Conteúdo / saúde anexo b



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CONTEÚDO / SAÚDE
ANEXO B
Em que pese constar de nossa legislação, a obrigatoriedade da comunicação ao Conselho Tutelar e às autoridades competentes da suspeita ou confirmação de maus tratos praticados contra criança e adolescente, tanto em nível federal, o que já deveria bastar, com em nível estadual, na prática o que se constata é que a notificação que é compulsória para diversas categorias profissionais e humanitária para o cidadão comum, não vem sendo feita.
E, as razões para o não cumprimento dessa obrigação encontram respaldo nos mais variados fundamentos. Passam pela questão cultural do direito do uso de castigo corporal para educar, pelo suposto direito que os pais têm sobre seus filhos, pelo medo de represária por parte do agressor, de interferir na família, da falta de apoio institucional nos desdobramentos do caso, da dúvida se de fato está ou não ocorrendo os maus tratos, da falta de estrutura de serviços de atendimento, de ter que depor na "Justiça", até ao desconhecimento da obrigação legal.
O Programa APOMT pretende promover a articulação de todos os atores sociais que de alguma forma têm a obrigação institucional de interferirem na suspeita ou confirmação da ocorrência de maus tratos praticados contra criança e adolescente, para que a legislação seja finalmente cumprida e que a vítima e sua família recebam um tratamento digno.
Mostrando inclusive, no campo da prevenção, onde há a necessidade de pelo debate, esclarecer em que hipóteses os atos dos pais ou responsáveis exigem apenas informação, orientação e acompanhamento, e quando muito, um reparo no campo pedagógico, e as hipóteses em que constituem realmente um ilícito, cabendo uma intervenção do Estado-Administração e do Estado-Juiz e, nestes casos, os cuidados necessários ao fazê-lo.
Visando oferecer subsídios a todos, foram compilados, analisados e reunidos textos produzidos por especialistas das diversas áreas que abordam de maneira elucidativa a obrigação legal, o não cumprimento dessa, as razões da resistência, como abordar e a quem encaminhar a vítima e sua família.
Alguns desses subsídios alcançam todas as categorias profissionais, outros contém a abordagem mais específicos a determinadas áreas e por este motivo serão produzidos separadamente, como é o caso da área da saúde, da educação, da segurança pública e dos conselhos tutelares.
Maus-tratos Físicos
Anamnese
Devem ser observadas as seguintes situações:


  • História incompatível com as lesões existentes - freqüentemente, nesses casos, a lesão é relacionada a um fato acidental ou a uma atitude da própria vítima que não condiz com a gravidade do quadro;

  • Lesões incompatíveis com o estágio de desenvolvimento da criança - alegação de que o acidente teria sido provocado por uma atitude da própria vítima, não sendo este ato compatível com a idade e o desenvolvimento motor da vítima;

  • Relatos discordantes quando o responsável é entrevistado por mais de um profissional em diferentes momentos - a adoção de estratégias como estas possibilitam a detecção de relatos falsos. Daí a importância de uma atuação interdisciplinar e a discussão dos casos por equipe multiprofissional;

  • Relatos discordantes quando se entrevistam os responsáveis separadamente - mesmo que haja conivência dos responsáveis no acobertamento da violência, informações relacionadas ao detalhamento do suposto acidente não são ventiladas quando se formula a história mentirosa;

  • Relatos discordantes quando se entrevista a vítima e os responsáveis separadamente;

  • Supostos acidentes ocorridos de forma repetitiva e/ou com freqüência acima do esperado – geralmente relacionados à suposta hiperatividade, má índole, desobediências etc. da criança;

  • Suposto acidente para o qual a procura de socorro médico ocorre muito tempo após o evento;

  • Dinâmica familiar denotando falta de estrutura estável - embora não seja patognomônico de maus tratos, é sabido que a violência contra a criança é mais freqüente nos lares onde a relação familiar é precária ou prejudicada pelos sucessivos conflitos. Alcoolismo e uso de drogas ilícitas também aumentam a ocorrência de maus tratos físicos na família;

  • Problemas maternos relacionados à gravidez – mãe solteira, gravidez indesejada, não comparecimento às consultas de pré-natal, tentativas frustradas de abortamento, separação do casal etc;

  • Relato dos pais sobre experiências próprias de terem sofrido alguma forma de violência na infância.


