Capítulo 40 Guías para el manejo de la nutrición parenteral Autores



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Osmolaridade (mOsm/L) = (AX8) + (GX7) + (Na x 2) + (P x 0,2) –50


G = Glicose (g/L); A = aminoácidos (mg/L); Na = sódio (mEq/L); P = fósforo (mg/L)
O acesso venoso central pode ser obtido através de punção ou dissecção de vaso periférico calibroso (veia basílica, cefálica ou jugular externa) ou vaso profundo (veia jugular interna, subclávia ou femoral). Para o acesso venoso profundo o cateter utilizado deve ser preferivelmente de silicone ou de poliuretano e de uso exclusivo da nutrição parenteral. Principalmente para uso em neonatologia, os cateteres centrais de inserção periférica (PICC) têm sido indicados e apresentam menores taxas complicações, mesmo com uso prolongado. São inseridos através das veias basílicas ou cefálicas até a veia cava superior. Lesões de pele como celulite, queimaduras e dermatite contra-indicam sua utilização. Crianças com síndrome do intestino curto ou pseudo-obstrução intestinal podem se beneficiar do uso de NP prolongada domiciliar através de cateteres semi-implantáveis.

Quanto ofertar de volume?

A oferta hídrica depende da situação clínica. A avaliação diária do peso, estado de hidratação, densidade urinária, volume de diurese e balanço hídrico fornecem uma boa estimativa do estado de hidratação. As necessidades hídricas basais diárias são de 100 ml por 100 calorias metabolizadas. Fatores como febre, aumento de temperatura ambiente, hipermetabolismo e perda de líquidos por diarréia ou sucos do tubo digestivo, implicam em perda adicional de água, o que requer um aumento da oferta hídrica.

São indicações de restrição de hídrica: a) presença de edema por alteração da permeabilidade capilar (Exemplos: sepse e trauma); b) cardiopatias; c) insuficiência renal; e d) síndrome de secreção inapropriada de hormônio antidiurético. Em pacientes graves com insuficiência renal aguda, o uso concomitante de métodos dialíticos para a retirada do excesso de líquidos é essencial para manutenção da oferta protéico-energéticas adequada.

Na tabela 40.1 são mostrados alguns parâmetros que podem ser utilizados para avaliar a adequação do volume ofertado (Tabela 40.1).



ENTRA TABELA 40.1

O cálculo das necessidades hídricas é feito com base na fórmula de Holliday & Segar (10), que estima a atividade metabólica diária a partir do peso corporal (Tabela 40.2).



ENTRA TABELA 40.2

No período neonatal as necessidades hídricas dependem das idades gestacional e pós-natal. A perda insensível de água é maior quanto menor o peso corpóreo. Esta perda diminui com a idade pós-natal, e também é modificada por algumas situações clínicas: hipertermia, calor radiante, fototerapia, temperatura ambiente acima da variação térmica neutra, desconforto respiratório, diarréia, glicosúria aumentam a perda, enquanto que ventilação pulmonar mecânica, uso de colchões térmicos, umidificadores aquecidos e cobertura plástica diminuem.

Nos recém-nascidos a oferta excessiva de volume pode desencadear situações como a persistência do canal arterial, insuficiência cardíaca, displasia broncopulmonar, hemorragia intra-ventricular e enterocolite necrosante. Na tabela 40.3 são mostrados os valores utilizados no cálculo da oferta hídrica para neonatos.

ENTRA TABELA 40.3
Quanto ofertar de energia?

O metabolismo e as necessidades nutricionais de pacientes graves são diferentes daquelas de indivíduos saudáveis. As quantidades de nutrientes dependem da função orgânica, possíveis alterações metabólicas e velocidade de crescimento. Não são constantes e devem ser adaptadas a fase da doença. O uso de bloqueadores neuromusculares, a temperatura corpórea e o modo de ventilação pulmonar mecânica também podem alterar o consumo energético.

A demanda energética de uma criança saudável é representada pelo somatório das necessidades para manter o metabolismo basal, a atividade e o crescimento. Em crianças sadias, a taxa metabólica basal (TMB) representa aproximadamente 50% do gasto energético total; a atividade e o crescimento representam os outros 50%. Para a estimativa das necessidades de energia em crianças que não estejam em estresse metabólico, pode-se utilizar as recomendações da ASPEN - American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (Tabela 40.4) (2).

ENTRA TABELA 40.4

Como alternativa, é prático o uso da fórmula de Seashore (18) para estimar o gasto energético: TMB (Kcal/dia) = (55 – 2 x idade em anos) x (Peso em Kg)

A distribuição das calorias totais segue as seguintes proporções: carboidratos (40% a 50%), lipídios (30% a 40%) e proteínas (8% a 20%). Visando-se minimizar os efeitos do catabolismo protéico é recomendada uma relação nitrogênio:calorias não protéicas entre 1:90 a 1:150

O excesso de nutrientes na fase aguda da doença pode sobrecarregar as vias metabólicas, ser deletério aos pacientes e não reverte o estado catabólico. No estresse metabólico não há consumo de energia decorrente do crescimento e atividade física, portanto, a oferta habitual de 100 kcal/kg/dia para crianças sadias é excessiva.



Qual a oferta ideal de macronutrientes?

As ofertas de carboidratos, proteínas e lipídeos de acordo com a faixa etária, podem ser observadas na tabela 40.5 (15).



ENTRA TABELA 40.5
Glicose

As soluções para nutrição parenteral periférica limitam-se a concentrações de 10 e 12,5%, e as soluções para infusão central, até 20% de concentração. A taxa de infusão de glicose deve ser inicialmente de 5 a 8 mg/kg por minuto, podendo ser aumentada até a oferta de 12,5 g/kg/min em neonatos (máximo de 18 g/kg/dia).

A oferta excessiva de calorias na forma de glicose associa-se a um aumento da taxa metabólica, hiperglicemia, aumento da produção de gás carbônico, elevação do coeficiente respiratório (QR=CO2/O2), aumento do estímulo respiratório e esteatose hepática. Cada grama de glicose hidratada fornece 3,4kcal.
Hiperglicemia

Situações de hiperglicemia são freqüentes no paciente pediátrico grave. A hiperglicemia pode acarretar glicosúria com diurese osmótica, prejudicar a função imunológica, a cicatrização e possivelmente estaria associada à hemorragia peri e intraventricular em neonatos e à piora do prognóstico neurológico em pacientes com trauma crânio encefálico.

Pacientes com hiperglicemia, estresse agudo ou corticoterapia devem ter a oferta de glicose reduzida, mantendo a concentração da solução entre 3 a 5%. Na hiperglicemia, a conduta inicial é tratar a causa e reduzir a concentração ou a velocidade de infusão de glicose. Infusão de soluções com concentração de glicose inferior a 2,5% pode causar hemólise e hipercalemia. Na hiperglicemia grave ou persistente, alguns autores recomendam a infusão de insulina na dose de 0,01 a 0,05 U/kg/h, em diluição de 0,1 U/ml. No entanto, o uso de insulina provavelmente não aumenta a captação periférica de glicose, não aumenta a sua utilização pela célula em situações de estresse metabólico e ainda pode causar hipoglicemia.

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