Como eu cuido de integridade da pele prejudicada na uti: estudo de caso



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COMO EU CUIDO DE INTEGRIDADE DA PELE PREJUDICADA NA UTI: ESTUDO DE CASO1

Hélio Aguiar Dias de Oliveira2

Patrícia Santos Vieira3

Isabel Cruz4



Resumo: O presente estudo é um estudo de caso que aborda tratamento para o cliente com integridade da pele prejudicada, devido ao seu potencial para desenvolver úlceras de pressão. Utilizou-se como instrumento de coleta de dados o processo de enfermagem em UTI. Os dados foram interpretados com base na literatura sobre novas terapêuticas, procedimentos e técnicas. Concluiu-se sobre a conhecer mais sobre a prevenção através da cientificidade e humanidade.

Palavras-chave: curativo – integridade da pele prejudicada – cuidado intensivo

Introdução


O Centro de Terapia Intensiva (CTI) é um setor extremamente complexo, onde encontramos pacientes com diagnóstico médicos os mais variados, porém com algo em comum: todos necessitam de cuidados especiais. Apesar de toda a complexidade dos cuidados, nós enfermeiros, não podemos nos esquecer de alguns princípios e cuidados muito simples, porém de importância fundamental.

A maioria dos pacientes internados está acamada, possui dificuldade de se mobilizar no leito, desidratado, além de sofrer enorme estresse do setor e da internação propriamente dita. Tais fatores são pré-disponentes ao diagnóstico de enfermagem, segundo NOBREGA & GARCIA (1992), denominado, integridade da pele prejudicada. Em relação à integridade da pele prejudicada, destacamos as úlceras de decúbito, tão comuns em pacientes acamados.

Quando presente, a úlcera de decúbito requer cuidados especiais que muito ajudam a encarecer o tratamento. Considerada uma iatrogenia devido ao erro do cuidar. Concordamos com FIGUEIREDO et al. (1996) quando relatam, em seu artigo, que a prevenção de escara é uma ação fundamental dos profissionais de enfermagem, embora seja mais fácil fazer um curativo do que envolver-se com o paciente e com a ética profissional.

Assim, com base no perfil dos pacientes hospitalizados em CTI, assim como nas demais clínicas, onde se observa a existência de fatores pré-disponentes ao diagnóstico integridade da pele prejudicada com conseqüências desastrosas para o cliente, que além da dor provocada pelas úlceras, está em iminente risco de infecção hospitalar, septicemia e óbito, escolhemos o diagnóstico de enfermagem integridade da pele prejudicada. Direcionamos o nosso estudo para as úlceras de decúbito, investigando novas técnicas de prevenção e tratamento em detrimento das já existentes; pretendendo, desta forma, contribuir para redução do sofrimento do cliente e, também, para redução dos gastos desnecessários que tanto encarecem a hospitalização.

Cabe observar que este relatório de pesquisa foi uma das etapas para avaliação do II Curso de Especialização em Cuidados Intensivos. Temos por objetivo apresentar um estudo de caso, identificando os diagnósticos e as prescrições de enfermagem. Acreditamos que o aprender não tem motivo de existir se não houver também a pré-disposição em transmitir o que se aprendeu. Pretendemos, com as novas informações obtidas, subsidiar o cuidar do paciente, direcionando este cuidado para a prevenção e o tratamento adequado das úlceras de pressão.

Desenvolvimento


Metodologia

O presente estudo utiliza a metodologia qualitativa de estudo de caso. Os dados forma coletados no período de 15 de agosto a 05 de dezembro de 2000, em uma Unidade de Terapia Intensiva, de uma instituição privada, em Niterói. O instrumento Processo de Enfermagem em UTI, criado por Isabel Cruz, engloba tópicos sobre histórico, diagnóstico, prescrição e evolução de enfermagem, sendo utilizado com o propósito de promover o bem estar e recuperação do cliente por meio das ações do enfermeiro.



Histórico de Enfermagem

G.B.B., idosa, viúva, aposentada, de cor branca, residente em Niterói- RJ. Atendida em sua residência, no dia 16/10/2000 com quadro de edema agudo do pulmão associado a taquicardia supra-ventricular. Removida para a emergência do Hospital das Clínicas de Niterói. Nesta data, internada no CTI e apresentando um quadro de derrame pleural. Em 22/10 encaminhada ao centro cirúrgico para realização de toracocentese, drenagem pleural. Sofreu entubação orotraqueal. 25/10, por persistir derrame em pleura direita, sofre nova drenagem pleural. Retirado o tubo orotraqueal e feita traqueostomia. No dia seguinte realizada toracotomia com drenagem fechada à direita, juntamente com toracocentese. Apresentou os seguintes diagnósticos médicos: ITU, IRA, seqüela de AVE. Foi-lhe prescrito: dieta enteral, SF 0,9%, cefepime, furosemida, hidantal, elexame, nebulização (SF 0,9% + berotec + atrovent), novalgina, antak e fosfato de K+. Em 21/11, com melhora acentuada, obteve alta do CTI, indo para o quarto.



