Capítulo 40 Guías para el manejo de la nutrición parenteral Autores



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Aminoácidos


A necessidade protéica varia de acordo com o estado nutricional do paciente, grau de catabolismo, e faixa etária. A necessidade protéica deverá atingir de 8% a 15% da oferta energética total, chegando a 20% nos estados hipercatabólicos.

Na fase de anabolismo a relação nitrogênio/calorias não protéicas deve estar entre 1/150 a 1/250; e no hipercatabolismo, entre 1/90 e 1/150; (1:100 = 20% da oferta calórica total como aminoácidos; 1:150 = 14%; 1:200 = 11%; 1:250 = 9%). Um grama de proteína provê 4 kcal. A 1g de proteína corresponde 0,16g de nitrogênio ou, 1g de nitrogênio está contido em 6,25g de proteína.

Quantidades excessivas de aminoácidos podem causar acidose, desconforto respiratório, uremia, hiperamonemia, disfunção hepática, aumento do consumo de oxigênio, e icterícia colestática.
Controles laboratoriais

Monitorar a oferta protéica através dos seguintes parâmetros: dosagem sérica de uréia, amônia, proteínas séricas, gasometria, e balanço nitrogenado. A interpretação dos níveis séricos das proteínas plasmáticas é difícil, pois variam em resposta ao estresse metabólico. Na presença de resposta inflamatória, recomenda-se paralelamente a dosagem da proteína C reativa, o que possibilita ter um parâmetro referencial para avaliar a evolução da resposta inflamatória. Na tabela 40.6 são mostradas as principais características das proteínas plasmáticas.



ENTRA TABELA 40.6
Soluções de aminoácidos

  • Soluções de aminoácidos cristalinos – possui os 20 principais aminoácidos presentes nas proteínas naturais. Utilizada em crianças maiores de três meses de idade.

  • Soluções pediátricas de aminoácidos - indicadas para crianças até três meses de idade por conterem quantidades maiores de aminoácidos semi-essenciais (cisteína, taurina e tirosina) e menores de fenilalanina e metionina.

  • Soluções ricas em aminoácidos de cadeia ramificada – enriquecidas com leucina, isoleucina e valina, são recomendadas apenas para pacientes com encefalopatia hepática grave (12).

  • Soluções à base de aminoácidos essenciais - possuem baixo teor de nitrogênio, têm acréscimo de histidina, porém são inadequadas para estados hipercatabólicos. Em situações de insuficiência renal é preferível o uso de solução padronizada de aminoácidos, que possibilita oferta adequada de nitrogênio, associando-se diálise peritonial. Nos portadores de insuficiência renal sem evento agudo que determine hipercatabolismo, a oferta protéica deve ser restrita a 2 g/Kg/dia.



Lipídios

Os lipídios têm alto teor energético (9 kcal/g), baixa osmolaridade e são a fonte de ácidos graxos essenciais e de energia estrutural das membranas celulares. As principais fontes de gordura habitualmente utilizadas são: óleo soja ou girassol com triglicérides de cadeia média (50% TCM) e 1,2% de fosfolípides de ovo como emulsificante. Para prevenir a deficiência de ácidos graxos essenciais, 2 a 4% das calorias devem ser ofertadas como ácido linoléico.

De acordo com a faixa etária, a oferta lipídica deve ser iniciada com 0,5 a 1,0 g/kg/dia e aumentada progressivamente até o máximo de 3 a 4g/kg/dia, mantendo uma taxa de infusão de 0,25 a 0,5g/kg/hora, evitando exceder a velocidade de depuração plasmática. O tempo de infusão deve situar-se entre 20 e 24h; em lactentes recomenda-se não ultrapassar 0,25-0,5 g/kg/h, em casos de sepse 0,08 g/kg/h, em recém-nascidos a termo 0,25 g/kg/h, nos prematuros 0,16 g/kg/h e nos de muito baixo peso 0,04 a 0,08 g/kg/h.

A infusão de quantidades elevadas de emulsão lipídica pode ter efeitos adversos sobre a hematose, por causar alterações inflamatórias, edema e alterações no surfactante em adultos com lesão pulmonar aguda. As alterações dependem do tipo de emulsão que é utilizada; as emulsões MCT/LCT causam menos alterações que as LCT. Recomenda-se limitar a oferta de emulsão lipídica durante a fase aguda da insuficiência respiratória (8).

As emulsões lipídicas devem também ser utilizadas com cautela em: insuficiência hepática, sepse, distúrbios da coagulação, pancreatite, hipertensão pulmonar, síndrome do desconforto respiratório. Limita-se a oferta lipídica a 1,5g/Kg/dia na insuficiência hepática, pancreatite, distúrbios graves de coagulação, nefrose lipoídica, hiperlipemias, hipertensão pulmonar e em pneumopatias graves como a membrana hialina e na síndrome do desconforto respiratório do adulto na criança. Na hiperbilirrubinemia neonatal em que o RN apresentar bilirrubina indireta sangüínea próxima ao nível de indicação de exsangüíneo transfusão ou quadro clínico compatível com sepse, a oferta de lipídios não deve ultrapassar 1,0g/kg/dia, dose suficiente para a prevenção da deficiência de ácidos graxos essenciais.
Controles laboratoriais

A concentração sérica de triglicérides deve ser monitorada antes do início e a cada incremento da taxa de infusão lipídica. Os atuais valores considerados como limites de tolerância para hipertrigliceridemia são: 250mg/dL para recém-nascidos e 300 a 400mg/dL para crianças maiores. Em pacientes com hipertrigliceridemia ou nutrição parenteral em uso há mais de quatro semanas, deve-se considerar o uso de carnitina.


