Crescimento intra-uterino



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CRESCIMENTO INTRA-UTERINO

(Percentis de peso, estatura e perímetro cefálico ao nascer de RN únicos de gestações normais e seus correspondentes pesos placentários em diferentes períodos gestacionais)



Tese de Doutorado

Paulo R. Margotto
(CENTRO LATINOAMERICANO DE PERINATOLOGIA Y DESARROLLO HUMANO-CLAP, Montevideo, Uruguai
Hospital Regional da Asa Sul (HRAS) FHDF – Brasília

Equipe Médica da unidade de Neonatologia do HRAS


Fila de baixo (esquerda p/ direita): Drs. Samiro Assreuy, Cléris A. Casagrande, Paulo R. Margotto (Chefe da Unidade), Marlene F. C. Pereira, Nilcéia P. Lessa, Maria Alves Suassuna, Albaneyde F. Formiga, Cleusa Maria de O. e Seilva, Rachel E. C. Campedelli, Raulê de Almeida (Chefe Substituto da Unidade).

Fila de cima (esquerda p/ direita): Drs. Mauro P. F. Bacas, Carlos Alberto Tayar, Zenilde C. Diniz, Jéferson G. Resende, Ana Lúcia do N. Moreira, Olga M. A. de Oliveira, José R. Silva, Antônio Luiz R. Campos e Patrícia de O. Ferreira (Secretária).

A Deus, pela beleza da concepção, onde tudo começa...




“O saber qualifica o homem e o conduz à verdade”
Padrinho da Tese

Dr. Ricardo H. Fescina, que me introduziu nos fascinantes caminhos da Perinatologia, Coordenador docente do CLAP.



Agradecimento Especial
Dr. Ricardo L. Schwarcz

Diretor do CLAP

Pelo importante apoio na realização deste estudo.
Dr. Simon Mario Tenzer

Engenheiro em computação no CLAP

Por sua inestimável ajuda no processamento dos dados.
Dr. Fernando Nieto

Docente da Faculdade de Medicina

Universidade da República Oriental do Uruguai

Estatístico do CLAP

Pela orientação estatística do material.


Dedicatória

Aos meus pais, Aurélio Margotto e Maria Guerra Margotto, pelo amor e dedicação proporcionados desde a minha infância.

Aos meus sogros, Lázaro de Oliveira e Carmem de Oliveira, pelo carinho.

À minha esposa dedicada, amiga e companheira de todas as horas, Carmen, pelo seu apoio, estímulo e compreensão pelos inúmeros momentos roubados de sua companhia..

À minha filha, Paula Cristina (10 meses) por ter participado na construção deste standard de crescimento intra-uterino e por tudo de belo que representa em minha vida..

Á memória do Dr. Luís Pedro Margotto: (Dermatologista-Cosmetologista)

“O mundo precisa compreender-se para continuar na evolução necessária do ser e atingir o saber, a paz e a harmonia em forma de gloriosa alegria”.




Agradecimentos

Dr. Antônio Márcio J. Lisboa



Coordenador de Saúde Materno Infantil

Dr. Enrique Rivero Ortiz



Coordenador do Programa de Assistência Integral da Saúde da Mulher .

Dr. Laurista Correa Filho



Técnico do Programa de Assistência Integral à Saúde da Criança

Dr. Horácio Toro



Consultor OPSIOMS

Dr. Solum Donas



Consultor OPSIOMS

Dr. Jofran Frejat



Secretário de Saúde do DF

Dr. Paulo Afonso Kalume Reis Secretário AdjuntolSES

Dr. Valdecir O. Bueno

Diretor do Departamento de Recursos Médico-Assistenciais (DRMA)

Dr. Luís Torquato de Figueiredo



Diretor do Hospital Regional da Asa Sul

Dr. Luiz Torreão Braz



Vice-Diretor do Hospital Regional da Asa Sul

Dr. Raulê de Almeida



Coordenador de Neonatologia da FHDF

Ora. Áurea M. Valença



Chefe de Berçário do Hospital das Forças Armadas (HFA)

Dr. Mardônio Pessoa Bezerra de Menezes -CF (Med) .



Chefe da CIínica Pediátrica do Hospital das Forças Armadas (HFA)

Dra. Maria Ophélia Araújo



Patologista pediátrica do Hospital Regional da Asa Sul

Dra. Rosa Maria Colins Mariz

Chefe da Unidade de Pediatria do HRAS de 1975 a 1986.
Equipe Médica da Unidade de Neonatologia: Raulê de Almeida .

