Conheça a história e como funciona o sus



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O SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE

O Sistema Único de Saúde é uma nova formulação política e organizacional para o redirecionamento dos serviços e ações da saúde. É assim definido por seguir a mesma doutrina e os mesmos princípios organizativos em todo o território nacional, sob a responsabilidade das três esferas do governo: federal, estadual e municipal. Não se trata de um serviço ou uma instituição, mas um sistema que significa um conjunto de unidade, de serviços e ações que interagem para um fim comum. Esses elementos integrantes do sistema referem-se, ao mesmo tempo, às atividades de promoção, proteção e recuperação da saúde.

Baseado nos preceitos constitucionais, a construção do SUS se norteia pelos seguintes princípios doutrinários:

Universalidade: é a garantia de atenção à saúde, por parte do sistema, a todo e qualquer cidadão. Com a universalidade, o indivíduo passa a ter direito ao acesso a todos os serviços de saúde, inclusive àqueles contratados pelo poder público. Saúde é direito de todos e dever do governo, seja ele municipal, estadual ou federal.

Equidade: é assegurar ações e serviços de todos os níveis de acordo com a complexidade que cada caso requeira, more o cidadão onde morar. Todo cidadão é igual perante o SUS e será atendido conforme suas necessidades até o limite do que o sistema pode oferecer.

Integralidade: é o reconhecimento na prática dos serviços que:

 cada pessoa é um todo indivisível e integrante de uma comunidade;

 as ações de promoção, proteção e recuperação da saúde formam também um todo indivisível e não podem ser compartimentalizadas;

 as unidades prestadoras de serviço, com seus diversos graus de complexidade, formam também um todo indivisível configurando um sistema capaz de prestar assistência integral;

 o homem é um ser integral, bio-psico-social, e deverá ser atendido com esta visão integral por um sistema de saúde também integral, voltado a promover, proteger e recuperar sua saúde.

Os princípios que regem sua organização são:

Regionalização e hierarquização: os serviços devem ser organizados em níveis de tecnologia crescente, dispostos numa área geográfica delimitada e com definição da população a ser atendida Isto implica na capacidade dos serviços em oferecer a uma determinada população todas as modalidades de assistência, bem como o acesso a todo tipo de tecnologia disponível, possibilitando um ótimo grau de resolubilidade. O acesso da população á rede deve se dar através dos serviços de nível primário de atenção, que devem estar qualificados para atender e resolver os principais problemas que demandam os serviços de saúde. Os demais deverão ser referenciados para os serviços de maior complexidade tecnológica.

Resolubilidade: é a exigência de que, quando um indivíduo busque atendimento ou quando surge um problema de impacto coletivo sobre a saúde, o serviço correspondente esteja capacitado para enfrentá-lo e resolvê-lo até o nível de sua competência.

Descentralização: é entendida como uma redistribuição das responsabilidades quanto ás ações e serviços de saúde entre os vários níveis de governo, a partir da idéia de que quanto mais perto do fato a decisão for tomada, mais chance haverá de acerto. Deverá haver uma profunda redefinição das atribuições dos vários níveis de governo com um nítido reforço do poder municipal sobre a saúde - o que é denominado municipalização da saúde.

Participação popular: é a garantia de que a população, através de suas entidades representativas, participará do processo de formulação das políticas de saúde e do controle da sua execução, em todos os níveis, desde o federal até o local. Essa participação deve se dar nos Conselhos de Saúde, com representação paritária de usuários, governo, profissionais de saúde e prestadores de serviço. Outra forma de participação são as conferências de saúde, periódicas, para definir prioridades e linhas de ação sobre a saúde.

Complementariedade do setor privado: a constituição definiu que quando o setor público não for suficiente para prestar os serviços necessários devem ser contratados serviços privados, desde que sejam seguidas as regras do direito público e as diretrizes do SUS e sejam priorizadas as entidades não-lucrativas ou filantrópicas.

Gestores são as entidades encarregadas de fazer com que o SUS seja implantado e funcione adequadamente dentro das diretrizes doutrinárias, da lógica organizacional e seja operacionalizado dentro dos princípios anteriormente citados. Haverá gestores nas três esferas de governo, sendo a nível federal o Ministério da Saúde, a nível estadual a Secretaria Municipal de Saúde e a nível municipal a Secretaria Municipal da Saúde.