Diagnóstico

G.B.B. internou com os diagnósticos médicos de edema agudo de pulmão, seqüela de AVE, taquicardia supra-ventricular. Com base no instrumento de coleta de dados, estabelecemos como diagnóstico de enfermagem: a) senso-percepção alterada (estado no qual o indivíduo experimenta uma mudança na qualidade ou no tipo de estímulos percebidos, acompanhada por uma resposta diminuída, exagerada, distorcida ou enfraquecida a tais estímulos [NÓBREGA; GARCIA, 1992]); b) troca de gases prejudicada (o indivíduo experimenta uma diminuição na passagem de oxigênio e/ou dióxido de carbono entre os alvéolos pulmonares e o sistema vascular [NÓBREGA; GARCIA, 1992]); c) débito cardíaco diminuído (o indivíduo apresenta uma redução na quantidade de sangue bombeado pelo coração, insuficiente para atender as necessidades dos tecidos corporais [NÓBREGA; GARCIA, 1992]); d) excesso de volume de líquidos (o indivíduo experimenta aumentada retenção de líquidos e edema [NÓBREGA; GARCIA, 1992]); e) mobilidade física prejudicada (o indivíduo experimenta uma limitação na habilidade para movimentos físicos independentes [NÓBREGA; GARCIA, 1992]); f) déficit no auto-cuidado: higiene corporal e íntima (o indivíduo experimenta uma habilidade prejudicada para realizar ou completar, por si mesmo, atividades de higiene corporal [NÓBREGA; GARCIA, 1992]); g) nutrição alterada: ingestão menor que as necessidades (o indivíduo tem uma ingestão de nutrientes que não atende suas necessidades metabólicas [NÓBREGA; GARCIA, 1992]); h) diarréia (indivíduo experimenta uma mudança nos hábitos intestinais, caracterizada por freqüentes e inevitáveis eliminações de fezes líquidas e não formadas [NÓBREGA; GARCIA, 1992]); i) comunicação verbal prejudicada (o indivíduo experimenta impedimento, diminuição ou ausência na habilidade de receber, processar, transmitir e usar um sistema de símbolos [NÓBREGA; GARCIA, 1992]); j) potencial para infecção (o indivíduo está com o risco aumentado para ser invadido por organismos patogênicos [NÓBREGA; GARCIA, 1992]); e l) integridade da pele prejudicada (o indivíduo apresenta alteração na integridade da pele [NÓBREGA; GARCIA, 1992]).

Dentre estes diagnósticos, optamos pelo da integridade da pele prejudicada para desenvolvermos nossa pesquisa científica objetivando a realização do nosso estudo de caso. Todo paciente que permanece acamado por longo período, torna-se suscetível aos diagnósticos supra mencionados, necessitando, com isso, de assistência de enfermagem. Entre os vários cuidados existentes para com estes pacientes, o enfermeiro deve traçar condutas que objetivem livrá-los dos fatores que induzem à formação de úlceras de pressão.

Segundo VIVÓ GISBERT et al. (1998), as úlceras de pressão são áreas de necrose focal na pele e tecidos subjacentes causadas por uma interrupção do fluxo sangüíneo na zona afetada com conseqüência de pressão prolongada entre uma proeminência óssea e uma superfície externa. As úlceras formam-se devido a uma pressão externa superior à existente dentro dos capilares (aproximadamente 32 mm Hg), exercida durante um tempo suficiente. Esta pressão provoca edema e trombose local nos vasos pequenos e na micro-circulação, lesando assim os endotélios vasculares. Justamente no lugar de maior pressão também se produz oclusão dos vasos pelas plaquetas, criando assim uma área adicional de tecido em risco. A interrupção da oxigenação e do aporte de nutrientes às células desta zona origina a necrose tissular. Tanto a intensidade como o tempo de duração da pressão são importantes, de forma que a pressão externa de 70 mm Hg pode produzir dano tissular, irreversível após algumas horas.