Ana Lúcia do N. Moreira Antonio Luiz R. Campos Cleuza M~ de O. e Silva Carlos Alberto Tayar Cléris A. Casagrande, Conceição Maria X Pereira Albaneide F. Fonniga Jefferson G. Rezende, José R. Silva, Marlene F. C. Pereira Maria Alves Suassuna Maura P. Gonçalves, Mauro Proença F. Bacas Nilcéia P. Lessa, Olga M. A. de Oliveira Martha G. Vieira, RacheI E. C. Campedelli Rejane C. B. Pimentel Sarniro Assreuy, Zenilde C. Diniz

Às enfermeiras: Paulina de Castro (Chefe Enf. da Unidade), Maria Tereza C. de Aguiar, Eneclydes R. Campos, Célia Maísa F. Felipe, Benta F. Lima e Silva, Adarc F. Roquet e Anelore Sherer e demais funcionários da enfermagem da Unidade de Neonatologia e da Unidade de Gineco-Obstetrícia do Hospital Regional da Asa Sul, pela enorme contribuição na obtenção dos dados antropométricos dos RN e peso da placenta.

Aos médicos Residentes do 32 Ano da Unidade de Neonatologia do HRAS, Drs. João da C. Pimentel Filho, Ana Frante H. Pinto (1990), Analúcia D' Albuquerque Gaudêncio e Mirânia Vital Silva (1991) e aos Médicos Residentes da Unidade de Pediatria do BRAS (Drs. Ságuas M. Souza, Denise B. Scherer, Mario A. de Albuquerque, Lilian M. dos Santos Peres, Ana Amélia M. F. Moreira, Clementina C. Lucas .e Rosemberg da Silva Martins, José Marco R. Andrade), pela inestimável contribuição no preenchimento da ficha Morbimortalidade Perinatal.

Patrícia de Oliveira Ferreira Secretária da Unidade Neonatologia do HRAS

TESE DE DOUTORADO
CRESCIMENTO INTRA-UTERINO
(Percentis de peso, estatura e perímetro cefálico ao nascer de RN únicos de gestações normais e seus correspondentes pesos placentários em diferentes períodos gestacionais)

Centro Latinoamericano de Perinatología Y Desarrollo Humano (CLAP/OMS), Montevideo, Uruguai





Margotto PR.

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[Intrauterine growth curves: study of 4413 single live births of normal pregnancies]
J Pediatr (Rio J). 1995 Jan-Feb;71(1):11-21. Portuguese.
PMID: 14689030 [PubMed]

Este Artigo foi citado em:




Tavares RF.

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[Study of intrauterine growth of normal newborn infants]
J Pediatr (Rio J). 1998 May-Jun;74(3):205-12. Portuguese.
PMID: 14685621 [PubMed - in process]

I –Introdução



1.1- Importância do Estudo

Uma das grandes implicações clínicas da detecção de um crescimento anormal de um RN é que a terapia antes ou imediatamente após o nascimento pode reduzir a morbimortalidade perinatal além de poder inclusive prevenir ou reduzir o retardo físico ou mental. Para que este objetivo seja alcançado, é necessário que se tenha um standard de crescimento fetal224.

O estudo do crescimento fetal na espécie humana é teoricamente impossível; seria necessária uma medida precisa do peso fetal “in utero" durante a vida fetal. Com a metodologia disponível atualmente toma-se muito difícil conhecer o crescimento embrio-fetal normal. Assim, o diagnóstico do crescimento fetal normal se baseia na comparação de medidas antropométricas do RN problema com os standards obtidos de RN vivos de diferentes idades gestacionais (estudos transversais) considerados "normais" por provirem de gestações sem patologias detectadas. Embora não seja possível a obtenção de curvas de velocidade de crescimento com estes estudos, eles provêem uma estimativa razoável do crescimento fetal36, 73.

Mesmo se fosse possível medir o crescimento fetal diretamente, as curvas de crescimento provavelmente não refletiriam um 6timo crescimento fetal, porque um 6timo peso de nascimento é aquele que está associado a uma menor mortalidade neonatal (não se conhece a mortalidade neonatal por classe de peso na maioria dos países em desenvolvimento). Um 6timo peso de nascimento associado com menor mortalidade perinatal varia consideravelmente de um grupo étnico a outro, de uma população a outra e dentro de um mesmo grupo étnico, entre classes sócio-econômicas: para os americanos brancos (3800-4000g); para os grupos sócio-econômicos mais pobres da Índia (2.950 g), mas para classe média alta (3.380 g); em Ghana (3.050 g) e na Nigéria (3.500 - 4.000 g)36.

Na ausência de dados precisos para avaliação do 6timo peso de nascimento não é prudente considerar a idéia de que um peso abaixo dos standards dos países industrializados seja sinônimo de crescimento fetal insuficiente, uma vez que a reprodução humana, o crescimento fetal e a condição do RN são influenciados por fatores de ordem social, cultural e ambiental que variam de uma sociedade a outra e de uma geração a outra29.

