Capítulo 18 doenças do sistema osteomuscular e do tecido conjuntivo relacionadas com o trabalho



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OUTRAS ARTROSES RELACIONADAS COM O TRABALHO

CÓDIGO CID-10: M19.-




I – DEFINIÇÃO DA DOENÇA/DESCRIÇÃO

As Artroses incluem as osteoartrites ou artrose ou osteoartrose. A osteoartrite ou artropatia degenerativa se caracteriza por alterações bioquímicas e anatômicas, progressivas nas articulações, com comprometimento de sua estrutura e função. As articulações mais comumente afetadas são as interfalangicas distais e proximais das mãos, e as que suportam peso (como as do quadril e joelhos) e as da coluna cervical e lombar. Por definicão a artrose degenerativa ou simplesmente osteoartrose ocorre nas articulações sinoviais. A doença é mais comum em pessoas de idade avançada, mas pode aparecer em qualquer idade como seqüela de traumatismos articulares, ou malformações congênitas.

O termo osteoartrite leva freqüentemente a confusão, por sugerir inflamação da articulação, porém não há resposta inflamatória, sendo mais correto usar o termo osteoartrose.
Estão incluídas neste grupo:


  • M19.2: artrose secundária de outras articulações (instabilidade de articulação trapézio metacarpiana, OA escafo-trapézio- trapezóide, rizartrose, OA de rádio ulnar distal);

  • M19.8: outras artroses especificadas;

  • M19.9: artrose não especificada;

  • M25.5: outros transtornos articulares não classificados em outra parte.







II – EPIDEMIOLOGIA/FATORES DE RISCO DE NATUREZA

OCUPACIONAL CONHECIDOS

A artrose é a mais freqüente das afecções articulares, em ambos os sexos, instalando-se por volta dos 20-30 anos, de forma assintomática. A prevalência na população adulta é de cerca de 12% (Estados Unidos). Ainda que depois dos 40 anos, quase todos os indivíduos apresentem modificações patológicas das articulações, poucos acusam algum sintoma. Localizam-se principalmente na articulação coxo-femoral (coxartrose), no joelho (gonartrose), na coluna vertebral (cervicartrose, dorsaltrose, lombartrose, discartrose), nas mãos (rizartrose do polegar), nos pés (hallux vulgus).


Entre as causas da artrose estão fatores gerais, constitucionais, ligados ao metabolismo e problemas endócrinos, e fatores locais, que atuam direta e indiretamente e afetam o indivíduo em qualquer idade, tais como luxação ou sub-luxação articular, osteocondrites, epifiolise, pioartrite, artrite reumatóide, osteocondrite dissecante, necrose asséptica, entre outros. Em certos casos de acometimento de trabalhadores, jovens, a patogênese parece estar associada a movimentos ou impactos repetitivos sobre determinadas articulações.
A literatura de Medicina do Trabalho é rica em descrições de artroses relacionadas com determinadas profissões, gestos, ou movimentos, destacando-se, como exemplos:

  • osteoartrose da coluna, dos carregadores de peso, principalmente estivadores, que pode se apresentar como “espondilite”;

  • osteoartrose das articulações interfalangeanas do indicador (ou do dedo médio) e do polegar dos alfaiates, das costureiras e dos tecelões;

  • osteoartrose do punho e cotovelo dos que lidam com ferramentas giratórias (chave de fenda) e/ou vibratórias (marteletes pneumáticos);

  • osteoartrose do joelho de pedreiros, ladrilheiros e mineradores que trabalham agachados ou de joelhos;

  • osteoartrose das articulações metatarsofalangeanas dos bailarinos, com a deformação profissional do hallux valgus, etc.

A suscetibilidade individual parece desempenhar um papel importante no desencadeamento da doença, uma vez que os achados variam muito, em uma mesma população de trabalhadores expostos.


As artroses, em determinados grupos ocupacionais que realizam movimentos ou impactos repetitivos sobre determinadas articulações, podem ser classificadas como “doenças relacionadas com o trabalho”, do Grupo II da Classificação de Schilling, em que o trabalho pode ser considerado como fator de risco, no conjunto de fatores de risco associados com a etiologia multicausal destas afecções articulares. Trabalho pode ser considerado como concausa.





III – QUADRO CLÍNICO E DIAGNÓSTICO

O quadro clínico é caracterizado por sintomas e sinais inflamatórios discretos, como dor, e rubor nos tendões e/ou articulações acometidos. Em casos graves pode ocorrer deformidade da articulação. Na artrite carpo-metacarpal o principal risco ocupacional envolve os trabalhos de repetição do movimento de pinça. Ao exame clínico os sintomas podem ser facilmente reproduzidos ao se repetir o movimento.


A articulação trapézio metacarpiana aparece citada como sede freqüente de lesões degenerativas ou de instabilidade dolorosa referidas a atividades que exigem esforço e repetitividade do polegar. A compressão da articulação desencadeia a dor. Nos casos de acometimento da escafo trapézio trapezóide o paciente descreve dor na base do polegar, relacionada com as atividades e que pode ser desencadeada pela compressão localizada. A dissociação escafo semilunar estática ou dinâmica é descrita como seqüela de acidentes ou episódios estressantes associados com esforços e movimentos repetitivos que resultam em flexibilização das estruturas ligamentares de sustentação dos ossos do punho. Em geral nesses quadros o paciente refere dor articular espontânea, rigidez pós repouso, dor à mobilização, palpação ou manobras, crepitação palpável, limitação da amplitude de movimentos da articulação, discretos sinais de inflamação local no segmento afetado.
A radiografia simples dos segmentos afetados pode confirmar a existência das lesões.
Critérios diagnósticos:

  • história clínica e exame físico; e

  • história ocupacional.