O financiamento do SUS vem de recursos da Seguridade Social (30%), verbas do tesouro nacional e do orçamento da união que é destinado á saúde (cerca de 3%). Todos estes recursos juntos constituirão o Fundo Nacional de Saúde que será administrado pelo Ministério da Saúde e controlado e fiscalizado pelo Conselho Nacional de Saúde. Esses recursos serão divididos em duas partes: uma será retida para o investimento e custeio das ações federais e a outra será repassada para as secretarias de saúde estaduais e municipais, de acordo com critérios definidos em função da população, necessidade de saúde e rede assistencial. Em cada estado os recursos repassados pelo Ministério da Saúde serão somados aos alocados pelo próprio governo estadual e desse montante, uma parte ficara retida para as ações e os serviços estaduais, enquanto outra será repassada aos municípios. Finalmente, caberá aos próprios municípios destinar a parte adequada de seu próprio orçamento para as ações e serviços de saúde de sua população e gerir os recursos federais e estaduais repassados a ele para o custeio das ações e serviços de saúde de âmbito municipal.

A legislação básica do SUS é:

Constituição federal de 1988;

 Lei 8080/setembro de 1990;

 Lei 8142/ dezembro de 1990;

 Normas Operacionais Básicas ( NOBS ) 01/91, 01/93, 01/96;

 Norma Operacional de Assistência – NOAS-SUS 01/2000.



Autor desconhecido

HÁ PEDRAS NO MEIO DO CAMINHO DO SUS!

 

  Fui convidado para organizar um número temático sobre o Sistema Único de Saúde. Senti-me agradecido e honrado. A eleição do assunto é oportuna, pois, de fato, precisamos repensar o SUS também sob uma ótica objetiva, sistemática e científica. Que nossos desejos e utopias não sirvam como venda a ocultar o óbvio: há pedras no meio do caminho!



Por isso, é importante este número temático que tem objetivo de atualizar e difundir diferentes interpretações sobre o SUS. Ele focaliza o SUS na prática, suas realizações e limites e busca contextualizar seus problemas no marco histórico das políticas sociais brasileiras.

Vivemos em uma época em que há imensos obstáculos estruturais (pedras) à construção do bem-estar social. Talvez essa seja a marca que irá caracterizar no futuro esse nosso tempo: a incapacidade, apesar da produção exponencial de riqueza, de assegurar bem-estar às pessoas. As políticas públicas estão em crise, são consideradas fora de moda. Construiu-se um discurso bastante difundido, repetido como um cantochão sinistro, sobre a quase auto-suficiência do mercado. E essa é uma pedra no caminho do SUS.

O SUS é um sistema público, descentralizado e com gestão participativa, mas é integrado por uma rede intricada de serviços e de servidores públicos, ainda que bastante penetrada por componentes da sociedade civil: conselheiros, prestadores, organizações não governamentais, opinião pública, etc. Boa parte das sugestões sobre como organizar e gerir esse sistema parte do discurso único - em decorrência, é pobre e reduzido de construir "agenda", "regulação" e "avaliação", na suposição de que com esses conceitos estaria dada a boa "governança". Infelizmente, esses termos tecnocráticos não dão conta da gestão de um sistema público, não privatizado, ainda que com interações importantes com entidades privadas. Faltam-nos elementos para a tarefa concreta de planejar e gerir diretamente uma rede complexa, falta-nos política de pessoal, falta-nos incorporar avaliação à gestão e falta-nos subordinar a avaliação aos objetivos e metas do sistema.

Falta um mundo de coisas! Falta pensar outra estrutura administrativa para o SUS: continuar a reforma política para dentro do Sistema, criar uma nova legislação sobre suas organizações e sobre o modo como poderiam se relacionar. Há o obstáculo do financiamento, há projetos pelo meio do caminho, mas, sobretudo, há, creio, uma falha entre nós, atores sociais, usuários, governantes e sujeitos ou vítimas desse processo: no fundo, no duro da batata, não pensamos e agimos como se o SUS fosse nosso espaço vital encarregado de co-produzir saúde. A classe média e as empresas fogem pela saúde suplementar; os governantes, para programas focais; a mídia, raramente nomeia o SUS: fala em fila, hospitais, entretanto ignora o sistema, sequer menciona o controle social e a gestão participativa; os pesquisadores são segmentados e empurrados para temas da moda: governança, avaliação, integralidade, promoção, humanização. Raramente logramos realizar alguma "meta-análise" que articule alhos com bugalhos.