Devido à variabilidade de uma sociedade para outra de importantes determinantes do peso ao nascer, como idade materna, paridade, raça, altitude, condições sócio-econômicas, nutrição, doenças intercorrentes, intervalo partal, acreditamos que é necessário que tenhamos dados de peso ao nascer - idade gestacional, aplicáveis a nossa própria população.

Para estimarmos com maior precisão o risco do RN apresentar determinadas patologias ou de morrer, torna-se necessário a análise de duas grandes variáveis em conjunto, que são a idade gestacional e o peso, melhorando assim a nossa capacidade de elaborar standards de cuidados para o RN de baixo peso, além de aumentar a predicção do follow-up e cuidados específicos.

No estudo etiológico do mal desenvolvimento fetal, o peso somente é insuficiente, sendo necessário estudar a duração do tempo intraútero requerido para obter aquele peso, ou seja, torna-se necessário estudar a taxa de crescimento intrauterino211. Classificando o RN de baixo peso em 4 diferentes grupos de idade gestacional (33 sem, 36 sem, 37 sem 6 dias, 40 sem 4 dias), estes autores observaram que a taxa de mortalidade neonatal foi duas vezes maior no grupo de menor idade gestacional, sendo a malformação congênita a maior causa de morte nos RN de longa gestação. A freqüência de severas anomalias congênitas foi muito maior entre os RN de baixo peso e de longa gestação.

Observem os exemplos: na América Latina, a mortalidade nos RN de peso menor que 2500 g é 2,5% na idade gestacional de 37 semanas e 41% na idade gestacional de 30 semanas. Na University of Colorado Medical Center (1958 a 1968) nos RN de peso entre 1.000 e 1.500g, a mortalidade cai de 50% na 30ª semana para 13% na 38ª semana de gestação. Na Índia, a mortalidade nos RN de peso menor que 2.500 9 com menos de 37 semanas foi 4 vezes maior que nos RN com o mesmo peso, porém com idade gestacional maior que 37 semanas. O mesmo foi observado por outros autores12,173,125.

Analisando determinados grupos de peso e idade gestacional, observamos maior freqüência de patologias neonatais em certos grupos. Assim: um RN de 2.000 gramas com 40 semanas apresenta um retardo do crescimento intrauterino e apresenta com maior freqüência hipoglicemia, policitemia, infecção congênita, pneumonia de aspiração meconial, persistência da hipertensão.


1.2) CRITÉRIOS PARA CLASSIFICAR OS RN

No passado, os RN com peso menor ou igual a 2500 9 eram classificados como prematuros, enquanto aqueles com peso superior a este limite, eram classificados como a termo. A partir dos estudos de Colman e Rienzo51 e Gruenwald85, tomou-se claro que um grupo de RN de baixo peso -peso menor que 2500 g - se deve o seu déficit ponderal não somente pela prematuridade, mas por condições adversas intrauterinas. Colman e Riezo51 observaram uma incidência de 31% de RN a termo entre 1.000 -2.500 9 e uma mortalidade alta devida principalmente a malformação incompatíveis com à vida do que com a prematuridade.

A importância do peso de nascimento não diminuiu, porém ficou estabilizada a necessidade de relacioná-lo à idade gestacional.

As curvas de crescimento intrauterino (curvas obtidas a partir das médias e desvios padrões ou percentis de um determinado dado antropométrico, como exemplo o peso para cada idade gestacional no grupo de RN estudados) têm sido de grande importância no estudo do crescimento intrauterino. De acordo com as variáveis peso/idade gestacional, o RN pode ser caracterizado como adequado, pequeno ou grande para aquela idade. De acordo com a idade gestacional, o RN pode ser de termo (37 -42 semanas), pós-termo (acima de 42 semanas) e prematuro (abaixo de 37 semanas). Assim, podemos classificar o RN em 9 categorias:


Prematuro: adequado

pequeno


grande

A termo : adequado

pequeno

grande


Pós-termo: adequado

pequeno


grande
As linhas divisórias entre adequado, pequeno e grande, para a idade gestacional variam segundo os autores: na Curva de Denver18 são considerados por RN pequenos (PIG) aqueles situados abaixo do percentil; grandes (GIG) aqueles situados acima do percentil 90; adequados (AIG) aqueles situados entre os percentis 10 e 90. Para Jurado Garcia100 estes RN são respectivamente "hipotróficos", "hipertróficos" e "eutróficos", utilizando as mesmas linhas divisórias.

Gruenwald apresentou valores do peso de nascimento em relação a idade gestacional tanto sob a forma de percentis como média e desvio standard e sugere o percentil 5 como ponto de corte para a identificação dos RNs com retardo do crescimento intrauterino.