Emulsões Lipídicas

As emulsões lipídicas endovenosas contêm triglicérides de cadeia longa (LCT) ou uma mistura destes com triglicérides de cadeia média (MCT/LCT) em proporções iguais, o que torna a metabolização lipídica mais rápida. As emulsões a 20%, pelo seu maior teor energético e pela melhor relação fosfolípide/triglicéride, são mais facilmente depuradas em pacientes recebendo doses elevadas de lipídios, sendo vantajosas em relação às emulsões de menor concentração.

Estão disponíveis outros tipos de emulsão:


  • Emulsão com base de óleo de oliva e óleo de soja - está sujeita à menor peroxidação lipídica;

  • Emulsão com mistura de óleo de soja, óleo de oliva, triglicerídeos de cadeia média e óleo de peixe - contém ácidos graxos ω-3 EPA e DHA, menor relação ω-6/ ω-3. Possui efeito benéfico na redução da inflamação e modulação do sistema imune (6,11).

As emulsões lipídicas são suscetíveis à oxidação e níveis elevados de hidroperóxidos lipídicos podem ser formados, especialmente se forem infundidas na presença de fototerapia. Recomenda-se proteger a emulsão da exposição à fototerapia com equipo de cor escura ou cobrindo-se o frasco e o equipo de infusão.
Formulações 3:1 e 2:1

As soluções de NP 2: 1 são compostas por aminoácidos e glicose, e as 3:1 (all-in-one) incluem, além destas, as emulsões lipídicas. As vantagens do uso das soluções 3:1 são: permitir a infusão de lipídeos de forma contínua, o que reduza osmolaridade da solução redução de custos e uso de equipamentos, menor freqüência de manipulação do cateter e, consequentemente, menor risco de contaminação microbiológica. As desvantagens são a impossibilidade de inspeção visual de precipitações na solução, limitação na oferta de cátions divalentes em soluções de menor volume. Em pediatria, a limitação de acessos venosos é frequente, o que favorece o uso da solução 3:1.

Quando a concentração de cálcio na solução de NP for superior a 8.5 mEq/litro recomenda-se que a emulsão lipídica seja infundida em frasco separado, para se evitar o risco de separação da solução em duas fases.
Qual a oferta ideal de micronutrientes?
Oferta de Eletrólitos

A oferta de eletrólitos deve atender às necessidades basais, tomando-se o cuidado de repor as perdas anormais. As necessidades de eletrólitos para cada faixa etária podem ser observadas na tabela 40.7.



ENTRA TABELA 40.7

Quando houver necessidade de correção hidroeletrolítica, deve-se uma linha venosa paralela à da nutrição parenteral. Pacientes com perdas eletrolíticas anormais através dos fluidos corporais devem receber reposição por via endovenosa em infusão paralela a da NP.

Processos de realimentação e desnutrição podem estar associados a alterações do balanço hidroeletrolítico. As necessidades de magnésio, fósforo e potássio se elevam em situações de anabolismo e são dependentes de carboidratos. Estes eletrólitos devem ser suplementados e ajustados de acordo com a concentração sérica, balanço ácido-básico, uso de drogas e métodos dialíticos.

Na desnutrição há perda de potássio intracelular, magnésio e fósforo e ganho de sódio e água. Em crianças desnutridas, atenção especial deve ser dada ao magnésio e ao fósforo, objetivando prevenir a disfunção dos músculos respiratórios e retardo na retirada gradual da ventilação pulmonar mecânica.

Alguns medicamentos podem induzir distúrbios hidroeletrolíticos e ácido-básicos, e a reposição diária pode ser necessária. Dentre as associações mais freqüentes citamos: diuréticos de alça (hiponatremia, hipocalemia, hipocalcemia e alcalose metabólica), corticorteróides (hipocalemia, hipofosfatemia, hipocalcemia e alcalose metabólica), aminoglicosídeos (acidose metabólica), anfotericina B (hipocalemia, hipomagnesemia e alcidose metabólica), antagonistas H2 (hiponatremia), ciclosporina e tacrolimus (hipercalemia, hipomagnesemia e hipertrigliceridemia). (20).
Oferta de Cálcio e de Fósforo

Incompatibilidade físico-química entre os sais de Cálcio e Fósforo pode comprometer a NP. Para adequada mineralização óssea, as ofertas devem obedecer à relação Cálcio:Fósforo 1,3:1. Situações em que haja necessidade de restrição hídrica podem favorecer a precipitação destes íons na solução. Visando prevenir a administração inadvertida de altas concentrações de Cálcio e Fósforo recomenda-se as concentrações mostradas na tabela 40.8, as quais são descritas em mg/L de solução de nutrição parenteral (7). Estas recomendações pressupõem uma oferta hídrica de 120 a 150 ml/kg/dia e o uso de 25 g/L de solução pediátrica de aminoácidos.



ENTRA TABELA 40.8

Preferencialmente, utilizar sais orgânicos de fósforo (1 ml = 10,23 mg de fósforo + 0,66 mEq de sódio + 60,1 mg de glicose). Para garantir adequada solubilidade da nutrição parenteral, a soma das ofertas de sódio e magnésio não deve ultrapassar 16 mEq/L. Soluções de multivitaminas protegem a integridade da emulsão.

A solubilidade do Cálcio e do Fósforo na solução de nutrição parenteral pode ser reduzida por:

- baixo teor de glicose

- baixo teor de aminoácidos, pH alto (a oferta de 20-25 g/L de solução pediátrica de aminoácidos favorece a solubilidade - estas soluções contêm cisteína, que reduz o pH e aumenta a solubilidade);

- exposição prolongada da solução à temperatura da incubadora;

- concentração e ordem de mistura do Cálcio e do Fósforo na solução de nutrição parenteral.

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