Capítulo 18 doenças do sistema osteomuscular e do tecido conjuntivo relacionadas com o trabalho



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I – DEFINIÇÃO DA DOENÇA/DESCRIÇÃO

Artrite aguda recorrente das articulações periféricas resultante de uma desordem metabólica provocada pela intoxicação pelo chumbo, caracterizada por hiperuricemia, e uma ou mais de uma das seguintes manifestações:



  • artrite associada com a presença de cristais de urato monossódico;

  • depósitos de cristais de urato monossódico, principalmente nas articulações das extremidades; e

  • urolitíase por ácido úrico, com comprometimento renal freqüente.






II – EPIDEMIOLOGIA/FATORES DE RISCO DE NATUREZA

OCUPACIONAL CONHECIDOS

A gota (primária) é uma doença metabólica de natureza heterogênea, freqüentemente familial. A hiperuricemia primária pode ser causada por aumento da produção de purinas (idiopática ou por defeitos enzimáticos específicos), ou por depuração renal de ácido úrico diminuída (idiopática).


A gota secundária, que pode apresentar um componente hereditário, está relacionada a causas adquiridas de hiperuricemia, entre elas:

  • aumento do catabolismo e conversão de purinas (doenças mieloproliferativas, doenças linfoproliferativas, carcinoma e sarcoma disseminados, anemias hemolíticas crônicas, doenças citotóxicas e psoríase), ou

  • diminuição da depuração renal de ácido úrico, causada por doença renal intrínseca ou por alteração funcional do transporte tubular:

  • induzida por drogas (por exemplo tiazídicos);

  • hiperacetoacidemia (por exemplo, por cetaoacidose diabética ou jejum);

  • hiperlactacidemia (por exemplo, acidose láctica, alcoolismo);

  • diabete insípido (resistente à vasopressina);

  • síndrome de Bartter; e

  • intoxicação por chumbo.

Cerca de 90% dos pacientes com gota secundária são homens, usualmente acima de 30 anos de idade. Em mulheres o início ocorre geralmente após a menopausa.


Em trabalhadores expostos ocupacionalmente ao chumbo, em que as outras causas de gota secundária, não ocupacionais, foram excluídas, a doença pode ser classificada como “doença relacionada com o trabalho”, do Grupo I da Classificação de Schilling, sendo o trabalho considerado como causa necessária. Outras manifestações da intoxicação pelo chumbo deverão ser investigadas e provavelmente estarão associadas.



III – QUADRO CLÍNICO E DIAGNÓSTICO

O quadro clínico é semelhante ao de outras manifestações de gota, caracterizando-se por início súbito que pode ser desencadeado por um pequeno trauma, ou excessos alimentares ou alcoólicos, fadiga ou estresse, de natureza médica ou social. Manifesta-se por dor mono ou poliarticular, geralmente noturna. A dor pode agravar e se tornar quase insuportável. Ao exame podem ser observados sinais de uma infecção aguda como edema, calor, rubor e alterações de sensibilidade. As manifestações podem ceder espontaneamente porém as recidivas são freqüentes e a intervalos cada vez mais curtos se não houver tratamento.


Critérios Diagnósticos:

  • História Clínica e exame físico;

  • Anamnese ocupacional detalhada explorando a exposição ao chumbo; e

  • Propedêutica complementar para verificação de intoxicação por chumbo.







V – TRATAMENTO E OUTRAS CONDUTAS

Nos casos de intoxicação pelo chumbo, em que a carga corporal do metal não é elevada, não há sintomatologia evidente e boa função renal o tratamento baseia-se no afastamento da atividade. Se a sintomatologia traz desconforto para o paciente, a carga corporal de chumbo é elevada, e a plumbemia permanece estável após meses de afastamento do trabalho está indicada quelação intravenosa. Ver os procedimentos específicos no Protocolo “Cólica do Chumbo” no capítulo 16.