Mesmo assim, há esse número da revista Ciência & Saúde Coletiva, houve o XII Congresso de Saúde Coletiva e está havendo a "refundação" do CEBES. Pedras e obstáculos no meio do caminho são para serem contornados ou destruídos, desde que se almeje seguir pela trilha da não-violência, da solidariedade, da defesa da vida e do planeta.

Gastão Wagner de Sousa Campos
Editor convidado


Ciênc. saúde coletiva vol.12 no.2 Rio de Janeiro Mar./Apr. 2007

SAÚDE PÚBLICA, REDE BÁSICA E O SISTEMA DE SAÚDE BRASILEIRO

Resumo

Este artigo focaliza o desenvolvimento da saúde pública no Brasil com o intuito de analisar os problemas com os quais se depara o processo atual de municipalização dos serviços de saúde. Argumenta-se que a postura neoliberal ou conservadora tornou-se incapaz de articular uma proposta viável para o sistema de saúde. Por outro lado, a proposta reformista concentra sua atenção no sistema de saúde e sua administração, tendo como modelo a postura positivista das ciências naturais e administrativas. Argumenta-se que apenas uma mudança radical no paradigma da medicina, na qual a dimensão coletiva e social predomina sobre a dimensão biológica e individual, permitiria conciliá-la com as necessidades de saúde da população.

Palavras-chave: Saúde Pública; Sistemas de Saúde

Introdução

Este artigo tem como objetivo principal focalizar o desenvolvimento da saúde pública e do sistema de saúde no Brasil, buscando contribuir para a compreensão dos principais problemas que marcam o momento atual. Será argumentado que o processo de municipalização dos serviços de saúde, em grande medida estimulado por princípios contidos no paradigma (o termo "paradigma" é empregado de acordo com o conceito de Kuhn (1975), ou seja, como um mapa que governa a percepção do cientista no sentido de conformar a ele os fatos e as descobertas) social da medicina, encontra-se, presentemente, num estágio crucial do seu desenvolvimento. Observa-se, neste sentido, que, sob uma nova fachada de racionalidade administrativa, o paradigma mecanicista se impõe sobre o paradigma social da medicina. Este artigo defende o ponto de que é necessário ir além de uma mera reforma administrativa e, no interior de uma concepção social de medicina, encontrar tecnologias (o termo "tecnologia" é empregado no sentido usado por Gonçalves (1986), ou seja, como um instrumental contido principalmente na formação do especialista, e não somente como um aparelho externo a ele) que, ao organizar o sistema de saúde, a tornem prática.

Embora os fatos históricos apresentados na primeira parte deste artigo sejam de conhecimento comum e já tenham sido divulgados (Merhy, 1991), sua apresentação justifica-se por fornecer uma visão resumida do processo e permitir focalizar o momento atual a partir de uma dimensão histórica.

O Desenvolvimento da Saúde Pública

A história da Saúde Pública brasileira inicia-se no começo do século com Emílio Ribas, em São Paulo, e Oswaldo Cruz, no Rio de Janeiro. No interior da escola pasteuriana, estes cientistas tinham como meta superar a teoria miasmática a partir da introdução da teoria bacteriológica, considerada mais adequada para organizar a intervenção no campo da saúde. Nesta perspectiva, tanto a saúde como a doença passaram a ser vistas como um processo coletivo, resultado da agressão externa que o corpo biológico (fisiologicamente harmônico) sofria de um meio social/natural insalubre. A descoberta e o isolamento dos indivíduos doentes contagiantes, o saneamento do meio, a destruição dos vetores biológicos e a proteção dos sadios consistiam nos principais objetivos desta perspectiva. Para instrumentalizar as ações de saúde, adotava-se a bacteriologia e a engenharia sanitária. Secundariamente, utilizava-se a medicina, entendida como muito limitada e pouco eficaz.

