ContribuiçÃo do cns na transiçÃo de governo e na discussão do orçamento ms-2003 no congresso nacional



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MINISTÉRIO DA SAÚDE

CONSELHO NACIONAL DE SAÚDE

“CONTRIBUIÇÃO DO CNS NA TRANSIÇÃO DE GOVERNO E NA DISCUSSÃO DO ORÇAMENTO MS-2003 NO

CONGRESSO NACIONAL”
(Aprovada por unanimidade pelo Plenário do CNS na sua Reunião Ordinária, em 06.11.02)

MINISTÉRIO DA SAÚDE



CONSELHO NACIONAL DE SAÚDE
CONSTATAÇÕES E POSICIONAMENTOS ACERCA DA

CONSTRUÇÃO DO SUS

(Subsídio da CCG À 125ª RO do CNS) – 06.11.02


1. A proposta orçamentária do Ministério da Saúde, pela primeira vez não foi apreciada previamente pelo CNS, por não ter sido encaminhada em tempo hábil, para o ano-referência de 2003.

2. A perda do caráter normativo do parecer da Advocacia Geral da União, que defende a “base fixa” de 1999 como ano anterior até 2004, foi vitória dos interesses da Sociedade, do SUS e do TCU que publicou a Decisão 143, mantendo a “base móvel” como ano imediatamente anterior, de 2000 a 2004. A LDO/2003 também manteve, no § 3º no seu Artigo 57.

3. Houve veto Presidencial ao referido parágrafo, que apesar de não retornar o caráter normativo ao parecer da AGU, orienta o Congresso claramente para adotar a interpretação da “base fixa”. A aplicação da “base fixa” significa a subtração de R$ 2 bilhões e 281 milhões do mínimo assegurado pela Constituição Federal, que deveriam constar na proposta orçamentária do MS para 2003. Mantendo-se esta interpretação até 2004, a subtração a partir de 2000 aproximar-se-á de R$ 6 bilhões.

4. Após a aprovação final do Orçamento pelo Congresso Nacional, cabe à Presidência da República estabelecer a Programação Orçamentária e Financeira através de Decreto. Há vários anos, este Decreto e outros Decretos complementares vem promovendo o que vem sendo denominado de “Tríplice contingenciamento”:

  • Somente parte da dotação orçamentária inicial poderá ser comprometida orçamentariamente (empenhada),

  • Do empenhado, apenas parte terá disponibilidade financeira, e

  • Do que foi mantido com disponibilidade financeira, parte deverá cobrir os Restos a Pagar de exercícios anteriores, cujo pagamento deveria ter ocorrido no próprio exercício com recursos do orçamento correspondente.

Até o final de setembro de 2002, o Ministério da Saúde conta com:

  • R$ 2 bilhões e 419 milhões do seu orçamento sem disponibilidade financeira, com perspectiva de ir para os Restos a Pagar em 2003,

  • R$ 1 bilhão e 307 milhões bloqueados, com perspectiva de cancelamento em 31.12.02, e

  • R$ 941 milhões de Restos a Pagar de 1999, 2000 e 2001.

É assim indiscutível, que o Decreto Presidencial invade não só a Lei Orçamentária, mas também a Constituição Federal (EC/29).

5. Em 30.09.02, normalmente por volta de 75% do Orçamento deveria estar executado, porém somente 63% estavam liquidados, com grande parte de itens com baixíssima execução:

  • Saneamento Básico .........................................

(Projeto Alvorada)

0,18%


  • Saneamento Básico .........................................

(FUNASA/MS)

7,32%


  • Reaparelhamento do SUS ...............................

(MS)

20,39%


  • Reaparelhamento do SUS ...............................

(REFORSUS)

41,9%


  • Sangue e Hemoderivados ...............................

(MS)

11,42%


  • Controle de Endemias .....................................



33,93%


  • VIGISUS ..........................................................



20,685%


  • Carência Nutricional .........................................

47,98%


6. A aplicação do índice inflacionário oficial – IGPDI demonstra que o valor constante na proposta orçamentária do MS enviada ao Congresso Nacional significa crescimento negativo em relação a 2002 e 2001, comparação esta, conflitante com a aprovação e aplicação da EC 29.

