Conheça a história e como funciona o sus



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As Posições Político-Ideológicas e a Rede Básica

A partir dos anos 70, duas posições político-ideológicas organizaram-se em torno da disputa por um novo modelo de política social de saúde: a conservadora e a reformadora.

A posição conservadora pouco tinha a dizer sobre a organização assistencial ou tecnológica da rede básica, uma vez que defendia uma lógica de mercado para a organização dos serviços de saúde cujo eixo tecnológico principal era a assistência médica baseada no produtor privado. Neste modelo, a intervenção estatal só se justificaria para cuidar ou dos que ficavam fora do sistema, por não terem "capacidade social" de se integrarem ao mercado, ou das questões que não interessavam nem ao produtor privado nem ao seu modelo tecno-assistencial. Assim, o Estado atuaria de modo "caritativo", dando assistência social aos mais necessitados e/ou excluídos, ou interviria em questões coletivas com os tradicionais instrumentos da saúde pública, como a campanha e a educação sanitária em massa.

Nesta vertente, o campo tecnológico fundamental manifesta-se na área médica através da incorporação dos mesmos padrões que se adaptam às medicinas dos países "mais centrais", nos quais vingaram os modelos baseados na especialização médica e na intensa absorção de insumos e equipamentos para a realização do "ato médico" ordenado pela lógica comercial capitalista (Donnangelo, 1976). Para as ações coletivas, sobram as tecnologias tradicionais, retiradas fragmentariamente da bacteriologia, como a campanha, e da perspectiva médico-social que preconiza a necessidade de educação sanitária em alguns postos de serviços de saúde.

Pode-se apontar como interessados neste modelo tanto os grupos médicos que defendem a organização empresarial e/ou liberal quanto alguns funcionários das instituições públicas de serviços de saúde. Dentre estes últimos, são ressaltados os ministros e suas equipes técnicas dos três primeiros governos militares, dentre os quais destaca-se Leonel Miranda, que, em 1968, elaborou um plano nacional de saúde centrado na privatização total da assistência à saúde (Melo, 1977).

Já a posição reformadora preconiza a constituição de uma rede básica de serviços públicos de saúde descentralizada e universalizada, ou seja, que atenda à população coberta ou não pela previdência social. Internacionalmente legitimada pela Conferência de Alma-Ata, promovida pela Organização Mundial de Saúde (OMS), postula-se o combate à dicotomia das ações de saúde, técnica e institucionalmente, através formação de serviços de saúde regionalizados e hierarquizados de acordo com sua complexidade tecnológica e da unificação das ações a nível ministerial.

Torna-se estratégica, nesta concepção, uma rede básica de saúde que funcione como porta de entrada de um sistema mais amplo e que obedeça à hierarquia tecnológica da assistência à saúde, classificada em primária, secundária e terciária. Neste esquema, os insumos e equipamentos correspondem a padrões quantificáveis de abrangência e resolutividade dos problemas de saúde. As instituições que detivessem maior grau de complexidade tecnológica passariam, então, a constituir as retaguardas que completam a resolução dos problemas de saúde. Esta estratégia visa a organização de uma rede de atenção primária pelos estados e municípios como um primeiro passo para o controle do sistema de saúde como um todo.

Nesta perspectiva, os problemas de saúde seriam passíveis de um enquadramento segundo o paradigma biologicista e naturalista, no qual a doença começaria gradativamente e iria se tornando complexa, até constituir um quadro biológico dramático, em termos de vida e morte orgânica. Ações médicas, específicas e inespecíficas, interviriam antes do quadro patológico se desenvolver ou, gradualmente, a partir de seu desenvolvimento. Isto é, a intervenção ocorreria do momento mais simples, em termos clínico-terapêuticos, para o mais complexo, quando, então, haveria a incorporação de uma grande quantidade de insumos e equipamentos.

