDOS

A associação entre osteonecrose de parte dos ossos longos e trabalho sob pressão atmosférica elevada foi descrita, primeiramente, por Bassoe, nos EUA e por Borstein e Plate, na Alemanha, em 1911, embora desde o século XVII já se trabalhasse em túneis pressurizados e caixões pneumáticos. Os registros de ocorrência são muito variados, com incidências que varias de 1,7% a mais de 50%, segundo estudos feitos no Japão. Observa-se que a incidência aumenta em populações de trabalhadores que não observam estritamente as tabelas de descompressão, constituindo-se a descompressão inadequada a principal causa da doença (Ver Anexo 6 da NR 15).


A doença descompressiva de origem ocupacional pode acometer uma ampla gama de trabalhadores que trabalham em ambientes hiperbáricos: mergulhadores, trabalhadores da construção civil de túneis, fundações, exploração submarina de petróleo, atividades de mineração, aviação civil e militar, entre outras. Parece haver uma correlação entre a ocorrência da doença e o número de episódios de descompressão sofridos pelo trabalhador, a freqüência da exposição, a magnitude da pressão, e a freqüência de acidentes descompressivos relatados.
Em trabalhadores submetidos a condições hiperbáricas, pode ser considerada como doença relacionada com o trabalho do Grupo I da Classificação de Schilling.





III – QUADRO CLÍNICO E DIAGNÓSTICO

A maior parte dos casos de osteonecrose asséptica são assintomáticos e identificados através de exame radiológico em indivíduos expostos. Os sintomas se manifestam nos casos de lesão localizada na superfície justa-articular com dor semelhante à artrítica, localizada, irradiando-se para o resto do membro afetado. Pode surgir gradual ou repentinamente, após um levantamento de peso. Nas lesões do fêmur, a dor pode ser referida na virilha, irradiando-se para a superfície anterior da coxa. Desenvolve-se lentamente, tornando-se cada vez mais intensa.


As lesões da osteonecrose asséptica podem ser classificadas segundo seu aspecto radiológico em dois grandes grupos:

  • lesões justa-articulares que envolvem ou são adjacentes ao córtex articular; e

  • lesões na cabeça, colo e diáfase óssea.

As localizações mais freqüentes dos processos de oclusão vascular e necrose são a diáfise superior da tíbia, e a cabeça e o colo do úmero e do fêmur. As lesões são geralmente múltiplas e tendem a ser bilaterais e simétricas.


O diagnóstico da entidade baseai-se:

  • na informação do paciente de que trabalha ou já trabalhou sob ar comprimido. Na história ocupacional deverá ser caracterizado o tipo de trabalho desenvolvido e as condições para o seu desenvolvimento. Deverão ser pesquisados o número de episódios de descompressão sofridos pelo trabalhador, a freqüencia da exposição, a magnitude da pressão e a freqüência de acidentes descompressivos relatados;

  • exame clínico;

  • exame radiológico realizado segundo técnica padronizada (British MRC Decompression Sickness Panel) e tomografia (TCAR);

  • outras técnicas diagnósticas como a cintilografia óssea, preferencialmente com pirofosfato ou fluoreto de sódio, e biopsia.

As lesões articulares, mesmo assintomáticas, são representadas por osso e medula óssea desvitalizada, separados do tecido normal por uma linha de colágeno denso. A opacidade radiológica é produzida pela aposição de tecido ósseo de regeneração sobre as trabéculas necrosadas. As lesões medulares podem ser bastante extensas e consistem de necrose das trabéculas esponjosas e da medula óssea que podem ser calcificadas. Os achados radiológicos característicos - o aumento da densidade óssea - podem aparecer ao exame radiológico como uma imagem de "pico nevado".


Nos casos mais avançados pode ocorrer um completo colapso da articulação acometida. O alívio dos sintomas decorre de um processo de condensação óssea.
No diagnóstico diferencial deverão ser consideradas:

  • outras causas de necrose asséptica, como o alcoolismo, o tratamento com esteróides, anemia por células falciformes, artrite reumatóide, Doença de Gaucher, e tratamento com fenilbutazona;

  • outras doenças que apresentam lesões ósseas, como o diabetes mellitus, cirrose do fígado, hepatite, pancreatite, gota, sifilis, exposição à radiação ionizante. Nestes casos, a história ocupacional tem importância fundamental.