7. O Brasil, na comparação internacional de dólares/habitantes-ano destinados à saúde, continua chocantemente distante de efetivar para sua população, serviços suficientes e de qualidade, próprios de um sistema de saúde razoável. Enquanto os sistemas de saúde mais avançados e sensíveis aos direitos da população contam com uma faixa acima de 1.500 dólares por habitante ao ano, como o caso do Canadá, Inglaterra, Espanha, Suécia, França e Itália, permanecemos por volta de dez vezes menos. As estimativas atuais para a participação dos orçamentos públicos nos gastos totais da sociedade brasileira com saúde, encontram-se em torno de 45% sendo os 55% restantes, de origem privada (planos privados e gastos familiares no mercado de saúde). Destaque-se que nos países acima citados, a participação dos orçamentos públicos está acima de 70%, restando menos de 30% para os gastos privados.

8. Os parcos orçamentos públicos destinados ao SUS, comprimem cada vez mais os gastos que os gestores tem de realizar, principalmente as Secretarias Municipais de Saúde, que dependem dos repasses federais. Os gastos com serviços menos especializados e menos dependentes de produtos importados, em regra, menos beneficiados com poder de pressão para elevar os recursos repassados, são os mais comprimidos. É o caso dos investimentos em edificações, equipamentos, medicamentos e kits laboratoriais para unidades básicas de saúde acolhedoras, de qualidade e resolutivas, e principalmente, a remuneração, capacitação permanente e fixação, das equipes na rede básica de saúde. Maior poder de pressão possuem os serviços que realizam procedimentos mais especializados e complexos, que dependem de insumos nacionais e importados e que são remunerados por produção. Em outras palavras: toda a Atenção Básica, desde a realizada por Agentes Comunitários, Equipes de Saúde de Família, até as Unidades Básicas de Saúde, no seu conjunto, estão ainda longe de ser a principal forma de acesso ao SUS, e resolução dos problemas básicos de saúde, predominando a triagem para os serviços de média complexidade, ou mesmo a procura direta a esses serviços.

09. O “achatamento” orçamentário e financeiro imposto pela política econômica ao MS, através da grande resistência ao cumprimento integral da EC-29, do tríplice contingenciamento, da baixa execução de vários itens e outros mecanismos, não é justificado por baixas receitas: a receita das contribuições sociais da Seguridade Social, arrecadadas até 31.08.02 (R$ 124,9 bilhões) já eram superavitárias em relação às despesas liquidadas (R$ 92,5 bilhões) dos Ministérios correspondentes (Saúde, Previdência/Assistência Social e Trabalho). A justificativa encontra-se na voracidade dos Encargos Financeiros da União (Juros e Amortizações da Dívida Consolidada da União) que de 31.12.00 a 31.08.02 consumiu R$ 176,7 bilhões (mais de seis orçamentos anuais do MS). Como se não bastasse, a dívida consolidada da União cresceu no mesmo período, R$ 294 bilhões.