V– PREVENÇÃO

A prevenção da gota induzida por chumbo relacionada com o trabalho baseia-se na vigilância sobre os ambientes e condições de trabalho e vigilância dos efeitos ou danos à saúde. Considerando a ampla utilização do chumbo e seus compostos, o controle ambiental da exposição pode, efetivamente, reduzir a incidência de gota nos grupos ocupacionais de risco. As medidas de controle ambiental visam a eliminação ou controle dos níveis de concentração do chumbo dentro dos limites estabelecidos, através de:



  • Enclausuramento de processos e isolamento de setores de trabalho, se possível, utilizando sistemas hermeticamente fechados;

  • normas de higiene e segurança rigorosas, incluindo sistemas de ventilação exaustora adequados e eficientes e monitoramento sistemático das concentrações no ar ambiente;

  • adoção de formas de organização do trabalho que permitam diminuir o número de trabalhadores expostos e o tempo de exposição;

  • medidas de limpeza geral dos ambientes de trabalho e facilidades para higiene pessoal, recursos para banhos, lavagem das mãos, braços, rosto, troca de vestuário;

  • fornecimento, pela empresa, de equipamentos de proteção individual adequados, de modo complementar às medidas de proteção coletiva.

Recomenda-se a verificação do cumprimento, pelos empregadores, de medidas de controle dos fatores de riscos ocupacionais e acompanhamento da saúde dos trabalhadores prescritas na legislação trabalhista e nos regulamentos sanitários e ambientais existentes nos estados e municípios. Os Limites de Tolerância para exposição ao chumbo no ar ambiente, para jornadas de até 48 horas semanais, segundo a Norma Regulamentadora Nº. 15 (Portaria MTb Nº 12/83) é 0,1 mg/m3 de ar ambiente;

Esses limites devem ser comparados com aqueles adotados por outros países e revisados periodicamente à luz do conhecimento e evidências acumuladas, observando-se que, mesmo quando estritamente obedecidos, não impedem o surgimento de danos para a saúde.

O exame médico periódico objetiva a identificação de sinais e sintomas para a detecção precoce da doença. Consta de avaliação clínica, que inclui a utilização de protocolos padronizados visando identificar alterações neuro-comportamentais e renais iniciais, e outros exames complementares como urina rotina, dosagem de ureia e creatinina e o monitoramento biológico. Os indicadores biológicos de exposição (IBE) utilizados para as exposições ao chumbo são:



  • concentração de chumbo no sangue – VR = até 40 g/100 ml; IBMP = 60 g/100 ml;

  • concentração de ácido delta amino-levulínico (ALA) na urina – VR = até 4,5 mg/g de creatinina e IBMP de 10 g/g creatinina;

  • concentração de zincoprotoporfirina no sangue - VR = até 40 g/100 ml, e IBMP = 100 g/100 ml.

A dosagem do chumbo sérico reflete a absorção do metal nas semanas antecedentes à coleta da amostra.
Feito o diagnóstico e confirmada a relação da doença com o trabalho deve ser realizado:

  • informação aos trabalhadores;

  • exame dos expostos visando identificar outros casos;

  • notificação do caso ao sistema de informação em saúde;

  • caso o trabalhador seja segurado pelo SAT da Previdência Social, providenciar emissão da CAT, conforme descrito no Capítulo 5; e

  • orientação ao empregador para que adote os recursos técnicos e gerenciais adequados para eliminação ou controle dos fatores de risco.

Ver também o Protocolo “Cólica pelo Chumbo” no Capitulo 16.







VI – OBSERVAÇÕES ADICIONAIS E LEITURAS RECOMENDADAS

HATHAWAY, G.J.; PROCTOR, N.H. & HUGHES, J.P. - Chemical Hazards of the Workplace. 4th ed. New York, Van Nostrand Reinhold, 1996. p. 371-5.


ILO – Encyclopaedia of Occupational Health and Safety. 4th ed. Geneva. ILO, 1998.
LEVY, B. S. & WEGMAN, D. H. – Occupational Health: Recognizing and Preventing Work-Related Disease and Injury. 4th ed. Philadelphia. Lippincott Williams & Wilkins, 2000.

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