Capítulo 18 doenças do sistema osteomuscular e do tecido conjuntivo relacionadas com o trabalho



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SINOVITES E TENOSSINOVITES RELACIONADAS COM O TRABALHO

CÓDIGO CID-10: M65.-



DEDO EM GATILHO, TENDINITE ESTENOSANTE (M65.4)

TENOSSINOVITE ESTILO-RADIAL, TENOSSINOVITE DE DE QUERVAIN (M65.8)

OUTRAS SINOVITES E TENOSSINOVITES TENOSSINOVITE DO BRAQUIO-RADIAL; TENOSSINOVITE DE EXTENSORES DO PUNHO: EXTENSORES RADIAIS LONGO E CURTO DO CARPO; TENDINITE DO EXTENSOR ULNAR DO CARPO; TENOSSINOVITE DOS EXTENSORES DOS DEDOS; TENOSSINOVITES DOS FLEXORES DOS DEDOS; TENDINITE DO FLEXOR ULNAR DO CARPO; SÍNDROME DA INTERSECÇÃO (M65.0)

SINOVITE E TENOSSINOVITE NÃO ESPECIFICADA (M65.9)




I – DEFINIÇÃO DA DOENÇA/DESCRIÇÃO

Doenças inflamatórias que comprometem as bainhas tendíneas e os tendões, em decorrência das exigências do trabalho. Podem ser de origem traumática, agudas, decorrentes de acidentes típicos ou de trajeto, se forem relacionadas com o trabalho. Os casos crônicos estão, geralmente associados a trabalhos com movimentos repetitivos aliados à exigência de força.


O quadro clínico varia com o seguimento atingido e recebe denominações específicas:
Sinovite é inflamação de tecidos sinoviais. É um termo de ampla abrangência, aplicável a qualquer processo inflamatório que acometa tecidos sinoviais articulares, intermusculares ou peri-tendinosos, em qualquer local do corpo, com ou sem degeneração tecidual. O diagnóstico deve ser acompanhado da especificação dos locais envolvidos e sua etiologia.
Tenossinovite é a inflamação de tecidos sinoviais que envolvem os tendões em sua passagem por túneis osteofibrosos, polias e locais em que a direção da aplicação da força é mudada. Esse termo pode ser aplicado aos processos inflamatórios de qualquer etiologia, que acometam esses tecidos, com ou sem degeneração tecidual. Pode se desenvolver em qualquer localização onde um tendão passe através de uma "capa" ou de um conduto osteoligamentoso, devendo ser especificado o(s) local(is) atingido(s) e sua etiologia.
As Tendinites são inflamações do tecido próprio dos tendões, com ou sem degeneração de suas fibras. O termo, de ampla abrangência, é aplicável a todo e qualquer processo inflamatório dos tendões, em qualquer local do corpo.
Quando os músculos acometidos possuem uma cobertura ou bainha sinovial o processo é denominado de Tenossinovite e quando não a possuem é chamado de Tendinite.
As Fasciites são inflamações de fáscias e de ligamento com ou sem degeneração de suas fibras. O termo é aplicável a todo e qualquer processo inflamatório que atinja qualquer ligamento, ou fáscia, em qualquer lugar do corpo.
No quadro clínico das Sinovites e Tenossinovites, a manifestação mais importante é a dor, que leva à procura de assistência médica. Na maioria dos casos o paciente tem dificuldade para definir o tipo e a localização da dor que pode ser generalizada. É comum o relato de dor que é desencadeada ou agravada pelo movimento repetitivo, e nas fases iniciais costuma ser aliviada pelo repouso. Segundo observação de Sikorski (1988), existem três padrões de dor, cujo início guarda uma relação com a atividade o que pode servir de critério para a caracterização do nexo ocupacional:

  • musculo-tendinosa: é o tipo mais comum. Localiza-se sobre os músculos ou tendões, é agravada pela contração muscular e possui caráter difuso;

  • nevrálgica: localiza-se na distribuição dos nervos periféricos ou raízes nervosas, pode ser acompanhada de parestesia e de entorpecimento na mesma distribuição ou generalizadas pelo corpo, irradiadas a partir do sítio de dor no membro superior; e

  • articular: localiza-se em uma ou mais articulações.