Ainda que haja uma perspectiva epidemiológica e um sentido coletivo a partir de ações educativas e de higiene nesta postura, ela encontra-se mais próxima de um enfoque clínico do que de um enfoque populacional. Centrada na ótica médica e na teoria dos sistemas que se tomam como ciências exatas, esta perspectiva pressupõe que o planejamento das ações baseado na relação custo/eficácia seria não só possível, mas fundamental.

Desde a Reforma de 1968, a Secretaria Estadual de Saúde de São Paulo já tinha adotado uma postura que trouxe avanços significativos às questões de planejamento das ações e dos serviços de saúde, além da incorporação da assistência médica como instrumental de saúde pública. Ela trouxe para o interior dos programas a serem executados pelos centros e postos de saúde os parâmetros da epidemiologia (da multi-causalidade das doenças) e do planejamento das ações, tornando estratégico o equacionamento da relação entre eficiência e eficácia das ações técnicas programadas, tendo em vista os recursos disponíveis e as necessidades "epidemiologicamente" detectadas.

A implantação deste modelo, no entanto, chocou-se com a contradição entre a extensão de cobertura que ele implicava e o padrão de gasto maior do que historicamente vinha ocorrendo (Braga & Paula, 1981). Isto fez com que a proposta não se reproduzisse igualmente pelo território nacional e só vingasse, ainda que em termos relativos, em estados e regiões mais ricos, que puderam equacionar melhor este obstáculo.

Discussão

O desenrolar dos acontecimentos na área da saúde, a partir da década de 70, mostra profundas reformas que, mais do que nunca, merecem ser dimensionalizadas e criticadas em função de um melhor controle democrático de seu processo. O desenvolvimento da Reforma Sanitária significou uma derrota definitiva da proposta conservadora baseada no predomínio da medicina privada. Mesmo os países ricos e desenvolvidos tiveram que rever em profundidade esta perspectiva, a partir da constatação de que ela é extremamente onerosa para o Estado e produz poucos resultados em termos de saúde. Assumindo, portanto, que não há possibilidade de retorno nesta questão, pretende-se concentrar a atenção na posição reformadora discutida acima e levantar alqumas questões sobre o seu modelo tecnológico.

Ao se observar concretamente a rede básica de serviços de saúde presente no contexto atual da maioria dos municípios mais desenvolvidos, em termos sócio-econômicos, do país, os principais pontos que se destacam referem-se, de um lado, ao sucesso significativo no que diz respeito à implantação de uma rede de serviços municipalizada e universalizada e, de outro, à extrema dificuldade de se libertar do predomínio da clínica individual, baseada no paradigma biológico, em favor da lógica da saúde pública. Embora o discurso da Reforma Sanitária incorporasse uma perspectiva mais holística da saúde e da medicina, na qual a dimensão clínica deveria se submeter ao controle de critérios coletivos e sociais no âmbito da saúde, os fatos acabaram por confirmar a dificuldade de se implementar tal proposta.

O que se observa, neste sentido, é uma redução do problema saúde-doença a uma questão de organização racional (custo/eficácia) das ações médicas, auxiliadas pelas ações coletivas, na qual a rede básica de serviços de saúde se transforma numa verdadeira triagem dos problemas de saúde, a partir do eixo "queixa/procedimento", descaracterizando a dimensão coletiva do processo saúde-doença e realizando, em nome da unificação das ações de saúde, uma "deslavada" medicalização (Gonçalves, 1986).

A Reforma Sanitária posta em prática pode até gerar, em alguns casos, uma rede que não caia na medicina aviltada própria do pronto atendimento e que realize uma assistência médica primária com um razoável grau de resolutividade. Mesmo assim, porém, o eixo central desta rede/porta de entrada é baseado não na unificação efetiva das ações, mas na redução medicalizante do conjunto destas ações.

Diante deste quadro, o grande desafio da medicina passou a ser a superação da forma degradante do pronto atendimento, através da reconciliação entre uma clínica que dimensione o caráter individual e subjetivo da doença e o saber contido na epidemiologia e na medicina social e coletiva. Neste novo modelo, as ações de saúde, embora incorporem a assistência médica, não podem mais estar centradas na medicina. Todo um leque de questões envolvendo o meio ambiente, a vigilância sanitária e epidemiológica e uma perspectiva holística do ser humano e da saúde deve estar acoplado organicamente na concepção de sistema de saúde.

