Comprovante de rendimentos pagos e de imposto sobre a renda retido na fonte



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ANEXO I

COMPROVANTE DE RENDIMENTOS PAGOS E DE IMPOSTO SOBRE A RENDA RETIDO NA FONTE

Ministério da Fazenda


Secretaria da Receita Federal do Brasil

Imposto sobre a Renda da Pessoa Física

Exercício de _____________




Comprovante de Rendimentos Pagos e de Imposto sobre a



Renda Retido na Fonte

Ano-calendário de _____________

Verifique as condições e o prazo para a apresentação da Declaração do Imposto sobre a Renda da Pessoa Física para este ano-calendário no sítio da Secretaria da Receita Federal do Brasil na Internet, no endereço <www.receita.fazenda.gov.br>.

1. Fonte Pagadora Pessoa Jurídica ou Pessoa Física

CNPJ / CPF

Nome Empresarial / Nome Completo

2. Pessoa Física Beneficiária dos Rendimentos

CPF

Nome Completo


Natureza do Rendimento

3. Rendimentos Tributáveis, Deduções e Imposto sobre a Renda Retido na Fonte Valores em reais

1. Total dos rendimentos (inclusive férias)

,

2. Contribuição previdenciária oficial

,

3. Contribuição a entidades de previdência complementar e a fundos de aposentadoria prog. individual (Fapi) (preencher também o quadro 7)

,

4. Pensão alimentícia (preencher também o quadro 7)

,

5. Imposto sobre a renda retido na fonte

,

4. Rendimentos Isentos e Não Tributáveis Valores em reais

1. Parcela isenta dos proventos de aposentadoria, reserva remunerada, reforma e pensão (65 anos ou mais)

,

2. Diárias e ajudas de custo

,

3. Pensão e proventos de aposentadoria ou reforma por moléstia grave; proventos de aposentadoria ou reforma por acidente em serviço

,

4. Lucros e dividendos, apurados a partir de 1996, pagos por pessoa jurídica (lucro real, presumido ou arbitrado)

,

5. Valores pagos ao titular ou sócio da microempresa ou empresa de pequeno porte, exceto pro labore, aluguéis ou serviços prestados

,

6. Indenizações por rescisão de contrato de trabalho, inclusive a título de PDV e por acidente de trabalho

,

7. Outros (especificar)

,

5. Rendimentos Sujeitos à Tributação Exclusiva (rendimento líquido) Valores em reais

1. Décimo terceiro salário

,

2. Imposto sobre a renda retido na fonte sobre 13º salário

,

3. Outros

,

6. Rendimentos Recebidos Acumuladamente – Art. 12-A da Lei nº 7.713, de 1988 (sujeitos à tributação exclusiva)

6.1 Número do processo: (especificar) Quantidade de meses ,

Natureza do Rendimento: (especificar)

Valores em reais

1. Total dos rendimentos tributáveis (inclusive férias e décimo terceiro salário)

,

2. Exclusão: Despesas com a ação judicial

,

3. Dedução: Contribuição previdenciária oficial

,

4. Dedução: Pensão alimentícia (preencher também o quadro 7)

,

5. Imposto sobre a renda retido na fonte

,

6. Rendimentos isentos de pensão, proventos de aposentadoria ou reforma por moléstia grave ou aposentadoria ou reforma por acidente em serviço

,

7. Informações Complementares




8. Responsável pelas Informações

Nome

Data

Assinatura

Aprovado pela Instrução Normativa RFB nº 1.522, de 05 de dezembro de 2014.


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