DIOGO (2000) considera o ato da internação hospitalar como um dos fatores pré-disponentes à formação de úlceras de pressão, pois ocorre um aumento da perda funcional e o aparecimento de estresse. Ressalta, também, como fatores que influenciam intensamente na integridade da pele: a idade, o estado nutricional, estado emocional, vascularização, terapia sistêmica, corpos estranhos, características da pele, peso corporal e fatores neurológicos.

VIVÓ GISBERT et al (1998) relacionaram os pacientes com risco de apresentar úlceras de pressão. Em geral, são aqueles com enfermidades neurológicas (lesões de medula espinhal, esclerose múltipla, doença de Parkinson, AVC), pós-anestesia geral, má nutrição, desidratação, anemia, hipoproteinemia, incontinência urinária e fecal, maiores de 70 anos, hospitalizados de longa distância, politraumatizados, pacientes com enfermidades anteriores associadas a diabetes, arteriosclerose, enfermidade vascular periférica. Os autores destacam como áreas mais vulneráveis, as regiões sacra, ísquias, trocânteres, calcâneos e cotovelos, classificando as úlceras, de forma anátomo-patológica, em graus I, II, III, IV e V, segundo a profundidade da lesão. Os graus são definidos dessa maneira:



  • Grau I – surgimento de hiperemia (vermelhidão) que desaparece com compressão digital e desaparece ao retirar esta compressão. A epiderme ainda não perdeu sua integridade;

  • Grau II – existe vermelhidão, edema e enduração, ocasionalmente há formação de vesículas intraepidérmicas ou dérmicas, erosão ou descamação. Neste estágio a epiderme perde sua integridade e a lesão chega a derme;

  • Grau III – a pele (epiderme e derme) perde sua integridade e se necrosa, ficando exposta o subcutâneo;

  • Grau IV – a necrose se estende através da pele e tecido subcutâneo chegando ao músculo, aparecendo exsudado e abundante necrose;

  • Grau V- a necrose penetra pelo osso.

Quando se pensa em integridade da pele prejudicada, vale lembrar a sabedoria popular que diz: “mais vale prevenir que remediar.” Isto é de suma importância, e nós enfermeiros, enquanto membros da equipe de saúde, devemos colocar essa sabedoria popular como uma máxima do nosso dia-a-dia. Com certeza, a prevenção de uma úlcera de pressão é menos dolorosa ao cliente e reduz o custo hospitalar.

FIGUEIREDO et al. (1996) ressaltam que a prevenção de escaras é uma ação fundamental dos profissionais de enfermagem. Fazem a equiparação de uma assistência eficaz com a ausência de úlceras de pressão. Como medida profilática, mostram-nos a importância fundamental de tocar o corpo do cliente, para a manutenção de um estado físico-emocional saudável a fim de evitar danos corporais. Destacam a importância da mudança de decúbito freqüente para a manutenção do conforto físico e emocional, enfatizando a importância do comprometimento do profissional na prevenção, onde o desejo interior de quem cuida, deve estar associado com o de quem é cuidado no sentido de manter a saúde. Mencionam que o amor é o único fator capaz de unificar as coisas, de evitar doenças, de curar. Não é a terapia, ou os métodos que curam, mas a presença de alguém para facilitar o processo de uma forma natural, para encorajar o cliente a lutar, a reagir, a evitar doenças e complicações. Os autores também ressaltam, como medidas de suma importância na prevenção das úlceras, a higiene, ou seja, manter as roupas do corpo e de cama secas, limpas, sem corpos estranhos e não enrugadas, além de manter a pele estimulada, relaxada, hidratada, através de massagens e do uso de hidratantes .

O tratamento de uma úlcera de pressão não é tão simples. Mais uma vez, requer comprometimento do profissional. Comprometimento este com a ética e com a procura constante de novas técnicas a serem implementadas na realização dos curativos. O tratamento objetiva a cura, e esta está intimamente ligado ao processo de cicatrização, que tem, dentre os fatores pré-disponentes, a vascularização. Embora o nosso estudo exploratório sobre a produção científica de enfermagem não tenha sido exaustivo, diante dos textos encontrados, avaliamos que há necessidade de se estabelecer, no Brasil, um protocolo para tratar úlceras de pressão. Observamos tanto na literatura, quanto na prática, uma variação nos procedimentos de acordo com a prescrição médica e com os tipos de curativos disponíveis como, por exemplo, pomadas de antibiótico, açúcar, papaína, própolis, plantas, gazes.