IV – TRATAMENTO E OUTRAS CONDUTAS

O tratamento conservador é feito com AINE, antiartrósicos sintomáticos, splint e mudanças das condições e ambientes de trabalho. O tratamento cirúrgico tem sido indicado para reconstrução de ligamentos lesionados.





V – PREVENÇÃO

A prevenção das artroses relacionadas ao trabalho requer a avaliação e monitoramento das condições e dos ambientes de trabalho, dos modos pelos quais se realizam as tarefas, especialmente nas ocupações de estivador, alfaiate, costureira, tecelão, pedreiros, ladrilheiros, mineração, construção civil, trabalho com máquinas pneumáticas. Ë importante que o paciente seja cuidado por equipe multiprofissional, com abordagem interdisciplinar, que dê conta tanto dos aspectos de suporte ao sofrimento físico e psíquico do trabalhador, quanto dos aspectos sociais e de intervenção nos ambientes de trabalho, articulando as ações assistenciais e de vigilância da saúde.


A intervenção sobre os ambientes de trabalho deve basear-se na análise criteriosa e global da organização do trabalho, incluindo:

  • análise ergonômica do trabalho (real), da atividade, do conteúdo das tarefas, dos modos operatórios e dos postos de trabalho; do ritmo e da intensidade do trabalho; dos fatores mecânicos e condições físicas dos postos de trabalho; das normas de produção; dos sistemas de turnos, dos sistemas de premiação, dos incentivos, dos fatores psicossociais, individuais e das relações de trabalho, entre colegas e chefias;

  • medidas de proteção coletiva e individual implementadas pelas empresas, e

  • estratégias de defesa, individuais e coletivas, adotadas pelos trabalhadores.



  • Recomenda-se a verificação do cumprimento, pelos empregadores, de medidas de controle dos fatores de riscos ocupacionais e acompanhamento da saúde dos trabalhadores prescritas na legislação trabalhista e nos regulamentos sanitários e ambientais existentes nos estados e municípios.



Devem ser definidas estratégias que garantam a participação dos trabalhadores e a sensibilização dos níveis gerenciais para a implementação das modificações necessárias na organização do trabalho.

O exame médico periódico visa a identificação de sinais e sintomas para a detecção precoce da doença, através de:



  • Avaliação clínica com pesquisa de sinais e sintomas através de protocolo padronizado e exame físico acurado;

  • exames complementares orientados pela exposição ocupacional; e

  • informações epidemiológicas.

Mais importante do que a realização de exames laboratoriais são a pesquisa de sinais e sintomas dolorosos, de sobrecarga de estruturas músculo-esqueléticas, sintomas neurovegetativos, psíquicos e um exame físico criterioso, para a detecção precoce do caso. Recomenda-se o monitoramento clínico através da aplicação de instrumentos padronizados de pesquisa de sintomas referidos. Não está justificado o uso de exames de imagem (RX e outros) nos exames pré-admissionais e periódicos. Aplicam-se somente aos casos em que é necessário firmar diagnóstico e realizar diagnóstico diferencial.
Feito o diagnóstico e confirmada a relação da doença com o trabalho deve ser realizado:

  • informação aos trabalhadores;

  • exame dos expostos visando identificar outros casos;

  • notificação do caso ao sistema de informação em saúde;

  • caso o trabalhador seja segurado pelo SAT da Previdência Social, providenciar emissão da CAT, conforme descrito no Capítulo 5; e

  • orientação ao empregador para que adote os recursos técnicos e gerenciais adequados para eliminação ou controle dos fatores de risco;

  • articulação entre os setores de assistência e vigilância e aqueles que irão realizar a reabilitação, física, profissional e psicossocial. É importante o acompanhamento do retorno do trabalhador ao trabalho, na mesma atividade com modificações ou restrições, ou para outra atividade de modo a garantir que não haja progressão ou agravamento do quadro.







VI – OBSERVAÇÕES ADICIONAIS E LEITURAS RECOMENDADAS

ASSUNÇÃO, A A – Sistema Músculo-Esquelético: Lesões por Esforços Repetitivos (LER) in: MENDES. R. – Patologia do Trabalho. Rio de Janeiro. Atheneu. 1995. P.173-212.


CESAT/SESAB – Manual de Normas e Procedimentos Técnicos para a Vigilância da Saúde do Trabalhador. Salvador. SESAB.1996
COELHO, M.M.B. & REIS, R. J. – Doenças Músculo-Esqueléticas de Origem Ocupacional dos Membros Superiores. Belo Horizonte. Health. 1998.

ILO – Encyclopaedia of Occupational Health and Safety. 4th ed. Geneva. ILO, 1998.


INSS – Norma Técnica sobre Distúrbios Osteomusculares Relacionados ao Trabalho – DORT (OS No. 606 de 5 de Agosto de 1998) DOU 158 de 19 de Agosto de 1998. Seção 1.
LEVY, B. S. & WEGMAN, D. H. – Occupational Health: Recognizing and Preventing Work-Related Disease and Injury. 4th ed. Philadelphia. Lippincott Williams & Wilkins, 2000.




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