Capítulo 40 Guías para el manejo de la nutrición parenteral Autores



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CAPÍTULO 40 - Guías para el manejo de la nutrición parenteral
Autores:
Simone Brasil de Oliveira Iglesias

Médica Pediatra Intensivista - Unidade de Cuidados Intensivos Pediátricos do Hospital São Paulo - Universidade Federal de São Paulo – UNIFESP

Mestre em Pediatria pela Universidade Federal de São Paulo – UNIFESP

Especialista em Terapia Nutricional Enteral e Parenteral pela Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP) e Sociedade Brasileira de Nutrição Enteral e Parenteral (SBNEP)

Endereço: Rua Napoleão de Barros, 715 – 9º. Andar – Vila Clementino – CEP: 04024-002 – São Paulo, SP, Brasil

Tel: + 55 (11) 5576-4121 ou 5576-4119

E-mail: brasiglesiasp@uol.com.br
Heitor Pons Leite

Médico Pediatra Intensivista

Doutor em Medicina pela Universidade Federal de São Paulo – UNIFESP

Especialista em Terapia Nutricional Enteral e Parenteral.

Professor Afiliado da Disciplina da Nutrologia – Departamento de Pediatria - UNIFESP

Endereço: Rua Loefgren, 1647 – CEP: 04040-032

Telefones: +55 (11) 5539-1783

E-mail: heitorpons@gmail.com



CAPÍTILO 40 - Guías para el manejo de la nutrición parenteral
INTRODUÇÃO

A nutrição parenteral é o recurso terapêutico de escolha para o suporte nutricional em crianças graves com limitação do uso da via digestiva. As ofertas de macro e micronutrientes são estabelecidas segundo cada faixa etária e doenças específicas, como insuficiência hepática, renal, doenças pulmonares graves e pancreatite dentre outras. Indicação, formulação, osmolaridade, via de acesso e relação custo/benefício devem ser cuidadosamente avaliados. A adequada monitoração nutricional e metabólica previne complicações e favorece benefícios. As principais complicações estão relacionadas à punção vascular (periférica ou central), infecções e distúrbios hidroeletrolíticos.



Definição e Objetivos da Nutrição Parenteral

A Nutrição Parenteral (NP) consiste em solução ou emulsão, composta basicamente de carboidratos, aminoácidos, lipídeos, vitaminas e minerais, estéril e apirogênica, acondicionada em recipiente de vidro ou plástico, destinada à administração intravenosa em pacientes desnutridos ou não, em regime hospitalar, ambulatorial ou domiciliar, visando a síntese ou manutenção dos tecidos, órgãos e sistemas (1). O Suporte Nutricional Parenteral em Pediatria tem como objetivos a recuperação ou manutenção do estado nutricional do paciente e promoção do crescimento.


Quais as indicações de Nutrição Parenteral?

A principal indicação de NP é suprir as necessidades nutricionais de pacientes que apresentem comprometimento do trato gastrintestinal por doença ou tratamento, no qual a via enteral é insuficiente, quer por digestão ou absorção inadequadas, intolerância ou impossibilidade de acesso.

Pacientes previamente eutróficos sem perspectiva de receber nutrição enteral efetiva em cinco a sete dias são candidatos à nutrição parenteral. A NP está indicada nos pacientes desnutridos crônicos, naqueles em risco de desnutrição por doença aguda ou pós-operatório complicado, na síndrome de má absorção intestinal e nos neonatos prematuros. Crianças desnutridas graves e neonatos sem perspectivas de serem realimentados em curto prazo pela via digestiva, havendo estabilidade hemodinâmica, recomenda-se não retardar o início da nutrição parenteral para além de 48h de vida. A associação da NP com a nutrição enteral pode estar ser indicada em pacientes em estado grave e desnutridos.

Segundo a American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (ASPEN), algumas situações clínico-laboratoriais indicam cautela no uso de NP em adultos, quais sejam: glicemia > 300 mg/dL; nitrogênio uréico urinário > 100mg/dL; osmolaridade sérica > 350 mOsm/Kg; Sódio > 150 mEq/L; K < 3 mEq/L; Cloro > 115 ou < 85 mEq/L; Fósforo < 2 mg/dL e alcalose ou acidose metabólica (4). Estes parâmetros devem ser individualizados para cada paciente e para a faixa etária pediátrica, tendo prudência quando da indicação para pacientes com limitações das funções orgânicas. Deve-se avaliar, antes do início da NP: a estabilidade hemodinâmica, grau de tolerância aos macronutrientes e ao volume, e a capacidade de perfusão tecidual.

Para a adequada implementação da NP, deve-se considerar: a relação risco/benefício, o reconhecimento do estado metabólico do paciente, o impacto da doença sobre o metabolismo, a avaliação e monitoramento das necessidades nutricionais e metabólicas, e a determinação dos objetivos nutricionais, da via de acesso e da formulação (17).

Como escolher a via de acesso?

A NP pode ser administrada por via central (colocação de cateter entre a saída da veia cava superior e entrada do átrio direito) ou periférica (colocação de cateter em veias comuns). A via periférica tem como vantagens: ser de mais simples acesso, ser mais barata e ter menor risco de complicações. Por outro lado, não permite a administração de soluções hiperosmolares e há necessidade de troca freqüente do local de acesso para evitar tromboflebites. A via central permite o uso de soluções hiperosmolares por períodos prolongados, porém tem maior risco de infecções e outras complicações como trombose venosa.

O acesso venoso periférico deve ser utilizado para nutrição parenteral por períodos inferiores a duas semanas. Permite a infusão de soluções com concentrações de 10% a 12,5% e osmolaridade não superior a 900 mOsm/L. A glicose, aminoácidos e eletrólitos contribuem para a osmolaridade final da solução de NP. Concentrações de glicose superiores a 8% têm, em geral, osmolaridade superior a 600 mOsm/L, independentemente da concentração de aminoácidos. Em concentrações intermediárias, entre 6 e 8%, osmolaridades elevadas são encontradas quando a concentração de aminoácidos é igual ou maior que 10%.

A título de exemplo, seguem as osmolalidades e calorias das principais soluções de glicose e lipídeos utilizadas em pediatria (19):



  • Glicose a 5% - 278 mOsm/KgH2O – 170 kcal/L

  • Glicose a 10% - 523 mOsm/KgH2O – 340 kcal/L

  • Glicose a 20% - 1.250 mOsm/KgH2O – 680 kcal/L

  • Glicose a 50% - 2.615 mOsm/KgH2O – 1.700 kcal/L

  • Lipídeos a 10% - 280 mOsm/KgH2O – 1.100 kcal/L

  • Lipídeos a 20% - 330 mOsm/KgH2O - 2.000 kcal/L

É importante avaliar o tempo de infusão da NP, pois a tolerância das veias à osmolaridade reduz à medida que aumenta o tempo de infusão. As veias superficiais, devido ao seu baixo fluxo, podem apresentar esclerose e flebite durante a infusão de soluções hipertônicas, ou ainda, extravasamento da solução com lesão do tecido subcutâneo e formação de abscessos. A baixa tolerância das veias periféricas às soluções hiperosmolares limita sua utilidade para a nutrição parenteral. Soluções com osmolaridade em torno de 600 mOsm/L têm sido associadas à tromboflebite periférica.

Para cálculo estimativo da osmolaridade de soluções de NP, é possível utilizar a seguinte fórmula (16):

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