O esforço para a integração entre clínica e saúde pública num mesmo programa de saúde envolvendo ações individuais e coletivas de prevenção e de cura concorre para melhorar a prática clínica e legitimar o programa de saúde pública. Neste esquema, o ensinamento ao doente sobre sua doença é considerado um ato terapêutico tão importante quanto administrar medicamentos. A integração da medicina coletiva com a clínica produz, inevitavelmente, a necessidade de interação de uma equipe multi-disciplinar de trabalho envolvendo vários profissionais. O trabalho em equipe contribuiria para uma melhor percepção da demanda e sua relação com os programas de saúde, adaptando o sistema médico a novos problemas decorrentes do modo de vida.

Um outro ponto importante, amplamente expresso na VIII Conferência Nacional de Saúde, diz respeito à dimensão que deverá assumir a rede básica de serviços de saúde a partir do nível de complexidade tecnológica que poderá absorver. É questionável, neste sentido, a noção de que ela seria apenas a "porta de entrada" de um sistema de saúde, caso haja a pretensão de transformá-la em um lugar essencial para que se realize a integralidade das ações individuais e coletivas, numa abrangência que pressupõe o conjunto das práticas sociais que determinam a qualidade de vida.

É evidente que a tecnologia adequada para a implementação de tal proposta teria, em vários aspectos, que ser "inventada", não bastando incorporar o que já se acumulou em outras experiências, em particular as que agregaram simplesmente a assistência médica à saúde pública no mesmo lugar institucional.

Um fator, no entanto, é fundamental para se começar a pensar nas novas tecnologias necessárias para uma rede básica que supere as inconsistências encontradas no presente modelo: o predomínio dos aspectos coletivos e sociais da medicina em relação à clínica individual e seu paradigma centrado na biologia e no hospital, numa nova concepção de saúde e doença. É evidente que uma rede básica com este perfil teria que incorporar alta tecnologia, enquanto saber que engendra instrumentos e formas organizacionais, para que atingisse uma capacidade efetiva de descoberta e solução dos casos individuais/coletivos. Além disso, esta rede teria que ser planejada e organizada levando-se em conta um eficiente e eficaz sistema de retaguarda, sem o qual a base/origem não funcionaria a contento.

Uma nova base tecnológica para a implementação desta proposta exigiria uma mudança radical no paradigma dominante da medicina e da saúde, baseado nos princípios positivistas, envolvendo os aspectos clínicos e epidemiológicos que tradicionalmente são vistos como neutros e capazes de realizar um equacionamento dos problemas de saúde a níveis individual e coletivo. Neste novo modelo de medicina e saúde, um pressuposto fundamental se destaca, qual seja, a consideração de que a dimensão social configura e dá sentido à dimensão biológica. Trata-se de um paradigma científico cujos contornos exigem uma dimensão tecnológica que seja desenvolvida a partir de um novo enfoque nas causas (sociais) das doenças e nas condições (sócio-ambientais) que promovem a saúde (Queiroz, 1987).

Se assumirmos que dimensões culturais e ideológicas encontram-se inevitavelmente presentes no ato médico, mesmo quando ele se pretende positivo e neutro, uma questão importante é considerá-lo como uma forma política de realizar certos objetivos sociais, numa postura epistemológica radicalmente diferente da que caracteriza o positivismo.

No interior deste modelo, o grande problema é a radicalidade democrática e a grande politização dos grupos sociais, uma vez que ele exige predominância dos interesses coletivos sobre os privados. Esta perspectiva pressupõe um processo social bem mais extensivo, de transformação, ampliação e composição da arena política, do que os limites dados apenas pelo setor saúde. Além disso, como muito bem demonstra Sader (1988), os agentes sociais que podem viabilizar este modelo extrapolam o nível exclusivo dos profissionais e técnicos de saúde.