O modelo assistencial público tinha na campanha e na polícia sanitária seus meios principais de efetivação. Para pôr em prática esta política, foram organizadas leis, códigos e decretos. Além disso, foram também organizados institutos de pesquisa, laboratórios e serviços sanitários como braços auxiliares. Os principais aspectos administrativos e programáticos situavam-se no âmbito estadual, com alguns resíduos no nível municipal. Via de regra, os pensadores da política de saúde eram funcionários públicos e, como tal, compartilhavam das perspectivas que os grupos oligárquicos adotavam para as questões sociais, tendo em vista servir ao processo agroexportador e legitimar o Estado.

A partir da teoria bacteriológica, novas idéias foram se organizando e desembocaram, na década de 10, na formação de um movimento em saúde pública que ficou conhecido como "médico-sanitário". Esta perspectiva foi influenciada pela escola norte-americana de saúde pública, que tinha em Baltimore seu núcleo mais ativo, através da associação entre a Fundação Rockefeller e a John Hopkins University.

Nesta época, já se buscava no Brasil uma ação social que saneasse a zona rural, a fim de constituir um povo saudável, racialmente forte, permitindo, ao mesmo tempo, a ocupação do interior do país, considerada vital para a integração nacional. A chamada Liga do Saneamento caracterizou-se, neste sentido, por criticar os excessivos urbanismo e regionalismo da política de saúde então vigente. Este movimento tinha em Belisário Pena e Artur Neiva os seus mais significativos representantes.

No decorrer da década de 20, a corrente médico-sanitária tornou-se hegemônica, organizando-se principalmente nos grandes centros urbanos, como Rio de Janeiro, São Paulo, Belo Horizonte, Recife, entre outros. Dois núcleos foram especialmente ativos: o paulista, influenciado por Paula Souza e Borges Vieira (médicos sanitaristas formados pela John Hopkins University, com bolsas da Fundação Rockfeller), e o dos "jovens turcos", sanitaristas vinculados ao Departamento Nacional de Saúde Pública, no Rio de Janeiro, que defendiam a especialidade na carreira médica na área de saúde pública e o trabalho integral nas instituições estatais. Estes núcleos chegaram a organizar cinco congressos durante a década de 20 (os Congressos Brasileiros de Higiene) e tiveram tal influência no desenvolvimento da política de saúde no Brasil que sua presença se fez marcante até a reforma administrativa da década de 60/70, no interior da Secretaria de Saúde do Estado de São Paulo.

A base deste modelo pressupunha o processo saúde-doença como um fenômeno coletivo, porém determinado, em última instância, pelo nível individual. O conceito de "consciência sanitária" permitia compreender como o meio insalubre atingia os indivíduos. Medicina e saúde pública eram entendidas como campos distintos; a primeira para curar através da clínica, patologia e terapêutica, e a segunda para prevenir doenças, prolongar e promover a saúde através da higiene e da educação sanitária. O setor privado, entendido sob o ângulo "caritativo", deveria ser controlado pelo serviço público. Não havia qualquer conflito com a organização liberal, predominante no período. O modelo tecno-assistencial desta proposta centrou-se na construção de serviços regionais permanentes de saúde pública (os centros e postos de saúde) comandados por especialistas — os sanitaristas — em tempo integral.

Durante a fase de transição 30/37, a saúde pública praticamente reduziu-se à atuação campanhista pelo conjunto do país. Sob a influência da Liga de Saneamento, foram favorecidas as ações verticais permanentes. Este foi um período que viabilizou a construção dos serviços médicos previdenciários, abrindo um outro setor socialmente significativo no conjunto das ações de saúde.

