Capítulo 18 doenças do sistema osteomuscular e do tecido conjuntivo relacionadas com o trabalho



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DORSALGIAS RELACIONADAS COM O TRABALHO

CÓDIGO CID-10: M54. –



CERVICALGIA (M54.2)

CIÁTICA (M54.3)

LUMBAGO COM CIÁTICA (M54.4)



I - DEFINIÇÃO DA DOENÇA/DESCRIÇÃO

A Cervicalgia não devida a transtorno de disco intervertebral cervical, ou Síndrome tensional do pescoço ou Síndrome dolorosa miofascial acometendo os músculos da cintura escapular e cervicais caracteriza-se pela presença de dor espontânea ou à palpação e ou edema em região cervical sem história de comprometimento de discos cervicais.


A “Ciática” (M54.3) e “Lumbago com Ciática” (M54.4) caracteriza-se por dor na região lombar que pode irradiar para os membro(s) inferior(es) e evoluir para um quadro persistente de dor isolada em membros inferiores.




II – EPIDEMIOLOGIA/FATORES DE RISCO DE NATUREZA

OCUPACIONAL CONHECIDOS

As dorsalgias estão entre as queixas mais freqüentes na população geral, segundo inquéritos de prevalência realizados em diversos países do mundo. Dentre elas, destaca-se a lombalgia ou dor lombar, tanto em jovens como em idosos. Ocupa lugar de destaque entre as causas de concessão de auxílio-doença previdenciário, e de aposentadoria por invalidez. Inquéritos recentes realizados em populações de trabalhadores, nos Estados Unidos, mostraram uma prevalência de 17,6%, atingindo mais de 22 milhões de indivíduos.


As dorsalgias podem ser sintoma de inúmeras doenças. Episódios agudos de lombalgia costumam ocorrer em pacientes em torno de 25 anos e, em 90% dos casos, a sintomatologia desaparece em 30 dias, com ou sem tratamento medicamentoso, fisioterápico, com ou sem repouso. O risco de recorrência é de cerca de 60% no mesmo ano ou, no máximo, em dois anos. São fatores que contribuem para a recidiva: idade, posturas ergonômicas inadequadas e fadiga no trabalho.
A lombalgia crônica - dor persistente durante três meses ou mais – corresponde a 10% dos pacientes acometidos por lombalgia aguda ou recidivante. A média de idade destes pacientes é de 45 a 50 anos e os seguintes fatores têm sido associados à cronicidade da lombalgia: trabalho pesado, levantar peso, trabalho sentado, falta de exercícios e problemas psicológicos. A prevalência de lombalgia crônica em trabalhadores da Construção Civil, nos Estados Unidos, é de 22,6%. Estudos em trabalhadores da saúde, feitos no Brasil, mostram cifras próximas a estas.
Os casos descritos como ocupacionais são associados com atividades que envolvem contratura estática ou imobilização por tempo prolongado de segmentos corporais como cabeça, pescoço ou ombros, tensão crônica, esforços excessivos, elevação e abdução de braços acima de altura de ombros empregando força, vibrações de corpo inteiro.
A dorsalgia crônica, em especial a lombalgia crônica, em determinados grupos ocupacionais, excluídas as causas não ocupacionais acima mencionadas, e ocorrendo condições de trabalho com posições forçadas e gestos repetitivos e/ou ritmo de trabalho penoso e/ou condições difíceis de trabalho, pode ser classificada como “doença relacionada com o trabalho”, do Grupo II da Classificação de Schilling, posto que o trabalho pode ser considerado como fator de risco, no conjunto de fatores de risco associados com a etiologia multicausal da entidade. Trabalho pode ser considerado como concausa.





III – QUADRO CLÍNICO E DIAGNÓSTICO

O quadro clínico é caracterizado por dor na região cervical posterior que piora com movimentos e tensão e pode irradiar para braço (dor referida). Pode associar-se a queixas de fraqueza, fadiga muscular, tontura e parestesias que não acometem território especifico; além de aumento de tônus ou contratura muscular com pontos de dor miofascial ou bandas dolorosas em musculatura cervical, de base de crânio e de ombros.