Emerson E. Merhy; Marcos S. Queiroz

Cad. Saúde Pública v.9 n.2 Rio de Janeiro abril/jun. 1993

POLITICA NACIONAL DE ATENÇÃO BÁSICA
Capítulo I: Da Atenção Básica

1 - Dos Princípios Gerais

A Atenção Básica caracteriza-se por um conjunto de ações de saúde, no âmbito individual e coletivo, que abrangem a promoção e a proteção da saúde, a prevenção de agravos, o diagnóstico, o tratamento, a reabilitação e a manutenção da saúde. É desenvolvida por meio do exercício de práticas gerenciais e sanitárias democráticas e participativas, sob forma de trabalho em equipe, dirigidas a populações de territórios bem delimitados, pelas quais assume a responsabilidade sanitária, considerando a dinamicidade existente no território em que vivem essas populações. Utiliza tecnologias de elevada complexidade e baixa densidade, que devem resolver os problemas de saúde de maior freqüência e relevância em seu território. É o contato preferencial dos usuários com os sistemas de saúde. Orienta-se pelos princípios da universalidade, da acessibilidade e da coordenação do cuidado, do vínculo e continuidade, da integralidade, da responsabilização, da humanização, da equidade e da participação social.

A Atenção Básica considera o sujeito em sua singularidade, na complexidade, na integralidade e na inserção sócio-cultural e busca a promoção de sua saúde, a prevenção e tratamento de doenças e a redução de danos ou de sofrimentos que possam comprometer suas possibilidades de viver de modo saudável.

A Atenção Básica tem a Saúde da Família como estratégia prioritária para sua organização de acordo com os preceitos do Sistema Único de Saúde. A Atenção Básica tem como fundamentos:

I - possibilitar o acesso universal e contínuo a serviços de saúde de qualidade e resolutivos, caracterizados como a porta de entrada preferencial do sistema de saúde, com território adscrito de forma a permitir o planejamento e a programação descentralizada, e em consonância com o princípio da eqüidade;

II - efetivar a integralidade em seus vários aspectos, a saber: integração de ações programáticas e demanda espontânea; articulação das ações de promoção à saúde, prevenção de agravos, vigilância à saúde, tratamento e reabilitação, trabalho de forma interdisciplinar e em equipe, e coordenação do cuidado na rede de serviços;

III - desenvolver relações de vínculo e responsabilização entre as equipes e a população adscrita garantindo a continuidade das ações de saúde e a longitudinalidade do cuidado;

IV - valorizar os profissionais de saúde por meio do estímulo e do acompanhamento constante de sua formação e capacitação;

V - realizar avaliação e acompanhamento sistemático dos resultados alcançados, como parte do processo de planejamento e programação; e

VI - estimular a participação popular e o controle social.

Visando à operacionalização da Atenção Básica, definem-se como áreas estratégicas para atuação em todo o território nacional a eliminação da hanseníase, o controle da tuberculose, o controle da hipertensão arterial, o controle do diabetes mellitus, a eliminação da desnutrição infantil, a saúde da criança, a saúde da mulher, a saúde do idoso, a saúde bucal e a promoção da saúde. Outras áreas serão definidas regionalmente de acordo com prioridades e pactuações definidas nas CIBs.

Para o processo de pactuação da atenção básica será realizado e firmado o Pacto de Indicadores da Atenção Básica, tomando como objeto as metas anuais a serem alcançadas em relação a indicadores de saúde acordados. O processo de pactuação da Atenção Básica seguirá regulamentação específica do Pacto de Gestão. Os gestores poderão acordar nas CIBs indicadores estaduais de Atenção Básica a serem acompanhados em seus respectivos territórios.