A dor costuma ter seu início gradual, inicialmente restrita a uma região anatômica (punho, ombro, ou cotovêlo), acomentendo apenas o braço dominante, raramente os dois. Pode piorar com o uso do membro e pela exposição ao frio ou a mudanças bruscas de temperatura e o estresse emocional.


Além da dor, os pacientes queixam-se de:

  • parestesia;

  • edema subjetivo;

  • rigidez matinal;

  • alterações subjetivas de temperatura e limitação dos movimentos (os sintomas sensitivos quando presentes estão relacionados à compressão de nervos periféricos ou de raízes nervosas, correspondendo à sua distribuição);

  • repercussão sobre o trabalho com diminuição da produtividade;

  • Sintomas gerais associados de ansiedade, irritabilidade, alterações de humor (em 100% dos pacientes) distúrbios do sono (em 91% dos pacientes) fadiga crônica (em 84% dos pacientes) e cefaléia tensional em 61% dos casos (Miller & Topliss, 1988).

Dedo em Gatilho” (M65.3)


Resulta do comprometimento dos tendões flexores profundos dos dedos e do tendão flexor longo do polegar. A bainha tendinosa apresenta-se espessada em decorrência do processo inflamatório provocado por traumatismos repetidos, que evolui para a constrição do próprio tendão. O quadro é agravado pelo derrame do líquido sinovial, tornando difícil o deslizamento do tendão. A extensão forçada poderá provocar queda do dedo em flexão, manifestação que dá nome ao Quadro.
É desencadeado por situações em que existe uma combinação de movimentos repetitivos com esforço, como o de preensão forte, flexão de dedos e ou de falanges distais, compressão palmar, na atividade de segurar com firmeza objetos cilíndricos e, especialmente, se há compressão em cima de bainha sinovial de tendões. A pressão localizada, mesmo isoladamente, pode ser causa de tendinite, como por exemplo, na preensão de alicate ou tesoura, contra o tendão flexor longo de polegar.
No quadro clínico destaca-se a dificuldade e/ou impossibilidade de estender os dedos, observando-se um estalido doloroso ao se forçar o movimento, que pode afetar qualquer dedo. Dor à palpação, nódulo na altura de primeira polia de flexores (articulação Metacarpofalangeana).
O diagnóstico diferencial deve ser feito com quadros reumáticos e ou degenerativos, situação em que a radiografia simples de mãos assume grande importância.
Tenossinovite Estilóide Radial (De Quervain) (M65.4)

Resulta da constricção da bainha comum dos tendões do abdutor longo e do extensor curto do polegar. Ocorrência mais freqüente em mulheres e grupos populacionais acima de 40 anos de idade tem sido associada a exposições ocupacionais que exigem movimentos repetitivos de polegar, pinça de polegar associada a flexão, extensão, rotação ou desvio ulnar repetido do carpo, principalmente se associado com força, polegar mantido elevado e ou abduzido durante atividades (“polegar alienado”), uso prolongado de tesouras.


O quadro clínico caracteriza-se por dor em projeção de processo estilóide do rádio com ou sem irradiação em projeção radial até ombro e que aumenta com abdução radial ativa do polegar, com alongamento passivo de abdutor longo de polegar, desvio ulnar do punho, dificuldade para prono - supinação ou pinça. Geralmente é unilateral.
O exame físico pode evidenciar tumefação na região afetada, sinal de Finkelstein e dor à palpação no processo estilóide e trajeto de tendões que aumenta com extensão e abdução do polegar contra resistência. Teste de rizartroze negativo.

Outras Sinovites e Tenossinovites” (M65.8) e “Sinovite e Tenossinovite Não Especificadas” (M65.9)

Este grupo inclui vários quadros que podem aparecer com diagnóstico específico referido a sede de lesão bem identificada (tendinite ou tenossinovite de extensor radial de carpo, de extensor comum de dedos, de braquioradial etc) ou não (tenossinovite ocupacional, etc).


