Capítulo 18 doenças do sistema osteomuscular e do tecido conjuntivo relacionadas com o trabalho


- Sobre a caracterização da disfunção e a decisão quanto ao afastamento ou permanência no trabalho após o diagnóstico



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4 - Sobre a caracterização da disfunção e a decisão quanto ao afastamento ou permanência no trabalho após o diagnóstico

A avaliação das conseqüências da doença para o paciente, ou do grau de deficiência ou disfunção existente por ocasião do diagnóstico e com a evolução do paciente que persiste com queixas por ocasião da consolidação das lesões representa um desafio, particularmente no que se refere à decisão sobre a capacidade do lesionado para a atividade que exercia ou para o trabalho em geral.


Entre as questões que se apresentam para a equipe de saúde estão:

  • há comprometimento ou prejuízo funcional? e

  • há possibilidade de agravamento do quadro pela permanência na atividade desenvolvida pelo paciente?

Caso a resposta seja afirmativa, considera-se que há incapacidade temporária para a atividade desenvolvida e, devem ser iniciados os entendimentos com o empregador ou seus prepostos visando avaliar a existência de condições propícias para o remanejamento para outra função, sob supervisão médica. Neste caso a incapacidade é considerada parcial e permitida a continuação ou persistência do empregado no trabalho. Se não for possível, o paciente deve ser afastado do trabalho caracterizando uma incapacidade total temporária.


Também deve ser considerada a existência de fatores favorecedores da permanência no trabalho, uma vez que trabalhadores qualificados, satisfeitos com o trabalho, que tenham oportunidade de ser deslocados para postos e tarefas alternativas mais leves, sem grande pressão por produtividade, tendem a resolver o problema de modo mais fácil.

5 - Algumas reflexões sobre as dificuldades no retorno ao trabalho





  • O princípio básico para a elaboração de um programa de retorno ao trabalho é o de ampliar o conceito de capacidade laborativa: todos podem contribuir em um processo de trabalho. Cada caso deverá ser avaliado na sua particularidade. O programa deve evitar que o trabalhador fique excluído no próprio local de trabalho.



  • Estudos recentes têm demonstrado que na maioria das situações de trabalho o trabalhador elabora estratégias defensivas que lhe permite conviver com o risco e com o sofrimento. Com o afastamento do trabalho, essas estratégias são abaladas e o indivíduo fica “liberado” daquele funcionamento psíquico construído, em alguns casos, ao longo de anos. O trabalhador se vê diante daquilo que ele temia e que se esforçou em negar, juntamente com os colegas: o trabalho causa ou causou doença. Afastado do trabalho pode decorrer que o paciente adote uma atitude positiva, a de se encontrar consigo mesmo e de aprender a cuidar de si. Pode ser, também, que ele construa ressentimentos ao constatar que um colega que “errava” mais do que ele ou que tinha uma produtividade menor do que sua está ocupando o seu antigo posto. O sentimento de ser insubstituível se desvanece dando lugar ao sentimento de não reconhecimento pelo seu passado profissional. Em alguns casos, pode ocorrer que a situação de adoecimento não tenha se modificado durante o período de afastamento levando ao adoecimento de outros colegas.



  • Os coletivos de trabalho são fundamentais para o equilíbrio do trabalhador no seu ambiente de trabalho. Quando a pessoa se afasta do trabalho, ela perde o vínculo com os membros deste coletivo, o que pode agravar a fragilização provocada pela constatação de que aquele trabalho o adoeceu. Ao retornar ao trabalho, pode ocorrer que as modificações feitas no ambiente, na tentativa de adaptá-lo às suas condições físicas atuais, interfiram na eboração das mecanismos coletivos de defensa. Também é possível que ele encontre resistência por parte dos colegas para reconhecerem a sua doença. Várias piadas e insinuações permeiam o cotidiano do reabilitado, como, por exemplo, “você está em boa aparência”, “como foram as férias?” ou comentários evocando uma simulação de doença. O retorno ao trabalho de um trabalhador pode ser visto como uma ameaça pelos que ainda não adoeceram.



  • Em outros casos, podem surgir ressentimentos pelo sentimento de sentir-se: “como batata quente que é jogada para lá e para cá”, decorrente da situação vivida no cotidiano com as perícias, relatórios, filas, comentários de vizinhos e amigos que não entendem como uma doença “invisível” pode gerar afastamento. O paciente se esforça para dar visibilidade a doença, tentando “provar” sua existência através de exames complementares “positivos”, pelo uso do splint ou de relatórios médicos. A experiência vivida como trabalhador afastado por LER/DORT altera sua identidade como trabalhador e o insucesso de um programa de retorno ao trabalho ser explicado pelo contexto de vida durante o afastamento e a realidade que ele encontra ao voltar.