10. O esforço sempre crescente de racionalizar a oferta de serviços nos moldes do “modelo SUS”, mantendo-se o financiamento sempre muito insuficiente, gerou uma estratégia equivocada de garantir a eficiência dos gastos, através da fragmentação da atenção integral à saúde em dezenas de programas, projetos e atividades, isolados entre si, e cada um vinculado a requisito para receber os repasses federais, ou a itens específicos do orçamento do MS. Assim ocorre com a desvalorização do PAB-fixo e a valorização do PAB variável, com o crescimento de incentivos específicos, convênios para programas especiais, com bolsas, com bônus, com os requisitos para habilitações da NOB-96 e da NOAS-02. Mais recentemente, ocorre também, com habilitações por programas especiais, “redes nacionais” de ações específicas, com ações previstas no FAEC, além dos valores da tabela de procedimentos, que “incentivam” ou “desincentivam”. Todos esses fragmentos e gastos correspondentes, comprimidos sob tetos financeiros municipais e estaduais. A própria peça orçamentária do MS, reflete o esforço da racionalidade de fracionar a atenção integral, em busca da eficiência e eficácia dos gastos, e mais que a peça orçamentária, esta tendência está demonstrada na geração torrencial de portarias e instruções normativas do Ministério da Saúde aos Municípios e Estados, na base de 8 por dia útil. As grandes conquistas do repasse Fundo a Fundo e da autonomia dos Fundos de Saúde tornaram-se quase ilusórias: a quase totalidade de cada uma das dezenas de gastos vinculados e também a remuneração dos prestadores, são os requisitos para o recebimento dos repasses. Esta exacerbação do fracionamento da atenção integral, gerada no MS, atingiu também prioridades de abrangência nacional e responsabilidade intransferível do MS, entre outras, a erradicação de algumas endemias, que hoje encontram-se diluídas e pouco assumidas no conjunto das dezenas de projetos e programas. Terá sucesso essa obstinação federal de tentar compensar a corrosão do sistema pelos baixos recursos, através do fracionamento e detalhamento de dezenas de serviços, projetos e programas, padronizados nacionalmente, isolados entre si, e cada um com fração vinculada dos repasses financeiros? A construção do SUS prevista pela Lei 8.080/90, preconiza o planejamento e orçamento ascendente, com metas de serviços pactuadas segundo as realidades locais e regionais. Esta construção está sendo seguida? As diretrizes iniciais da regionalização, previstas na deliberação do CNS “Referências para a Regionalização das Ações e Serviços de Saúde”, na Norma Operacional Básica – 96 e na Norma Operacional da Assistência à Saúde, estão sendo seguidas?

11. A parte menos complexa e especializada dos serviços de média complexidade, que deve prestar suporte direto às ações da Atenção Básica, deverá constar do financiamento global per-capita, no qual já se encontra a Atenção Básica, e não mais por produção, pela tabela de procedimentos. Apesar do financiamento global ser forma muito mais avançada para a construção do SUS, poderá, contudo, conviver com uma situação extremamente preocupante: os recursos federais repassados per-capita para a Atenção Básica e a Média Complexidade Baixa, estarão dimensionados para um valor médio para cada ação e serviço, muito abaixo do custo de uma boa qualidade e resolutividade dos serviços, desqualificando-os; e os recursos federais repassados por produção para a Média complexidade alta e para a Alta Complexidade, se aproximam ou ultrapassam o custo, qualificando os serviços e/ou satisfazendo os pleitos dos prestadores e profissionais especializados. A grande preocupação é, se está em marcha à divisão do SUS: o pobre para os pobres e o rico para os ricos e médios-altos. A conclusão inequívoca, ao contrário de transferir recursos da alta e média-alta complexidade para a baixa e média-baixa, deve ser de no mínimo dobrar os recursos atuais para a baixa e média-baixa, com recursos novos para investimento estratégico e custeio, incluindo recursos humanos, e elevar no que for possível os recursos para a alta e média-alta.

12. Para os gestores descentralizados municipais e regionais, a sustentação dia a dia torna-se cada vez mais áspera e estressante, quando não angustiante: a demanda crescente por serviços preventivos e curativos em todos os níveis de complexidade, e a escassez cada vez maior de recursos, apresentam-se por meio de grande número de atendimentos “inadiáveis” a cada dia, que acabam adiados; some-se a pressão dos usuários, as demandas dos prestadores de serviços (públicos e privados) também “inadiáveis”, e da mesma maneira, os profissionais e os fornecedores de medicamentos, equipamentos e outros insumos: todos são “clientes” dos gestores. O quadro geral é mais de “estratégias de sobrevivência“ que, no seu volume e tensão, confundem e desviam as “estratégias de construção do SUS”. A expressão “trocar roda do carro andando’, ecoa hoje mais vazia, muitas vezes substituída por “andar o carro de qualquer jeito”.

A angustia vem da visão ainda mantida de que a construção do SUS e do novo modelo de atenção são esperanças e direitos de cidadania possíveis, e consagrados na Constituição, mas o peso do “anti-SUS”, fora e dentro do SUS não está ainda sob controle. Vale ainda destacar que os servidores públicos do SUS, federais, estaduais e grande parte dos municipais, são consumidores de planos privados de saúde, subsidiados parcialmente pelo próprio gestor público, e com descontos nos seus salários, restando aí, mais indagações preocupantes sobre a inserção destes profissionais na construção do SUS.