Estão associados a exposições ocupacionais com movimentos repetitivos de mãos e dedos particularmente com desvios ulnar ou radial ou dorsoflexão, flexão, pronação ou supinação de punhos, contração estática de dedos mantida por tempo prolongado ou associados com esforço, contato de pele com superfícies duras, digitar com punho e ou antebraço apoiados, fixação antigravitacional de punhos, posto de trabalho inadequado, ritmos acelerados, sobrecarga de produção, horas extras, pausas inadequadas.
Na maioria dos quadros o paciente queixa-se de dor, diminuição de força, sensação de peso, desconforto em trajeto de tendões afetados e na massa muscular em questão. O diagnóstico dos quadros específicos é essencialmente clínico podendo ser auxiliado pelo uso de ultrassonografia realizada por profissional com experiência em exame de partes moles, realizado sempre bilateralmente de modo a permitir comparação. O resultado do exame deve descrever eventuais alterações a serem interpretadas sempre em correlação com a clínica e, por isso mesmo, não devem incluir conclusão diagnóstica já que esta deve ficar por conta do médico assistente.
O diagnóstico baseia-se na história e exame clínico. Exames complementares como radiografia das parte atingidas e a ultrasonografia podem ser uteis para a confirmação das observações clínicas ou diagnóstico diferencial




II – EPIDEMIOLOGIA/FATORES DE RISCO DE NATUREZA

OCUPACIONAL CONHECIDOS

O desenvolvimento das sinovites e tenossinovites, como de outras LER/DORT é multicausal, sendo importante analisar os fatores de risco direta ou indiretamente envolvidos, conforme mencionado na Introdução deste capítulo.


A sinovite e a tenossinovite, em determinados grupos ocupacionais, excluídas as causas não ocupacionais, e ocorrendo condições de trabalho com posições forçadas e gestos repetitivos e/ou ritmo de trabalho penoso e/ou condições difíceis de trabalho podem ser classificadas como “doenças relacionadas com o trabalho”, do Grupo II da Classificação de Schilling, posto que o trabalho pode ser considerado como co-fator de risco, no conjunto de fatores associados com a etiologia multicausal destas entidades.





III – QUADRO CLÍNICO E DIAGNÓSTICO

Aspectos específicos dos diversos quadros clínicos foram descritros no item anterior. De modo geral, os quadros de tendinites ou tenossinovites caracterizam-se, nas fases agudas, por presença de dor e sinais inflamatórios no trajeto das estruturas afetadas e ou em inserções ósseas de tendões. Classicamente as dores aumentam com os movimentos passivos, ativos e ou contra resistência das estruturas afetadas. Os manuais de ortopedia e ou de exame físico mostram testes específicos para a maioria das entidades definidas.







IV – TRATAMENTO E OUTRAS CONDUTAS

Os princípios gerais citados na introdução deste capítulo devem ser aplicados. Além disso recomenda-se repouso com afastamento da atividade, Splint noturno, de IFP em 30º de flexão, AINE. O uso de infiltrações locais ainda encontra defensores, embora, aparentemente, sua utilização venha diminuindo. A liberação cirúrgica pode ser indicada quando o tratamento conservador não encontra boa resposta clínica.







V– PREVENÇÃO

A prevenção das sinovites e tenossinovites relacionadas ao trabalho requer a avaliação e monitoramento das condições e dos ambientes de trabalho, particularmente dos modos como as tarefas são realizadas, atividades que envolvem posições forçadas e gestos repetitivos, e ou ritmo de trabalho penoso, e/ou condições difíceis de trabalho, comop por exemplo, nos trabalhos em terminais de computador; de controle de qualidade e empacotamento; trabalhos em linhas de montagem industrial; atividades de corte de alimentos; uso de ferramentas e controle manual de máquinas; entre outras. Requer uma ação integrada, articulada entre os setores assistenciais e os de vigilância. É importante que o paciente seja cuidado por uma equipe multiprofissional, com abordagem interdisciplinar, capacitada a dar suporte ao sofrimento físico e psíquico do trabalhador, e aos aspectos sociais e de intervenção nos ambientes de trabalho.