IV – TRATAMENTO E OUTRAS CONDUTAS

Nos casos agudos de doença descompressiva, o tratamento de escolha é a terapia hiperbárica acompanhada por 100% de oxigênio. A terapia de recompressão é prescrita de acordo com tabelas de descompressão e o transporte do paciente para câmara de recompressão deve ser imediato. Corticóides e medidas de suporte devem ser acrescentadas.







V – PREVENÇÃO

A prevenção da osteonecrose – “Mal dos Caixões” relacionada com o trabalho baseia-se na vigilância sobre os processos atividades que envolvem exposição a pressões hiperbáricas, destacando-se mergulhadores, trabalhadores na construção civil de túneis, fundações, exploração submarina de petróleo, atividades de mineração, aviação civil e militar; e as ações de vigilância de efeitos ou agravos Tem como referência o cumprimento das prescrições contidas no Anexo N 6 da Norma Reguramentadora No.15 (Portaria 3.214/78), que trata dos trabalhos sob condições hiperbáricas.


Recomenda-se, ainda, a verificação da adequação e cumprimento pelo empregador das medidas de controle dos fatores de risco ocupacionais e de promoção da saúde identificadas no PPRA (NR-9) e PCMSO (NR-7), além de outros regulamentos sanitários e ambientais existentes nos estados e municípios.


  • O exame médico periódico, incluído no PCMSO (NR-7), objetiva a identificação de sinais e sintomas para a detecção precoce da doença. Consta de avaliação clínica, que inclui a utilização de protocolos padronizados visando identificar alterações iniciais, e atenção especial para treinamento rigoroso dos trabalhadores para obediência das normas de proteção e o acompanhamento de saúde antes e depois das exposições a condições hiperbáricas .

Feito o diagnóstico e confirmada a relação da doença com o trabalho deve ser realizado:



  • informação aos trabalhadores;

  • exame dos expostos visando identificar outros casos;

  • notificação do caso ao sistema de informação em saúde;

  • caso o trabalhador seja segurado pelo SAT da Previdência Social, providenciar emissão da CAT, conforme descrito no Capítulo 5; e

  • orientação ao empregador e aos trabalhadores quanto à importância do cumprimento das normas estabelecidas no Anexo N 6 – da Norma Reguramentadora No.15 (Portaria 3.214/78)






VI – OBSERVAÇÕES ADICIONAIS E LEITURAS RECOMENDADAS

ALVES, C. - Trabalho em Ambientes Hiperbáricos e sua Relação com a Saúde/Doença. In: MENDES, R. (Ed.) - Patologia do Trabalho. Rio de Janeiro, Atheneu, 1995. p. 573-96.


BRASIL/MINISTÉRIO DO TRABALHO.SECRETARIA DE SEGURANÇA E SAÚDE NO TRABALHO - Normas Regulamentadoras (NR) aprovadas pela Portaria no. 3.214, de 8 de junho de 1978. - NR 15, Anexo no. 6 (Trabalho sob Condições Hiperbáricas).
ILO – Encyclopaedia of Occupational Health and Safety. 4th ed. Geneva. ILO, 1998.
MENDES, W.A. - Medicina Hiperbárica. Vitória, Oficina de Letras Editora, 1993. 196 p.
RIBEIRO, I.J. - Trabalho em Condições Hiperbáricas. In: MENDES, R. (Ed.) - Medicina do Trabalho - Doenças Profissionais. São Paulo, Sarvier, 1980. p. 319-77.


DOENÇA DE KIENBÖCK DO ADULTO (OSTEO-CONDROSE DO ADULTO DO SEMILUNAR DO CARPO) e OUTRAS OSTEOCONDROPATIAS ESPECIFICADAS RELACIONADAS COM TRABALHO

CÓDIGO CID-10: M93.1 - M93.8




I - DEFINIÇÃO DA DOENÇA/DESCRIÇÃO

Osteocondrose avascular lenta e progressiva do osso semilunar, podendo também afetar outros ossos do punho. Ocorre mais comumente na mão dominante de homens na faixa de 20 a 45 anos.