O exame físico pode evidenciar áreas de rigidez muscular com dor à palpação em fibras superiores de trapézio, elevador de escápula, supra espinhoso, rombóides, diminuição da lordose cervical e queda de ombro.
Os quadros de “Ciática” (M54.3) e “Lumbago com Ciática” (M54.4) são caracterizados por dor intermitente na coluna lombar, que piora com movimentos ou com aumentos de pressão intra abdominal (tosse, espirros, defecação) e que irradia por face posterior de coxa até a face lateral tornozelo e pé. Pode evoluir para uma degeneração de disco intervertebral, hérnia de disco, osteo artrose e ou osteofitos de coluna e história de traumas de coluna.
Ao exame clínico é importante descrever cuidadosamente a dor: forma de instalação, duração, freqüência, localização com identificação do ponto de maior intensidade, presença ou não de irradiação, fatores de melhora e de piora. O exame físico detalhado deve incluir inspeção, palpação, exame de movimentos (flexão, extensão, lateralidade e rotação) e neurológico, incluindo marcha, teste de Lasègue, força muscular, testes de sensibilidade e reflexos patelar e aquileu.
Os exames complementares a serem solicitados dependerão das hipóteses diagnósticas firmadas. A hemossedimentação ajuda a diferenciar quadros mecânicos dos inflamatórios. A radiografia simples de coluna pode dar informações úteis porém, em pacientes acima de 50 anos podem ser encontradas alterações degenerativas sem relação com o quadro clínico. A tomografia e a ressonância magnética podem confirmar existência de alterações embora por razões de custo e facilidades de acesso não devam ser solicitadas indiscriminadamente. A eletroneuromiografia pode ser indicada particularmente se há dúvida acerca de comprometimento de raiz nervosa.
O diagnóstico se baseia em:

  • na história clínica (importante a exclusão de história de lesão de disco intervertebral, de traumatismos ou de espondilite anquilosante);

  • exame físico e

  • exames complementares






IV – TRATAMENTO E OUTRAS CONDUTAS

Os princípios gerais citados na introdução deste capítulo devem ser aplicados. Há grande variedade de tratamentos. A abordagem medicamentosa pode incluir:



  • repouso no leito , nos casos agudos com (posição supina, pernas levantadas, 7 a 10 dias);

  • analgésicos (particularmente se está contra-indicado o uso de AINE);

  • anti-inflamatórios; relaxantes musculares; e antidepressivos tricíclicos (particularmente em caso de dor crônica);

  • fisioterapia passiva: calor superficial ou profundo (US), resfriamento, massagem relaxante, mobilização segmentar da coluna, estimulação nervosa transcutânea;

  • fisioterapia ativa, com exercícios e reeducação postural);

  • medidas de educação e orientação dos pacientes (ginástica, técnicas de relaxamento, mudanças de estilo de vida).

  • A cirurgia pode ser indicada em uma proporção mínima de pacientes.







V – PREVENÇÃO

A prevenção das dorsalgias relacionadas com o trabalho requer a avaliação e monitoramento das condições e dos ambientes de trabalho, incluindo os modos como as tarefas são realizadas, especialmente nas atividades que envolvem levantamento de peso, trabalho sentado, posições forçadas e contratura estática ou imobilização por tempo prolongado de segmentos da coluna dorso-lombar, vibrações de corpo inteiro. Destacam-se as ocupações da indústria da construção; algumas atividades de operação e de manutenção de equipamentos, como na indústria petrolífera, petroquímica, eletricidade, e telefonia; trabalho portuário; agricultura; motoristas de ônibus e caminhões; atividades em serviços de saúde, como manejo de pacientes e de macas e equipamentos, entre outras.


É importante que o paciente seja cuidado por uma equipe multiprofissional, com abordagem interdisciplinar, capacitada a lidar com os aspectos de suporte ao sofrimento físico e psíquico do trabalhador, e os aspectos sociais e de intervenção nos ambientes de trabalho, em uma ação articulada entre os setores assistenciais e os de vigilância.
A intervenção sobre os ambientes de trabalho deve basear-se na análise criteriosa e global da organização do trabalho, que inclui:

  • análise ergonômica do trabalho (real), da atividade, do conteúdo das tarefas, dos modos operatórios e dos postos de trabalho; do ritmo e da intensidade do trabalho; dos fatores mecânicos e condições físicas dos postos de trabalho; das normas de produção; dos sistemas de turnos, dos sistemas de premiação, dos incentivos, dos fatores psicossociais, individuais e das relações de trabalho, entre colegas e chefias;

  • medidas de proteção coletiva e individual implementadas pelas empresas, e

  • estratégias de defesa, individuais e coletivas, adotadas pelos trabalhadores.