A intervenção sobre os ambientes de trabalho deve basear-se na análise criteriosa e global da organização do trabalho, que inclui:

  • análise ergonômica do trabalho real, da atividade, do conteúdo das tarefas, dos modos operatórios e dos postos de trabalho; do ritmo e da intensidade do trabalho; dos fatores mecânicos e condições físicas dos postos de trabalho; das normas de produção; dos sistemas de turnos, dos sistemas de premiação, dos incentivos, dos fatores psicossociais, individuais e das relações de trabalho, entre colegas e chefias;

  • as medidas de proteção coletiva e individual implementadas pelas empresas, e

  • as estratégias de defesa, individuais e coletivas, adotadas pelos trabalhadores.

Recomenda-se a verificação do cumprimento, pelos empregadores, de medidas de controle dos fatores de riscos ocupacionais e acompanhamento da saúde dos trabalhadores prescritas na legislação trabalhista e nos regulamentos sanitários e ambientais existentes nos estados e municípios. É importante garantir a participação dos trabalhadores e a sensibilização dos níveis gerenciais para a implementação das modificações na organização do trabalho.

O exame médico periódico visa a identificação de sinais e sintomas para a detecção precoce da doença, através de:



  • Avaliação clínica com pesquisa de sinais e sintomas através de protocolo padronizado e exame físico acurado;

  • exames complementares orientados pela exposição ocupacional; e

  • informações epidemiológicas.

Mais importante do que a realização de exames complementares são a pesquisa de sinais e sintomas dolorosos, de sobrecarga de estruturas músculo-esqueléticas, sintomas neurovegetativos, psíquicos e um exame físico criterioso, para a detecção precoce dos casos. Recomenda-se o monitoramento clínico através da aplicação de instrumentos padronizados de pesquisa de sintomas referidos. Não está justificado o uso de exames de imagem (RX e outros) nos exames pré-admissionais e periódicos. Aplicam-se somente aos casos em que é necessário firmar diagnóstico e realizar diagnóstico diferencial.
Feito o diagnóstico e confirmada a relação da doença com o trabalho deve ser realizado:

  • informação aos trabalhadores;

  • exame dos expostos visando identificar outros casos;

  • notificação do caso ao sistema de informação em saúde;

  • caso o trabalhador seja segurado pelo SAT da Previdência Social, providenciar emissão da CAT, conforme descrito no Capítulo 5; e

  • orientação ao empregador para que adote os recursos técnicos e gerenciais adequados para eliminação ou controle dos fatores de risco;

articulação entre os setores de assistência e vigilância e aqueles que irão realizar a reabilitação, física, profissional e psicossocial. É importante o acompanhamento do retorno do trabalhador ao trabalho, na mesma atividade com modificações ou restrições, ou para outra atividade de modo a garantir que não haja progressão ou agravamento do quadro.





VII – OBSERVAÇÕES ADICIONAIS E LEITURAS RECOMENDADAS

ASSUNÇÃO, A A – Sistema Músculo-Esquelético: Lesões por Esforços Repetitivos (LER) in: MENDES. R. – Patologia do Trabalho. Rio de Janeiro. Atheneu. 1995. P.173-212.


CESAT/SESAB – Manual de Normas e Procedimentos Técnicos para a Vigilância da Saúde do Trabalhador. Salvador. SESAB.1996
COELHO, M.M.B. & REIS, R. J. – Doenças Músculo-Esqueléticas de Origem Ocupacional dos Membros Superiores. Belo Horizonte. Health. 1998.
ILO – Encyclopaedia of Occupational Health and Safety. 4th ed. Geneva. ILO, 1998.
INSS – Norma Técnica sobre Distúrbios Osteomusculares Relacionados ao Trabalho – DORT (OS No. 606 de 5 de Agosto de 1998) DOU 158 de 19 de Agosto de 1998. Seção 1.
LEVY, B. S. & WEGMAN, D. H. – Occupational Health: Recognizing and Preventing Work-Related Disease and Injury. 4th ed. Philadelphia. Lippincott Williams & Wilkins, 2000.

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