Exame físico
Por ordem de freqüência, as lesões por maus-tratos são mais comumente identificadas na pele e nas mucosas e, em seguida, no esqueleto, no sistema nervoso central e nas estruturas torácicas e abdominais.


  • Pele e mucosas

As lesões cutâneo-mucosas provocadas por maus-tratos podem decorrer de golpes, lançamento contra objetos duros, queimaduras, “arrancamentos” (dentes, cabelos), mordidas, ferimentos por arma branca ou arma de fogo etc. As lesões incluem desde hiperemia, escoriações, equimoses e hematomas, até queimaduras de terceiro grau.
Hematomas são as lesões de pele mais freqüentemente encontradas nos maus-tratos físicos, seguidos por lacerações e os arranhões.
Algumas partes do corpo são mais suscetíveis a lesões acidentais (proeminências ósseas, por exemplo), enquanto outras não o são (coxas, genitais, dorso). Assim, a localização das lesões pode ser um importante indício da ocorrência de violência física (por exemplo, lesões circulares ou marcas de dedos em torno do pescoço, bem como petéquias na face e hemorragias subconjuntivais são sugestivas de enforcamento ou estrangulamento).

Lesões em diferentes estágios de evolução (coloração e aspecto) ou presentes concomitantemente em diversas partes do corpo, bem como queimaduras “em meia”, “luva” ou em nádegas e/ou genitália, são sugestivas de lesões provocadas. Quando algum instrumento é utilizado para a agressão, pode-se identificar sua forma “impressa” na pele (cintos, fios, garfos, cigarros, dentes etc.).

O achado de escoriações, manchas ou sangramento em exame físico não relatados durante a anamnese também sugerem maus-tratos. É importante que a avaliação das lesões encontradas seja feita com detalhe, considerando tamanho, bordas, localização e cor das mesmas.


  • Esqueleto

Fraturas múltiplas inexplicadas, em diferentes estágios de consolidação, são típicas de maus-tratos. No entanto, são pouco freqüentes.

As localizações mais comuns das fraturas são as extremidades. Em crianças menores, os ossos longos costumam ser afetados na zona metafisária. O traço da fratura também pode sugerir o mecanismo que a provocou: fraturas espiralares e fraturas transversas em ossos longos de lactentes sugerem maus-tratos (as primeiras por torção, as últimas por impactos violentos). Fraturas de costelas (geralmente na região posterior, próximo à articulação costo-vertebral) podem ocorrer por compressão ou impacto.


  • Sistema nervoso central

O traumatismo crânio-encefálico (TCE) provocado pode levar a dois tipos de lesão:

a) externa: fraturas dos ossos do crânio lineares, deprimidas ou cominutivas;

b) interna: produzida por “sacudida” ou impacto, levando a hematomas subdural ou subaracnóideo e a hemorragias retinianas;


Hemorragias retinianas em menores de 3 anos, na ausência de lesões externas de TCE, são quase específicas de maus-tratos (decorrem de forças de aceleração e desaceleração aplicadas na cabeça, como na “síndrome do bebê sacudido”).
Conforme acontece em danos neurológicos de outras etiologias, as alterações de consciência e as convulsões são os sinais clínicos mais freqüentes, podendo ocorrer imediatamente após o trauma ou após um período livre de sintomas.


  • Lesões torácicas e abdominais

Os traumatismos torácicos produzidos por maus-tratos são pouco freqüentes, podendo decorrer de compressão antero-posterior (“síndrome do bebê sacudido”) ou de tração violenta do braço. As lesões secundárias a esse tipo de trauma podem ser hematomas, contusão pulmonar, fraturas de costelas, esterno e clavícula, pneumotórax e hemotórax.