  • É importante garantir a participação dos trabalhadores e a sensibilização dos níveis gerenciais para a implementação das modificações na organização do trabalho.

Recomenda-se a verificação do cumprimento, pelos empregadores, de medidas de controle dos fatores de riscos ocupacionais e acompanhamento da saúde dos trabalhadores prescritas na legislação trabalhista e nos regulamentos sanitários e ambientais existentes nos estados e municípios.

O exame médico periódico visa a identificação de sinais e sintomas para a detecção precoce da doença, através de:



  • Avaliação clínica com pesquisa de sinais e sintomas através de protocolo padronizado e exame físico acurado;

  • exames complementares orientados pela exposição ocupacional;

  • informações epidemiológicas; e

  • orientaçao dos trabalhadores.

Mais importante do que a realização de exames complementares é a pesquisa de sinais e sintomas dolorosos, de sobrecarga de estruturas músculo-esqueléticas, sintomas neurovegetativos, psíquicos e um exame físico criterioso, para a detecção precoce do casos. Recomenda-se o monitoramento clínico através da aplicação de instrumentos padronizados de pesquisa de sintomas referidos. Não está justificado o uso de exames de imagem (RX e outros) nos exames pré-admissionais e periódicos. Aplicam-se somente aos casos em que é necessário firmar diagnóstico e realizar diagnóstico diferencial.

Feito o diagnóstico e confirmada a relação da doença com o trabalho deve ser realizado:



  • informação aos trabalhadores;

  • exame dos expostos visando identificar outros casos;

  • notificação do caso ao sistema de informação em saúde;

  • caso o trabalhador seja segurado pelo SAT da Previdência Social, providenciar emissão da CAT, conforme descrito no Capítulo 5; e

  • orientação ao empregador para que adote os recursos técnicos e gerenciais adequados para eliminação ou controle dos fatores de risco;

  • articulação entre os setores de assistência e vigilância e aqueles que irão realizar a reabilitação, física, profissional e psicossocial. É importante o acompanhamento do retorno do trabalhador ao trabalho, na mesma atividade com modificações ou restrições, ou para outra atividade de modo a garantir que não haja progressão ou agravamento do quadro.






VII – OBSERVAÇÕES ADICIONAIS E LEITURAS RECOMENDADAS

ALEXANDRE, N.M.C. – Contribuição ao estudo das cervicodorsolombalgias em profissionais de enfermagem. Ribeirão Preto, 1993. 186 p. [Tese de Doutorado, Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto, USP].


CECIN, H.A. et al. - Dor lombar e trabalho: um estudo sobre a prevalência em diferentes grupos ocupacionais. Revista Brasileira de Reumatologia, 31(2): 50-6, 1991.
CHEREN, A. - A coluna vertebral dos trabalhadores: alterações da coluna relacionadas com o trabalho. Medicina de Reabilitação, 31: 17-25, 1992.
CESAT/SESAB – Manual de Normas e Procedimentos Técnicos para a Vigilância da Saúde do Trabalhador. Salvador. SESAB.1996
HOW-RAN, G. et al. – Back pain among workers in the United States: National estimates and workers at high risk. American Journal of Industrial Medicine, 28:591-602, 1995.
ILO – Encyclopaedia of Occupational Health and Safety. 4th ed. Geneva. ILO, 1998.
INSS – Norma Técnica sobre Distúrbios Osteomusculares Relacionados ao Trabalho – DORT (Ordem de Serviço No. 606 de 5 de Agosto de 1998) DOU 158 de 19 de Agosto de 1998. Seção 1.
KNOPLICH, J. – Sistema Músculo-Esquelético: Coluna Vertebral. In: MENDES. R. – Patologia do Trabalho. Rio de Janeiro. Atheneu. 1995. p.213-27.
LEVY, B. S. & WEGMAN, D. H. – Occupational Health: Recognizing and Preventing Work-Related Disease and Injury. 4th ed. Philadelphia. Lippincott Williams & Wilkins, 2000.

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