Os "jovens turcos" foram marcando passagem pelas instituições na luta por uma reforma que levasse à criação de um ministério da saúde e de secretarias estaduais de saúde, experiência, aliás, já vivida pelo estado da Bahia em 1925. Assim ocorreu com a Reforma Federal de 1937, que permitiu a criação dos departamentos nacionais de combate a problemas específicos, como a malária, a febre amarela e a saúde das crianças. Quando, na década de 40, tiveram a oportunidade (diante dos problemas colocados pela situação da Segunda Guerra Mundial e as relações do governo brasileiro com o norte-americano) de organizar um serviço que permitisse a ocupação de regiões importantes para a produção de borracha e minérios, implementaram a Fundação Servico de Saúde Pública (Sesp). O ideário original desta corrente foi mantido mesmo com a incorporação de novos recursos médicos, como, por exemplo, o antibiótico, que foi "retraduzido" sob a mesma ótica "tecnológica". A esta experiência seguiu-se a criação, em 1953, do Ministério da Saúde e, em 1956, do Departamento de Endemias Rurais, que herdou um conjunto de projetos realizados nos departamentos verticalizados específicos, como o da malária, existente desde 1939.

No estado de São Paulo, a exemplo do que ocorria em outros estados, a Fundação Sesp tentou influenciar a constituição da Secretaria Estadual de Saúde, em 1948. Neste processo, os vários grupos articulados a esta proposta saíram frustrados, pois consideraram que seus objetivos foram desvirtuados pela presença de interesses políticos menores que se sobrepuseram aos técnicos. No entanto, com a reforma da organização dos serviços de saúde no estado, em 1968, consideraram atingidos seus objetivos.

No pós-guerra, sem alterar as estratégias básicas da corrente "médico-sanitária", novos elementos foram sendo incorporados, como, por exemplo, o uso da medicina clínica pela saúde pública, que encontrava suporte teórico na concepção de Leavell & Clarck (1967), que preconizavam a união do conjunto das ações de saúde num esforço comum de prevenção e cura. Com isso, o modelo passou a introduzir a clínica nos programas de saúde, dentro de uma perspectiva multicausal do processo saúde-doença. Esta concepção permitiu que as ações de saúde se tornassem parte de uma atividade globalmente planejada.

Desde o final dos anos 40 já era evidente uma inversão dos gastos públicos, favorecendo a assistência médica em relação à saúde pública. Nos anos 60, a dicotomia assistência médica-saúde pública radicaliza-se no interior de um modelo institucional que mostrava ações pontuais e desordenadas, incapazes de conter a miséria e as péssimas condições de saúde da população brasileira.

Tomando como ponto de reflexão a falência das perspectivas "campanhistas" e "norte-americanas", Mario Magalhães introduziu, numa perspectiva desenvolvimentista, a integração e o planejamento das ações de saúde. Como presidente da Sociedade Brasileira de Higiene, em 1962, e como secretário-geral da III Conferência Nacional de Saúde (cujo tema era a municipalização dos serviços de saúde), em 1963, ele capitaneou um esforço no sentido de reinterpretar a organização dos serviços de saúde no interior do conjunto dos problemas brasileiros.

A idéia mais intensamente propagada neste período é que a doença e a miséria só seriam controladas com o desenvolvimento econômico. No campo da saúde propriamente dito, propunha-se um padrão tecnológico mais racional, de menor custo, integrado em seus vários campos de atuação e sem a influência das leis de mercado. Esta perspectiva rompia com a dicotomia entre assistência médica e saúde pública, subordinando aquela à lógica desta. Previa-se, para isso, a implantação de serviços permanentes (contendo ações médicas e sanitárias), municipalizados e controlados pelo Estado segundo uma hierarquia de complexidade tecnológica. A ação federal deveria ocorrer no sentido de normatizar as ações, racionalizar as atividades e ajudar os municípios que ainda não tivessem condições de organizar seus próprios serviços.

Pela primeira vez discutiu-se, no país, um modelo tecno-assistencial baseado na integração das ações coletivas e individuais de saúde, cujo ponto de apoio seria constituído a partir de serviços básicos de saúde permanentes, elaborados de acordo com um planejamento governamental. Pela primeira vez, também, levantou-se a questão da organização dos serviços médicos privados.