As lesões viscerais abdominais ocorrem em pequeno percentual das crianças maltratadas, sendo mais freqüentes em crianças acima de 2 anos. Pode-se perceber sinais sugestivos de lesão intra-abdominal, como hematomas intra-mural (duodeno e jejuno) e retroperitoneal, bem como lesões de vísceras sólidas (fígado, pâncreas e baço).
É importante avaliar a possibilidade da existência de hemoperitônio, pneumoperitônio ou obstrução intestinal (hematoma intra-mural).
Exames complementares


  • Coagulograma completo - importante para o diagnóstico diferencial com coagulopatias nas crianças que apresentam hematomas, equimoses e/ou petéquias;

  • Radiografias - RX completo do esqueleto deve ser feito nas suspeitas de maus-tratos físicos em todas as crianças menores de 2 anos de idade e, em alguns casos, até os 6 anos de idade. Acima desta idade, geralmente bastam radiografias localizadas, de acordo com o caso. A radiografia pode ser normal na fase aguda do trauma. Diante da suspeita de maus-tratos pode-se, portanto, repetir o estudo radiológico após duas semanas;

  • Tomografia computadorizada e ressonância magnética - indicadas na exploração das lesões intracranianas.


Síndrome de “Munchausen por procuração”
A “síndrome de Munchausen por procuração” é, em sua maioria quase absoluta, perpetrada pela mãe da criança. Pode ser produzida por dois mecanismos diferentes: a simulação de sinais, como no caso de falsificação de amostras (por exemplo, adicionar sangue menstrual ou açúcar na urina da criança) e a produção de sinais, como no caso de administrar medicamentos ou substâncias que causam sonolência ou convulsões.

Deve-se suspeitar desta síndrome diante das seguintes situações:



  • Doença com características que indicam persistência ou recidivas;

  • Relatos de sintomas não usuais, quase sempre descritos de forma dramática;

  • Dificuldades em classificar as queixas dentro de uma linha de raciocínio diagnóstico coerente;

  • Sinais que surgem sempre quando a criança está com uma mesma pessoa;

  • Os demais parentes e os profissionais só constatam o quadro já consumado;

  • Resistência e insatisfação com o tratamento preconizado e insistência para a realização de diversos procedimentos.


Abuso Sexual
Anamnese


  • Em cerca de 80% dos casos, o abusador é um dos pais ou pessoa com algum laço afetivo com a família da vítima e conhecida da criança. As vítimas são, em geral, do sexo feminino e os abusadores do sexo masculino.

  • A identificação do abuso sexual pode ser feita mediante o relato da vítima ou de um dos responsáveis, pela constatação da existência de lesões genitais ou anais, após o diagnóstico de Doenças Sexualmente Transmissíveis (DST) ou gravidez.

  • Quando há o relato da criança/adolescente ou dos responsáveis, o direcionamento da anamnese torna-se mais objetivo, facilitando a abordagem do profissional de saúde. Em muitos casos há a negação do fato, não admitindo a possibilidade do abuso com o objetivo de proteger o abusador ou por temer pela ruptura do núcleo familiar.

  • Quando houver o relato espontâneo da criança, seu depoimento deve merecer toda a credibilidade, pois dificilmente ela seria capaz de elaborar uma falsa história de abuso sexual.

  • No diálogo com a criança, o profissional deve Ter o cuidado para que a abordagem do assunto não cause mais sofrimento à vítima. Nesses casos, pode-se interromper a entrevista e recorrer a profissionais mais experientes, capacitados no uso de métodos indiretos de revelação.

  • Falsas denúncias de abuso sexual também podem ocorrer, principalmente entre casais em situação de litígio. Esse tipo de acusação tem como objetivo impedir a convivência de um dos pais com a criança. Segundo especialistas da área, essas situações não são tão comuns quanto se imagina. Nesses casos é muito mais difícil o diagnóstico. Apenas com a ajuda de especialistas é possível chegar a um diagnóstico. Até mesmo porque a suspeita de abuso pode ser uma das razões para a separação conjugal. Portanto, apenas conhecendo melhor a dinâmica familiar e o comportamento da criança e do adolescente é que se consegue esclarecer a situação. Independente da veracidade ou não do abuso, neste tipo de situação há uma desrespeitosa manipulação da criança como objeto para a acusação do parceiro.


Exame físico


  • Na grande maioria dos casos de abuso sexual não se constatam lesões físicas evidentes.