3 - Da infra-estrutura e dos recursos necessários

São itens necessários à realização das ações de Atenção Básica nos municípios e no Distrito Federal:

I - Unidade(s) Básica(s) de Saúde (UBS) com ou sem Saúde da Família inscrita(s) no Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde do Ministério da Saúde, de acordo com as normas sanitárias vigentes;

II – UBS com ou sem Saúde da Família que, de acordo com o desenvolvimento de suas ações, disponibilizem:

III - equipe multiprofissional composta por médico, enfermeiro, cirurgião dentista, auxiliar de consultório dentário ou técnico em higiene dental, auxiliar de enfermagem ou técnico de enfermagem e agente comunitário de saúde, entre outros;

IV - consultório médico, consultório odontológico e consultório de enfermagem para os profissionais da Atenção Básica;

V - área de recepção, local para arquivos e registros, uma sala de cuidados básicos de enfermagem, uma sala de vacina e sanitários, por unidade;

VI - equipamentos e materiais adequados ao elenco de ações propostas, de forma a garantir a resolutividade da Atenção Básica;

VII - garantia dos fluxos de referência e contra-referência aos serviços especializados, de apoio diagnóstico e terapêutico, ambulatorial e hospitalar; e

VIII - existência e manutenção regular de estoque dos insumos necessários para o funcionamento das unidades básicas de saúde, incluindo dispensação de medicamentos pactuados nacionalmente.

Para Unidade Básica de Saúde (UBS) sem Saúde da Família em grandes centros urbanos, recomenda-se o parâmetro de uma UBS para até 30 mil habitantes, localizada dentro do território pelo qual tem responsabilidade sanitária, garantindo os princípios da Atenção Básica.

Para UBS com Saúde da Família em grandes centros urbanos, recomenda-se o parâmetro de uma UBS para até 12 mil habitantes, localizada dentro do território pelo qual tem responsabilidade sanitária, garantindo os princípios da Atenção Básica.



5 - Do processo de trabalho das equipes de atenção básica

São características do processo de trabalho das equipes de Atenção Básica:

I - definição do território de atuação das UBS;

II - programação e implementação das atividades, com a priorização de solução dos problemas de saúde mais freqüentes, considerando a responsabilidade da assistência resolutiva à demanda espontânea;

III - desenvolvimento de ações educativas que possam interferir no processo de saúde-doença da população e ampliar o controle social na defesa da qualidade de vida;

IV - desenvolvimento de ações focalizadas sobre os grupos de risco e fatores de risco comportamentais, alimentares e/ou ambientais, com a finalidade de prevenir o aparecimento ou a manutenção de doenças e danos evitáveis;

V - assistência básica integral e contínua, organizada à população adscrita, com garantia de acesso ao apoio diagnóstico e laboratorial;

VI - implementação das diretrizes da Política Nacional de Humanização, incluindo o acolhimento;

VII - realização de primeiro atendimento às urgências médicas e odontológicas;

VIII - participação das equipes no planejamento e na avaliação das ações;

IX - desenvolvimento de ações intersetoriais, integrando projetos sociais e setores afins, voltados para a promoção da saúde; e

X - apoio a estratégias de fortalecimento da gestão local e do controle social.



7 - Do processo de educação permanente

A educação permanente dos profissionais da Atenção Básica é de responsabilidade conjunta das SMS e das SES, nos estados, e da Secretaria de Saúde do Distrito Federal.

Os conteúdos mínimos da Educação Permanente devem priorizar as áreas estratégicas da Atenção Básica, acordadas na CIT, acrescidos das prioridades estaduais, municipais e do Distrito Federal.

Devem compor o financiamento da Educação Permanente recursos das três esferas de governo acordados na CIT e nas CIBs.

Os serviços de atenção básica deverão adequar-se à integração ensino- aprendizagem de acordo com processos acordados na CIT e nas CIBs.