A derrota destas propostas, em 1964, abriu um outro capítulo que vingou na estruturação de um modelo centrado na assistência médica comercializada, que passava pelo setor previdenciário, sendo a saúde pública reduzida a um braço auxiliar. Na realidade, promoveu-se uma completa separação entre o campo da assistência médica e o da saúde pública, com maciços investimentos no primeiro e o sucateamento do segundo. Neste novo contexto, foi implementado um projeto privatizante e medicalizante. Somente em algumas regiões renasceram experiências no campo da saúde pública que merecem alguma atenção, como o "campanhismo", a nível federal, e as ações médico-sanitárias, em alguns estados, principalmente o de São Paulo, com o Secretário Walter Leser, em 1968 e 1974.

Este modelo pós-64, sobejamente analisado no que se refere às questões da assistência médica previdenciária, foi exposto a um conjunto severo de críticas que permitiram um repensar de todo o sistema. O movimento sanitário, constituindo um campo de saber, criando espaços para uma política alternativa e um trabalho de difusão ideológica, teve um importante papel neste sentido. A criação dos departamentos de medicina preventiva e do Centro de Estudos Brasileiros de Saúde foi o principal agente de difusão desta nova consciência. Pretendia-se uma reforma sanitária que, adequada aos limites financeiros impostos pela crise econômica, efetivamente pudesse oferecer melhores condições de saúde à maioria da população.

Em 1974, a reorganização da estrutura institucional do Ministério da Previdência e Assistência Social não se fez acompanhar de medidas que alterassem o modelo privado prestador de serviços e que tocassem no chamado complexo médico-industrial. Pelo contrário, a busca de extensão com baixo custo, através do projeto da Pronta Ação, ampliou a base financeira disponível para o setor privado. No entanto, a instituição do Sistema Nacional de Saúde, em 1975, abriu efetivamente um novo espaço de atuação a partir da assistência médica individual e de medidas de alcance coletivo voltadas às populações de baixa renda.

A partir de 1977, quando se estendeu o atendimento de urgência a qualquer indivíduo, previdenciário ou não, os chamados "estouros" orçamentários no sistema previdenciário passaram a ocorrer com maior freqüência, acentuando a urgência de se imprimir uma maior racionalidade ao sistema de saúde. Os planos de governo Programa Nacional de Serviços Básicos de Saúde (Prev-Saúde) e Conselho Consultivo de Administração da Saúde Previdenciária (Conasp) vieram como tentativas de imprimir uma maior racionalidade ao sistema de saúde. Este último, em particular, propunha a descentralização do sistema de assistência médica através da criação de uma única "porta de entrada", integrando, numa rede básica de serviços públicos de saúde, a capacidade instalada já existente no Instituto Nacional de Assistência Médica da Previdência Social (Inamps), nos estados e nos municípios, entrando a rede privada apenas onde não existissem unidades estatais.

A municipalização dos serviços de saúde passou a ser entendida como o único meio que permitiria, ao mesmo tempo, maior racionalização administrativa, controle financeiro e participação democrática da comunidade no gerenciamento do sistema, em oposição à excessiva centralização do modelo anterior. Esperava-se, também, que este novo sistema estimulasse o desenvolvimento de uma medicina mais holística, gravitasse em torno dos verdadeiros problemas de saúde da comunidade e provesse uma melhor organização do sistema, tornando menos oneroso o serviço de saúde. Este processo permitiu experimentar modelos tecnológicos e assistenciais alternativos, baseados na medicina comunitária, que, embora marcados pelo baixo custo, mostraram algum sucesso no interior das instituições públicas (Somarriba, 1978).

O aprofundamento da crise econômico-financeira da Previdência Social acelerou a reforma no setor saúde, principalmente a partir das Ações Integradas de Saúde (AIS), em 1982. As AIS efetivamente produziram um deslocamento relativo de recursos financeiros da Previdência para o setor público prestador de serviços de saúde e promoveram uma integração das ações setoriais. Este processo acentuou-se com a estruturação do Sistema Unificado Descentralizado de Saúde (Suds) e com a formação do Sistema Único de Saúde (Sus). Com a implementação do primeiro, ocorreu um deslocamento das responsabilidades de gestão dos serviços de saúde para o nível estadual, permitindo uma efetiva descentralização administrativa. Com a implementação do segundo, através da nova Constituição Federal, ocorreu a descentralização, a nível municipal, da gestão dos serviços públicos de saúde.

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