13. Os gastos com atendimento ambulatorial ultrapassaram os com internações no SUS, em 2001, o que deve ser reconhecido como positivo: R$ 5,4 bilhões e R$ 5,1 bilhões, respectivamente, para o SIA-SUS e o SIH-SUS. A atenção básica, entre o PAB fixo e o PAB variável, incluindo o PACS e o PSF, ultrapassaram os R$ 3bilhões. Foram 165 milhões de consultas em atenção básica, além das campanhas de vacinação, e 85 milhões de consultas especializadas. Em mais de 5.000 municípios, onde residem 88 milhões de pessoas, há PACS, e em quase 4.000 municípios, onde residem 52 milhões de pessoas, há PSF.

O SIA-SUS e o SIH-SUS remuneraram também, por produção, 200 milhões de exames laboratoriais e 79 milhões de procedimentos de alto custo (transplantes, hemodiálises, tomografias, ressonâncias, cirurgias cardíacas, poli-traumatizados, neurocirurgias, rádio-quimioterapia e outros).

Por outro lado, foi diminuída a grande defasagem histórica entre os valores dos recursos federais repassados aos estados mais ricos e mais pobres da União, tendo em vista melhorar a oferta de serviços nas regiões mais pobres. Estes valores tem sido comparado por meio dos per-capita de custeio.

Estes grandes números sempre impressionam como eficiência do setor público de saúde no Brasil, que oferece tal volume de ações e serviços com um per-capita do SUS em 2001, de R$ 231,35, que significa R$ 19,27 mensais por brasileiro(a). Nenhum plano privado se sustentaria com essa oferta e essa mensalidade.

No entanto, as questões levantadas nos itens anteriores relativizam o real significado destes grandes números para a saúde da população, no sentido de refletir o cumprimento dos objetivos estratégicos da construção do SUS, referidos nos onze desafios apontados no documento do CNS, ‘O Desenvolvimento do SUS no Brasil: Avanços, Desafios e Reafirmação de Princípios e Diretrizes”. A operacionalização das diretrizes referidas nos onze desafios, passa a ser agenda prioritária da Direção Única do SUS nas três esferas de Governo. Outras agendas prioritárias devem ser identificadas e selecionadas em curto prazo nas pautas passadas do CNS, ainda não implementadas ou inconclusas.

A finalidade seria a retomada do relatório final da 11ª Conferência Nacional de Saúde, especialmente o seu capítulo “Agenda para Efetivação do SUS e do Controle Social”.




S Í N T E S E

CADEIA DESAGREGADORA DA CONSTRUÇÃO DO SUS



CORROSÃO DO FINANCIAMENTO DO SUS E DO ORÇAMENTO DO MS DE 2003:

  • - 2,28 bilhões (Base Fixa)

  • - 4,66 bilhões (Perspectiva do Tríplice contingenciamento)

  • Menor Valor real que 2001 e 2002

  • Não passou pela apreciação do CNS

REPASSES FEDERAIS VINCULADOS A:

  • Equívoco estratégico de garantir eficiência de gastos por meio de:

  • Fracionamento exagerado e injustificado da Integralidade em dezenas de atividades com financiamentos específicos

  • Exacerbação normativa e controlista do MS (8 Portarias por dia útil).

    • Discriminação negativa da relação: valor dos repasses x custos das ações e serviços com qualidade/resolutividade, contra a AB e a MC baixa.

    • Tetos financeiros muito abaixo dos compromissos pactuados.

CONSEQUÊNCIAS DIRETAS


  • As estratégias de construção do “modelo SUS” são fragilizadas, desviadas ou anuladas pelo crescimento forçado de “estratégias” de sobrevivência a que são compelidos os gestores municipais, regionais e estaduais.

  • Corrosão dos esforços de estruturar a) o quadro da oferta de serviços, subordinado ao perfil das necessidades da população em cada região e microrregião, e b) a oferta apenas das ações e serviços necessários, a começar dos SADT da MC.




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