  • O sucesso de um programa de retorno ao trabalho depende das medidas efetivas tomadas pela empresa para corrigir a situação que originou a doença e das possibilidades que o indivíduo tem ou teve para extrair desta experiência elementos positivos para a sua identidade enquanto sujeito e cidadão.

O fluxograma apresentado na Figura 18.2 aponta alguns aspectos pouco valorizados na abordagem médica e enfatiza a importância de modificações nas condições e ambientes de trabalho. O profissional encarregado do atendimento ao trabalhador deve estar atento a essas situações e solicitar o auxílio, quando necessário, de Serviços de Referência em Saúde do Trabalhador, dos órgãos da Vigilância Sanitária, do Ministério do Trabalho, do Ministério Público e da Previdência Social na perspectiva de melhor soluçionar a questão.


Os conflitos relacionados ao retorno ao trabalho são de especial importância. É fundamental a adoção de programas de prevenção e retorno ao trabalho que estimulem a permanência do lesionado no trabalho em atividades diferentes da que exercia anteriormente e identifiquem listas de atividades leves alternativas que possam facilitar o retorno dos afastados no mais breve espaço de tempo. Ranney (1997) chama a atenção para o que denomina de “odisséia psicológica da dúvida e do desespero” desenvolvida pelo trabalhador sadio, que após desenvolvimento de lesão ausenta-se do trabalho e evolui com quadro de dor e incapacidade, culminando com sua auto-identificação como inválido. A equipe de atendimento deve evitar condutas que reforcem essa trajetória, como o prolongamento desnecessário de afastamentos, preparando-se para a abordagem de fatores psicossociais que acompanham esses casos.
Para viabilizar a permanência e ou o retorno ao trabalho de trabalhadores que apresentam manifestações dolorosas e limitações de movimentos, devem ser incentivados:


  • o aumento do controle real das tarefas por parte daqueles que as realizam;

  • o aumento da participação real ( e não da participação cínica) dos trabalhadores nos processos decisórios na empresa;

  • o enriquecimento das tarefas, eliminando as atividades monótonas e repetitivas e as horas extras;

  • o estímulo do sentimento de que pertencem e ou de fazer parte de um grupo;

  • o desenvolvimento de uma relação de confiança entre trabalhadores e demais integrantes do grupo, inclusive superiores hierárquicos;

  • o aumento do sentimento de responsabilidade; e

  • desenvolvimento de práticas gerenciais de suporte aos trabalhadores inclusive lesionados de modo a facilitar a adesão dos trabalhadores a programas de retorno ao trabalho.

A construção de ambientes de trabalho saudáveis tem sido apontada como um alternativa de programa para a prevenção das LER/DORT e facilitador do retorno de lesionados ao trabalho. As inúmeras dificuldades que envolvem o manejo das LER/DORT somente serão superadas à medida que os distintos atores sociais envolvidos adotarem uma postura desarmada e respeitosa para lidar com os diferentes olhares, interesses, e limites intrínsecos à questão.




6 – Vigilância da Saúde dos trabalhadores

A prevenção das LER/DORT baseia-se na capacitação técnica e definição política para:


  • avaliação dos fatores de risco para a saúde dos trabalhadores, a partir da visita aos locais de trabalho e entrevistas com trabalhadores, reconhecendo situações que podem demandar avaliação ergonômica;

  • identificação dos problemas ou danos potenciais para a saúde decorrentes da exposição aos fatores de risco;

  • proposição das medidas a serem adotadas para eliminação ou controle da exposição aos fatores de risco e proteção dos trabalhadores; e

  • utilização dos recursos da Vigilância da Saúde e da Fiscalização do Trabalho, para verificar a obediência, por parte do empregador, de suas obrigações em relação à identificação, avaliação e documentação dos fatores de riscos existentes no processo de trabalho e a adoção de medidas corretivas e de controle ambiental e de saúde dos trabalhadores adequadas.



A intervenção sobre os ambientes e condições de trabalho deve basear-se em análise criteriosa e global da organização do trabalho, que inclui a análise ergonômica do trabalho (real), da atividade, do conteúdo das tarefas, dos modos operatórios e dos postos de trabalho; do ritmo e da intensidade do trabalho; dos fatores mecânicos e condições físicas dos postos de trabalho; das normas de produção; dos sistemas de turnos, dos sistemas de premiação, dos incentivos, dos fatores psicossociais, individuais e das relações de trabalho, entre colegas e chefias. Interessa conhecer, também, as medidas de proteção coletiva e individual implementadas pelas empresas, e as estratégias de defesa, individuais e coletivas, adotadas pelos trabalhadores. Devem ser buscadas estratégias para garantir a participação dos trabalhadores e a sensibilização dos níveis gerenciais para a implementação das medidas a serem adotadas, que envolvem modificações na organização do trabalho.