O tratamento, segundo VIVÓ GISBERT (2000), deve ajudar a proporcionar a cura através de um processo natural, de forma que a granulação e epitelização se dêem em suas velocidades ótimas. O curativo ideal deve cumprir os seguintes requisitos:



  • Oferecer proteção mecânica;

  • Manter ambiente úmido;

  • Facilitar a eliminação de exsudado e fluido necrótico;

  • Favorecer a cicatrização;

  • Atuar como barreira frente aos micro-organismos;

  • Permitir troca gasosa;

  • Não ser tóxico, alérgico, nem sensibilizante;

  • Não deixar partículas estranhas na ferida;

  • Desprender-se facilmente.

Não existe, segundo VIVÓ GISBERT (1998), um único curativo apropriado para todas as úlceras. É importante que se conheça a característica tanto das úlceras como dos distintos curativos, para eleger corretamente o mais apropriado.

DIOGO (2000) apresenta-nos um modelo de curativo tradicional:



  • Antissepsia com polivinilpirrolidona e solução fisiológica;

  • Aplicação de açúcar e pomada de neomicina;

  • Oclusão da ferida com gaze;

  • Enfaixamento com atadura de crepon;

  • Fixação com esparadrapo;

  • Troca diária.

ANDRADE (1996) sugere renovar a técnica de curativo substituindo àquele tradicional por curativos transparentes, hidrocalóides, hidrogel, esponjas, carvão ativado e que proporcionem um ambiente oclusivo e úmido. Para ANDRADE, estes auxiliam no processo de cicatrização e maior período entre as trocas dos curativos, não sendo feitas diariamente. Há síntese de colágeno e formação de tecido de granulação, migração celular e recomposição epitelial com maior rapidez. Ressalta a importância do curativo oclusivo, que tem como um dos objetivos manter a temperatura corporal da ferida, permitindo a fagocitose, mitose, oferecendo assim maior velocidade de cicatrização. O ambiente úmido na superfície da ferida facilita a migração celular, o que também permite uma cicatrização mais rápida.

VIVÓ GISBERT (1998) diferenciam o tratar das úlceras superficiais das profundas. Nas superficiais basta lavar com solução salina, secar e eleger uma barreira: curativo laminar semipermeável adesivo; nas profundas, deve-se seguir as seguintes estratégias:



  • Limpeza: fazê-la com soro fisiológico evitando outros agentes como detergentes líquidos, PVPI, água oxigenada, soluções de hipoclorito que podem retardar a cura, pois ocasionam desidratação da ferida, formação de crosta e promovem toxidade ao tecido;

  • Desbridamento: a existência de escaras necróticas retardam o processo de cura, o tecido desvitalizado favorece o crescimento de germes patológicos. Logo, é importante a retirada deste tecido for método cirúrgico;

  • Hemostasia: dá-se mediante compressão, na presença de sangramento abundante, com o uso de gazes contendo água oxigenada e adrenalina 1:1000;

  • Curativo: utilizar os curativos úmidos e oclusivos.

ANDRADE (1996) também destaca a importância do curativo oclusivo e úmido, pois evita traumas durante as trocas de curativos, funciona como barreira mecânica para proteção anti-microbiana, permite uma interação com o exsudado do ferimento (contribui para diminuição da infecção), a neovascularização, uma menor troca de curativo, uma melhor qualidade da cicatrização. Os curativos oclusivos mais comuns são os filmes plásticos transparentes auto-adesivos e os curativos em forma de gel, de espuma e hidrocalóides.

Como já mencionado, não há uma padronização na utilização de curativos, por naturezas diversas. Com o objetivo de padronizar este procedimento, ANDRADE (1996) adota os princípios do curativo oclusivo e úmido utilizando materiais e métodos convencionais que se aproximam deste princípio, por exemplo: soro fisiológico, vaselina estéril em pomada, gazes de algodão, atadura e esparadrapo. Visa com estes materiais manter ambiente oclusivo e úmido. Fazer limpeza com SF 0,9% em jato, secar delicadamente, aplicar vaselina estéril, ocluir com gaze de algodão estéril, gaze acolchoada e fixar com atadura de crepom e esparadrapo. O tempo de permanência deste curativo é menos que o dos industrializados (7 dias), como os hidrocalóides e hidrogéis, porém devem ser aprazadas as trocas de dois em dois dias.

Após a revisão não exaustiva da literatura de enfermagem sobre o diagnóstico de integridade da pele prejudicada, fizemos uma comparação entre o encontrado na literatura e o que é realmente utilizado na prática. Constatamos que as ações de enfermagem para prevenção de úlcera de decúbito são: mudança de decúbito, higiene, troca constante de “fraldas”, hidratação da pele.