  • O exame deve ser sempre realizado na presença de um dos responsáveis.

  • As crianças maiores devem ser esclarecidas previamente sobre os procedimentos que serão realizados.

  • Deve-se proceder um exame físico completo, com atenção especial para áreas usualmente envolvidas em atividades sexuais: boca, mamas, genitais, região perineal, nádegas e ânus.

  • Os sinais físicos a serem pesquisados são: hiperemia, edema, hematomas, escoriações, fissuras, rupturas, sangramentos, evidências de DST e gravidez.

  • O abuso sexual traz, além das conseqüências físicas, também as de ordem social, emocional e comportamental, que são mais freqüentes que as primeiras. Assim, pode-se observar: dificuldades de aprendizado, fugas de casa, queixas psicossomáticas, mudanças súbitas de comportamento, fobias, pesadelos, rituais compulsivos, comportamentos autodestrutivos ou suicidas, comportamentos sexualizados, isolamento, aversão ou desconfiança de adultos, labilidade emocional, entre outros.

  • São várias as conseqüências tardias decorrentes de abuso sexual. Distúrbios psicossexuais são alguns dos mais relatados, especialmente incapacidade de atingir o orgasmo, desprazer ou aversão sexual, redução de desejo sexual e a dispareunia, depressão, condutas automutiladoras e auto-aniquiladoras, baixa auto-estima e tendência suicida. Problemas nas relações interpessoais também são associados, além de prostituição e homossexualidade feminina.


Exames complementares


  • Sempre que possível, coletar material que ajude a comprovar o abuso: pesquisa de sêmen, sangue e células epiteliais pode ser feita quando o abuso ocorreu há menos de 72 horas.

  • Ao indicar a obtenção de material para culturas e pesquisa sorológica para DST, considerar: possibilidade de contato oral, genital ou retal, a incidência local de DST e a sintomatologia da criança.

Durante todo o procedimento de atendimento às vítimas de abuso sexual, deve-se ter cuidado com a repetição exaustiva dos exames e cuidado na forma de efetuar as perguntas, evitando a revitimização da criança ou do adolescente, que pode trazer marcas emocionais significativas.

Em algumas situações de abuso sexual a ajuda de um profissional ginecologista pode ser necessária. A impressão de que a ocorrência de maus-tratos para ter efeito legal deve ser periciado no Instituto Médico-Legal não tem respaldo na lei (ECA).
Maus-tratos psicológicos
É o tipo de violência mais difícil de detectar em sua forma isolada. Por outro lado, costuma estar presente concomitantemente aos demais tipos de abuso.

Pode ser passivo (abandono emocional, negligência com os cuidados afetivos) ou ativo (expressado de forma verbal ou em atitudes de ameaça, castigos, críticas, rejeição, culpabilização, isolamento).

Pode ocorrer em qualquer nível sócio-econômico e, embora não haja um perfil psicológico específico para os agressores, tem-se encontrado algumas características comuns nas famílias que cometem esse tipo de abuso, embora nem todas as famílias com essas características maltratem seus filhos:


  • Número elevado de filhos, filhos não desejados, mães adolescentes sem suporte psicossocial ou em situação de isolamento, falta de apoio familiar e de recursos.

  • Inexperiência e ignorância para cuidar dos filhos, desconhecendo suas necessidades afetivas.

  • Antecedentes de violência familiar e ruptura familiar.

  • Isolamento social.

  • Antecedentes psiquiátricos.

  • Toxicomanias.

Cabe lembrar que essas são também características de famílias que cometem outros tipos de maus-tratos contra seus filhos.


Formas de maus-tratos psicológicos:


  • Castigos excessivos, recriminações, culpabilização, ameaças.

  • Rejeição ou desqualificação da criança ou do adolescente.

  • Uso da criança como intermediário de desqualificações mútuas entre os pais em processos de separação.

  • Responsabilidades excessivas para a idade (cuidar de irmãos menores ou desenvolver seu autocuidado em idade muito precoce; responsabilizar-se por seu próprio cuidado médico em patologias crônicas).

  • Isolamento devido a mudanças freqüentes ou a proibições de convívio social.

  • Clima de violência entre os pais e uso da criança como objeto de descarga emocional.