Uma referência básica para o manejo e a prevenção das LER/DORT é o “Protocolo de Investigação, Diagnóstico e Tratamento e Prevenção da Lesão por Esforços Repetitivos/Distúrbios Osteomusculares Relacionados ao Trabalho” preparado pelo Ministério da Saúde. Também deve ser consultada a Norma Regulamentadora N 17 (Ergonomia) da Portaria 3.214/78 do Ministério do Trabalho, que estabelece parâmetros para a avaliação e correção de algumas situações e condições de trabalho do ponto de vista ergonômico

Ao exame periódico deverão ser considerados, adequadamente, as queixas ou sintomas músculo esqueléticos e achados sugestivos de sobrecarga física e cognitiva apresentadas pelos trabalhadores, relacionando-as às condições de trabalho previamente identificadas. Mais importante do que a realização de exames complementares são a pesquisa e valorização de sinais e sintomas dolorosos, de sobrecarga de estruturas músculo-esqueléticas, neurovegetativos, psíquicos e o exame físico criterioso visando a detecção precoce de casos associados à exposição aos fatores de risco. Recomenda-se, ainda, o monitoramento clínico através da aplicação de instrumentos padronizados de pesquisa de sintomas referidos.


  • Os casos detectados devem ser notificados, através de instrumentos próprios, aos setores de vigilância (epidemiológica, sanitária e/ou de saúde do trabalhador) do SUS, à Delegacia do Trabalho e ao Sindicato da categoria a qual o trabalhador pertence. Caso o paciente seja segurado por um sistema de previdência, este deverá ser, também, notificado. Para os segurados pelo SAT/INSS, deverá ser solicitada a emissão de CAT à empresa e preenchido o campo referente ao laudo médico, pelo profissional do serviço onde foi atendido o trabalhador.



  • Os setores de assistência e vigilância devem estar articulados com os setores que irão realizar a reabilitação, física, profissional e psicossocial. O acompanhamento do retorno do trabalhador ao trabalho, seja na mesma atividade com modificações ou restrições, seja para outra atividade, é importante para garantir que não haja progressão, agravamento do quadro.



  • Se possível, os Serviços de Saúde devem implementar uma abordagem coletiva das empresas cujas atividades incluam fatores de risco para o desenvolvimento de LER/DORT. Tal abordagem, além de facilitar a informação sobre as exigências técnicas e legais a serem respeitadas pode ser útil para a negociação das etapas complementares destinadas ao aperfeiçoamento do acompanhamento médico e vigilância de fatores de riscos para esse grupo de patologias.

Apesar do consenso de que as LER/DORT são causadas pelo entrelaçamento de vários fatores determinantes, o foco principal da prevenção deve estar direcionado para as mudanças na organização do trabalho, particularmente das suas características que limitam a autonomia do trabalhador ou das equipes de trabalhadores na organização de suas próprias atividades.


7 - Caracterização da disfunção e da incapacidade
Os critérios estabelecidos no “Guides to the Evaluation of Permanent Impairment” (4a. edição, 1995), da Associação Médica Americana para a caracterização da disfunção e da incapacidade provocadas pelas LER/DORT podem ser úteis. Baseiam-se no sintoma dor, de inegável importância, mas de difícil avaliação objetiva pelo examinador ou entrevistador e na amplitude do movimento, ou, pelo seu oposto, limitação do movimento decorrente da doença.
Para o sintoma dor é reconhecido que “sua avaliação não chega a padrões de sensibilidade estritamente científicos. A dor crônica não é mensurável ou detectável pelo modelo de doença clássico, baseado no enfoque de tecido ou órgão. A avaliação da dor requer o reconhecimento e a compreensão do modelo multifacético, biopsicossocial, que transcende o modelo de doença limitado e usual. A avaliação da disfunção por dor é baseada no treinamento do médico, na experiência, na capacidade e habilidade. Como em outras áreas, o julgamento profissional do médico requer uma mistura de arte e ciência” Para a avaliação da amplitude do movimento, ou da limitação do movimento, é recomendada sua mensuração e a comparação com um elenco de 83 tabelas, completadas por cerca de 80 figuras esquemáticas.
Também podem ser utilizados critérios que levam em conta:

  • neuropatias periféricas: após estabilização das lesões, avaliam-se os déficits sensitivo e motor em território, dermátomo, músculo ou grupo de músculos correspondente a raiz, tronco ou nervo específico;

  • distúrbios vasculares periféricos: claudicação, edema, desaparecimento de pulsos, distúrbios de tecidos subcutâneos, calcificações arteriais, fenômeno de Raynaud e úlceras são avaliados em função de frequência, grau e meios de controle por medicamentos e meios físicos;

  • outros distúrbios como a presença de crepitações, desvios, deformidades ou subluxações, instabilidade, implantes, artroplastias; e

  • força de preensão e pinça: avaliada com dinamômetros próprios a intervalos regulares.