II – EPIDEMIOLOGIA/FATORES DE RISCO DE NATUREZA

OCUPACIONAL CONHECIDOS

A Doença de Kienböck do adulto tem como causa principal o microtrauma repetido do carpo, principalmente pela operação de equipamentos vibratórios que requerem força sobre a palma da mão, tipificados pelos marteletes pneumáticos. Alguns acreditam que nos trabalhadores acometidos poderia ter ocorrido um trauma anterior com fratura e alterações da vascularização local e que os traumas da vibração localizada agravariam, ou desencadeariam, num segundo tempo, a ostenonecrose asséptica do semilunar.


Na explicação clássica, a Doença de Kienböck seria “doença relacionada com o trabalho”, do Grupo I da Classificação de Schilling. Na teoria fisiopatogênica alternativa, ela estaria incluída no Grupo III.
Tabelas de alguns países reconhecem, também, a Doença de Köhler (do adulto), que corresponde à osteonecrose asséptica do escafóide, provocada pela trepidação e vibração localizadas, atingindo a mão do trabalhador.





III – QUADRO CLÍNICO E DIAGNÓSTICO

Os sintomas, geralmente se iniciam com o aparecimento de dor no punho, localizada na região do osso semilunar do carpo. O paciente não se lembra ou associa com trauma. É bilateral em 10% dos casos e freqüentemente ocorre em trabalhadores braçais que exercem atividades manuais pesadas.


O diagnóstico pode ser feito em estágios iniciais por ressonância magnética (RM) e tomografia computadorizada (TC) e confirmada pelo raios X comum que mostra o osso esclerótico que, gradualmente desenvolve alterações císticas e fratura coronal e colapsa.
O diagnóstico baseia-se em:

  • história clínica e ocupacional;

  • exame clínico;

  • nos achados ao exame radiológico, Tomografia Computadorizada e Ressonância Magnética.



IV – TRATAMENTO E OUTRAS CONDUTAS

Não há tratamento específico para portadores da síndrome da vibração, apenas sintomático, utilizando vasodilatadores. O uso de quimioterápicos é controvertido e a melhora relatada pós simpatectomia é descrita como passageira.


O tratamento da doença de Kienböck é controvertido. Entre outras medidas são citadas diferentes técnicas cirúrgicas, emprego de próteses e fusão de ossos do carpo com ou sem excisão do semilunar.





V – PREVENÇÃO

Sobre a Vigilância da Saúde de trabalhadores expostos à Vibração, ver o item V do Protocolo ”Osteonecrose relacionada ao trabalho”, neste Capítulo.







VI – OBSERVAÇÕES ADICIONAIS E LEITURAS RECOMENDADAS

LAMBERT, G. - Kienböck’s disease. In: ILO Encyclopaedia of Occupational Health and Safety, 3rd ed., Geneva, International Labour Office, 1983. p. 1176.


ILO – Encyclopaedia of Occupational Health and Safety. 4th ed. Geneva. ILO, 1998.
LEVY, B. S. & WEGMAN, D. H. – Occupational Health: Recognizing and Preventing Work-Related Disease and Injury. 4th ed. Philadelphia. Lippincott Williams & Wilkins, 2000.
TERRONO, A., L. & MILLENDER, L.H. Evaluation and management of occupational wrist disorders. In MILLENDER, L.H., LOUIS, D.S. & SIMMONS, B.P. Occupational disorders of the upper extremity. New York, Churchill Livingstone, 1992. p. 117 –142.



OSTEOMALÁCIA DO ADULTO INDUZIDA POR SUBSTÂNCIAS TÓXICAS DE ORIGEM OCUPACIONAL
CÓDIGO CID-10: M83.5

1 INSS – Ordem de Serviço No. 606 de 5 de Agosto de 1998, que aprova a Norma Técnica sobre Distúrbios Osteomusculares Relacionados ao Trabalho. DOU No. 158. Seção 1. p.26-44 . 19/8/1999.

2 Texto preparado pela Profa. Dra. Ada Ávila Assunção.

3 Normais em espondilose, alterados em tumores metastáticos, Pancoast e infecções.


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