  • Uso inadequado da criança como objeto de gratificação, não permitindo independência afetiva.


Quadro clínico
Os sintomas e transtornos que aparecem nas crianças que sofrem maus-tratos psicológicos não são específicos, podendo aparecer não só em outros tipos de maus-tratos como também em decorrência de patologias de outras etiologias. Costuma ter conseqüências a longo prazo. Podemos encontrar:


  • Distúrbios do crescimento e do desenvolvimento psicomotor, intelectual, emocional, social.

  • Labilidade emocional e distúrbios de comportamento tais como agressividade, passividade, hiperatividade.

  • Problemas psicológicos que vão desde a baixa auto-estima, problemas no desenvolvimento moral e dificuldades em lidar com a agressividade e a sexualidade.

  • Distúrbios do controle de esfíncteres (enurese, escape fecal).

  • Psicose, depressão, tendências suicidas.

Sempre que existir indicação clínica e houver possibilidade, deve-se pensar num acompanhamento psicológico, evitando problemas futuros de adequação social da criança e do adolescente.



Negligência

A negligência é um dos tipos de maus-tratos mais freqüentes, e aparece muitas vezes associada a outras formas. Dois critérios são necessários para caracterizar a negligência: a cronicidade (deve-se observar a ocorrência reiterada e contínua de algum indicador para determinar um caso como negligência) e a omissão (um responsável deve ter deixado de satisfazer alguma necessidade da criança).

Embora haja a discussão a respeito de quem é o responsável pelos cuidados da criança (Estado, sociedade, família), e das repercussões que as dificuldades sócio-econômicas podem ter na sua vida, considera-se que a negligência ocorre quando não se satisfazem as necessidades básicas da criança.

Mesmo em condições de pobreza, a família possui um estoque de possibilidades para prover os cuidados de que a criança necessita. Esse “padrão” é observável, na prática, pela comparação com os cuidados que outras famílias, em mesma situação de pobreza, dispensam aos seus filhos.

A criança negligenciada pode se apresentar para os profissionais de várias formas:


  • Aspecto de má higiene (corporal, roupas sujas, dermatite de fraldas, lesões de pele de repetição).

  • Roupas não adequadas ao clima local.

  • Desnutrição por falta de alimentação, por erros alimentares persistentes, por restrições devido a ideologias dos pais (vegetarianos estritos, por exemplo).

  • Tratamentos médicos inadequados (não cumprimento do calendário vacinal, não seguimento de recomendações médicas, comparecimento irregular ao acompanhamento de patologias crônicas, internações freqüentes).

  • Distúrbios de crescimento e desenvolvimento sem causa orgânica.

  • Lares sem medidas de higiene e de segurança.

  • Falta de supervisão da criança, provocando lesões e acidentes de repetição.

  • Freqüência irregular à escola, escolaridade inadequada à idade, não participação dos pais nas tarefas escolares.

  • Grandes períodos de tempo sem atividades, adolescentes com muito tempo livre sem supervisão, expostos ao provável contato com ambientes de risco.

Diante de qualquer tipo de maus-tratos, todos os dados obtidos a respeito da criança (relatos sobre o episódio de maus-tratos, exame físico e exames complementares) devem ser cuidadosamente registrados no prontuário, uma vez que a Justiça pode solicitar cópias da documentação da unidade de saúde.



Não é raro, também, a solicitação para que profissionais de algumas Instituições elaborem diagnósticos médico-psicológicos a fim de serem anexados aos processos. O Conselho Federal de Medicina determinou, através da Resolução CFM número 1.497/98, que “o médico nomeado perito, execute e cumpra o encargo, no prazo que lhe for determinado, mantendo- se sempre atento às suas responsabilidades ética, administrativa, penal e civil” (artigo primeiro) e que “o médico designado perito pode, todavia, nos termos do artigo 424 do Código de Processo Civil, escusar-se do encargo alegando motivo legítimo” (artigo segundo).


Transcrição:

Sociedade Brasileira de Pediatria. Guia de atuação frente a maus-tratos na infância e na adolescência. 2.ed. Rio de Janeiro, 2001. p. 17-30.


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