Trechos de: POLÍTICA NACIONAL DE ATENÇÃO BÁSICA

Série Pactos pela Saúde -Volume 4 - 2006


ATENÇÃO BÁSICA E A SAÚDE DA FAMÍLIA

Ministério da Saúde
Diretriz conceitual
O acúmulo técnico-político dos três níveis de gestão do SUS, na implantação do Programa de Agentes Comunitários de Saúde e da estratégia de Saúde da Família, elementos essenciais para a reorientação do modelo de atenção, tem possibilitado a identificação de um conjunto de questões relativas às bases conceituais e operacionais do que se tem denominado "Atenção Básica à Saúde" no Brasil, e de suas relações com os demais níveis do sistema. Esta discussão fundamenta-se nos eixos transversais da universalidade, integralidade e eqüidade, em um contexto de descentralização e controle social da gestão, princípios assistenciais e organizativos do SUS, consignados na legislação constitucional e infraconstitucional.

A expansão e a qualificação da atenção básica, organizadas pela estratégia Saúde da Família, compõem parte do conjunto de prioridades políticas apresentadas pelo Ministério da Saúde e aprovadas pelo Conselho Nacional de Saúde. Esta concepção supera a antiga proposição de caráter exclusivamente centrado na doença, desenvolvendo-se por meio de práticas gerenciais e sanitárias, democráticas e participativas, sob a forma de trabalho em equipes, dirigidas às populações de territórios delimitados, pelos quais assumem responsabilidade.

Os princípios fundamentais da atenção básica no Brasil são: integralidade, qualidade, eqüidade e participação social. Mediante a adstrição de clientela, as equipes Saúde da Família estabelecem vínculo com a população, possibilitando o compromisso e a co-responsabilidade destes profissionais com os usuários e a comunidade. Seu desafio é o de ampliar suas fronteiras de atuação visando uma maior resolubilidade da atenção, onde a Saúde da Família é compreendida como a estratégia principal para mudança deste modelo, que deverá sempre se integrar a todo o contexto de reorganização do sistema de saúde.

Gestão
O Departamento de Atenção Básica (DAB), estrutura vinculada à Secretaria de Atenção à Saúde, no Ministério da Saúde, tem a missão institucional de operacionalizar essa política no âmbito da gestão federal do SUS. A execução dessa política é compartilhada por estados, Distrito Federal e municípios. Ao DAB cabe, ainda, desenvolver mecanismos de controle e avaliação, prestar cooperação técnica a estas instâncias de gestão na implementação e organização da estratégia Saúde da Família e ações de atendimento básico como o de Saúde Bucal, de Diabetes e Hipertensão, de Alimentação e Nutrição, de Gestão e Estratégia e de Avaliação e Acompanhamento.

Saúde da Família
A Saúde da Família é entendida como uma estratégia de reorientação do modelo assistencial, operacionalizada mediante a implantação de equipes multiprofissionais em unidades básicas de saúde. Estas equipes são responsáveis pelo acompanhamento de um número definido de famílias, localizadas em uma área geográfica delimitada. As equipes atuam com ações de promoção da saúde, prevenção, recuperação, reabilitação de doenças e agravos mais freqüentes, e na manutenção da saúde desta comunidade. A responsabilidade pelo acompanhamento das famílias coloca para as equipes saúde da família a necessidade de ultrapassar os limites classicamente definidos para a atenção básica no Brasil, especialmente no contexto do SUS.

A estratégia de Saúde da Família é um projeto dinamizador do SUS, condicionada pela evolução histórica e organização do sistema de saúde no Brasil. A velocidade de expansão da Saúde da Família comprova a adesão de gestores estaduais e municipais aos seus princípios. Iniciado em 1994, apresentou um crescimento expressivo nos últimos anos. A consolidação dessa estratégia precisa, entretanto, ser sustentada por um processo que permita a real substituição da rede básica de serviços tradicionais no âmbito dos municípios e pela capacidade de produção de resultados positivos nos indicadores de saúde e de qualidade de vida da população assistida.

A Saúde da Família como estratégia estruturante dos sistemas municipais de saúde tem provocado um importante movimento com o intuito de reordenar o modelo de atenção no SUS. Busca maior racionalidade na utilização dos demais níveis assistenciais e tem produzido resultados positivos nos principais indicadores de saúde das populações assistidas às equipes saúde da família.

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