Para a avaliação da disfunção ou deficiência as seguintes informações são básicas:



  • avaliação médica completa da natureza do processo, seu diagnóstico, e seu prognóstico, em termos de suscetibilidade a tratamento clínico, cirúrgico e/ou fisioterápico;

  • o impacto da doença sobre o indivíduo como um todo, incluindo as atividades diárias;

  • o grau de estabilidade do quadro se a disfunção é temporária ou permanente, se é irreversível.

De acordo com o Baremo Internacional de Invalideces (Valoración de las Discapacidades y del Daño Corporal (Mélennec, 1997), os seguintes critérios são utilizados para o estagiamento das disfunções de apreensão e do membro superior:




  • Grupo 1 (Transtornos funcionais leves): os sintomas causam muito pouco incômodo. A dor, se existe, é pouco intensa e intermitente, e a função das extremidades superiores é normal ou quase normal; a exploração é normal ou evidencia anomalias que carecem de importância funcional; a capacidade de esforço é normal - o paciente pode realizar com as extremidades superiores esforços importantes ou muito importantes; a autonomia é total - não existem dificuldades para levar a cabo as tarefas usuais da vida cotidiana.

  • Grupo 2 (Transtornos funcionais moderados): os incômodos experimentados (diminuição da força, adormecimento, dor, etc.) são mais importantes do que no grupo anterior, porém não são graves no conjunto; a função das extremidades superiores continua sendo satisfatória; a exploração evidencia anomalias verdadeiras porém não graves - moderada limitação dos movimentos articulares, dor à mobilização, desvios dos eixos ósseos, transtornos circulatórios; a capacidade de esforço continua sendo excelente - com as extremidades superiores o paciente pode efetuar esforços importantes, ainda que não necessariamente durante muito tempo; a autonomia é total. Para efeitos práticos, quase não existem dificuldades para levar a cabo os atos usuais da vida

cotidiana.

  • Grupo 3 (Transtornos funcionais médios): os sintomas (diminuição da força muscular, dor, etc.) são definidos, causam incômodo e incapacidade, porém a função global das extremidades continua sendo correta; a exploração descobre anomalias evidentes - deformações, desvios, perda de massa muscular, limitação da mobilidade articular, ou amputações, etc.; o paciente pode efetuar esforços de mediana intensidade; a autonomia é total - é completamente factível levar a cabo os atos usuais da vida cotidiana.

  • Grupo 4 (Transtornos funcionais importantes): a perturbação funcional (diminuição da força e da eficácia dos movimentos de pegar ou soltar, dor, adormecimento, etc.) é grave, permanente e claramente incapacitante no que diz respeito à realização de gestos e trabalhos com as extremidades superiores e com as mãos; a exploração mostra graves anomalias - amputações, anquilose ou intensa rigidez de uma ou de várias grandes articulações (por exemplo: cotovelo e ombro, ao mesmo tempo), defeituosa estruturação de uma seqüência gestual, transtornos tróficos, etc.; com suas extremidades superiores, o paciente pode efetuar esforços moderados; quanto à autonomia, é completamente factível levar a cabo os atos da vida cotidiana considerados como fundamentais. Os pacientes deste grupo podem, se necessário, realizar compras, cozinhar e limpar, etc.

  • Grupo 5 (Transtornos funcionais muito importantes): a perturbação (déficit muscular, alteração da precisão ou da estruturação dos gestos, dor, etc.) é grave e permanente - a força global das extremidades superiores está muito diminuída; as anomalias observadas na exploração são muito importantes: amputações, múltiplas limitações articulares, sinais inflamatórios, perda de força, etc.; a capacidade de esforço está muito diminuída. No melhor dos casos, o paciente pode realizar esforços leves com as mãos e com as extremidades superiores (atos essenciais da vida cotidiana, atividades domésticas de escassa complexidade, eventualmente); a autonomia está reduzida em diversos graus - o paciente, sem força, pode efetuar por sí próprio todos os atos que se consideram essenciais à vida cotidiana; o paciente somente pode levar a cabo uma parte dos atos da vida cotidiana, e deve ser ajudado por outras pessoas; o paciente depende muito ou completamente de seu entorno.





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