Quanto ao curativo, no caso de pacientes que já apresentam “escaras”, como é o caso da nossa paciente, são utilizados os princípios do curativo oclusivo e úmido. Pudemos constatar que desta forma as úlceras de pressão apresentam um processo de cicatrização eficaz.



Prescrição de enfermagem

Em função dos diagnósticos de enfermagem identificados para a nossa paciente e dos diagnósticos e tratamentos clínicos, estabelecemos as seguintes prescrições de enfermagem.



  1. Comprometer-se no cuidar terapêutico;

  2. Monitorizar estado neurológico;

  3. Monitorizar sons respiratórios;

  4. Administrar oxigenoterapia;

  5. Posicionar o fowler

  6. Realizar higiene oral constante;

  7. Aspirar secreções traqueobrônquicas SOS;

  8. Fazer balanço hídrico;

  9. Manter higiene corporal;

  10. Manter pele hidratada com solução umectante;

  11. Fazer massagem em regiões suscetíveis a úlceras de pressão, visando o toque terapêutico;

  12. Manter alinhamento corporal;

  13. Fazer curativo em escaras, atentando para os princípios do curativo oclusivo e úmido;

  14. Mudança de decúbito de uma em uma hora;

  15. Fazer nebulização com SF 0,9%, quatro vezes ao dia;

  16. Fazer higiene íntima após cada episódio diarréico;

  17. Anunciar os procedimentos a serem realizados;

  18. Fornecer muito carinho e amor.

Evolução de enfermagem

G.B.B., acamada, não respondendo solicitações verbais e táteis, com abertura ocular espontânea. Obteve pontuação 6 na escala de Glasglow e 10 na de Norton. Apresenta-se hipocorada, normotensa, normocárdica, afebril, emagrecida, desidratada, com seqüelas de AVC. Com grande quantidade de secreção traqueobrônquica, traqueostomizada, boa saturação de O2, acoplada ao macronebulizador. Com “queda língua”, ressequimento da cavidade oral, sonda oroenteral. Cateter de triplo lúmen em subclávia E, incisão cirúrgica em hipocôndrio direito, sem sinais flogísticos e secreção, proveniente da drenagem pleural. Úlcera de pressão em região sacra do tipo IV, com exsudado e área de necrose e em região troncânter direito e esquerdo do tipo III inflamatória, sem secreção. Apresenta ronco bilateral em base, murmúrio ventricular diminuído à direita. Abdome fácido, escavado, massa umbilical flácida, traube livre, sem visceromegalia. Peristalse presente. Pulsos periféricos palpáveis. Diurese presente em fralda, avacuação com fezes líquidas cor caramelo.

Num contexto geral, observa-se que a cliente obteve melhora significativa de seu quadro. Especificamente no que se refere ao diagnóstico: integridade da pele prejudicada, observamos que as medidas de conforto e a terapêutica utilizada nos curativos foram muito eficientes, pois não houve a formação de novas úlceras, assim como, as existentes regrediram, apresentando tecido de granulação, uma neovascularização, ou seja, em fase de cicatrização, objetivo da terapêutica utilizada.

Considerações finais

A cada momento, novas terapêuticas, procedimentos e técnicas são descobertos. A terapia de enfermagem para o diagnóstico de integridade da pele prejudicada ainda requer novos estudos, novas implementações. Concluímos pela importância na prevenção das úlceras de pressão, tendo em vista o custo do tratamento e o desconforto do cliente. Portanto, ressaltacamos a necessidade do conhecermos mais sobre o prevenir através do nosso comprometimento com o próximo, que consiste em fazermos para aquele que necessite de nossos cuidados como se estivéssemos cuidando de nós mesmos. Devemos sempre ter em mente que, nós enfermeiros, somos terapeutas do cuidado.



Abstract: Nursing care for impaired skin integrity a case study. This study presents a case study related to the nursing care for impaired skin integrity for a client at the Intensive Care Unit. Key-words: bandage– impaired skin integrity – intensive care


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1 Trabalho de Conclusão de Curso de Especialização de Enfermagem em Cuidados Intensivos, da Universidade Federal Fluminense.

2 Enfermeiro do Hospital São Vicente – Bom Jesus, RJ.

3 Enfermeira do Hospital de Clínicas de Niterói, RJ.

4 Orientadora. Doutora em Enfermagem. Professora Titular EE/UFF. www.uff.br/nepae



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