Em 1974, Gruenwald, citado por Curbelo56, passou a classificar os RNs como pequenos para a idade gestacional quando estiverem abaixo do percentil 3, que corresponde a 2 desvios standards abaixo da média (a mortalidade neonatal precoce abaixo do percentil 3 é maior do que a dos RNs entre o percentil 3 e l0).

Yerushalmy225 propõe uma classificação utilizando dois pontos distintos de separação (2.500 9 e 37 semanas), separando entre os de baixo peso, os RN de muito baixo peso (menor ou igual a 1.500 g), uma vez que a taxa de mortalidade neste grupo é muito alta e não foram separadas por idade gestacional, uma vez que somente 7% destes nascimentos ocorrem na 27ª semana ou mais.



TABELA





Os grupos são distinguidos pela sua habilidade de sobrevivência no período neonatal (707,3/mil no grupo I, 104.7/mil no grupo 11, 32/mil no grupo 111, 13,7/mil no grupo IV e 4.7/mil no grupo V).

Outros autores 136.138, 140,141, 155,178, 181,199,221 aceitam como normal os RNs situados entre os percentis 10 e 90, enquanto outros autores 77,92, 102, 103, 161, 207, 209, 224 tomam como normal os RNs situados entre os limites do intervalo de confiança para 95% da população (média :t; 2 DS).

Além do peso de nascimento (dado antropométrico mais usado na elaboração das curvas de crescimento intrauterino), outros dados também tem sido usados: estatura, perímetro craniano, relação peso/estatura - índice ponderal, perímetro torácico, perímetro abdominal, prega cutânea, diferença perímetro céfalo/perímetro torácico, distância cabeça cóccix, tamanho do pé 169,209. A maioria das curvas de crescimento intrauterino são construídas com o peso, estatura e perímetro craniano ao nascer .

Jurado Garcia100 afirma que o peso de nascimento é de grande utilidade como índice de crescimento intrauterino. No entanto, Miller e Hassanein 141 e Miller142 acreditam que o peso de nascimento não avalia adequadamente o crescimento fetal ou o estado de nutrição de muitos RNs. Embora a combinação do peso e da idade gestacional possa ser de grande ajuda na predicção do risco de morrer, vários fatores limitam a sua utilidade, tais como: efeitos da raça, sexo e paridade no peso de nascimento, além de não se ter certeza absoluta da idade gestacional. Utilizando a DUM (data da última menstruação), o peso, a altura e o perímetro cefálico, Miller141 classificou os RN em 5 grupos:

I -RN com alto índice ponderal para a sua idade gestacional (acima do percentil 97):

Índice ponderal = peso x 100

estatura3
Neste grupo, a incidência de desconforto respiratório severo foi 7 vezes maior, com uma taxa de fatalidade 8 vezes maior em relação aos RNs com índice ponderal intermediário.

II -RN com baixo índice ponderal em relação a idade gestacional (abaixo do percentil 3): a incidência do desconforto respiratório severo foi 7 vezes maior entre os RNs deste grupo, com uma taxa de fatalidade 15 vezes maior em relação aos RNs com índice ponderal intermediário.

III -RN com crescimento desproporcionado entre a altura e o perímetro cefálico (altura/perímetro cefálico maior que 1,54 ou menor que 1,36. Valor médio 1,45).

Os RNs deste grupo apresentaram uma alta taxa de fatalidade por desconforto respiratório.

IV -RN com altura menor que 45 cm. Os RNs deste grupo apresentaram uma alta incidência de desconforto respiratório severo; no entanto, apresentaram maior habilidade de recuperação em relação aos RN com altura maior que 45 cm.

V -RN com crescimento normal (índice pondera! adequado para a idade gestacional, proporcionados e com mais de 45 cm de altura, mesmo que esta seja baixa para a idade gestacional).

Este grupo de RNs foi considerado de baixo risco. O índice ponderal descreve quanto pesado o RN é para a sua altura e idade; um índice maior demonstra o quão o RN é pesado para a sua altura e um índice menor demonstra que o RN é magro para a sua altura128.

Walther e Ramaekers219 estudaram os RNs pequenos para a idade gestacional, cujo estado nutricional ao nascimento foi determinado pelo índice ponderal de Miller e Hassanein141, sendo identificados dois grupos:

Grupo I: RN PIG cujo índice ponderal está abaixo do percentil 3: RN PIG DESPRO- PORCIONADO;

Grupo II : RN PIG cujo índice ponderal está acima do percentil 10: RN PIG PRO- PORCIONADO.

Estes autores detectaram maior freqüência de asfixia, hipoglicemia, hipotermia e hiperviscosidade nos RNs pequenos para a idade gestacional desproporciona- dos (assimétricos) em relação aos RNs pequenos para a idade gestacional proporcionados (simétricos).

Fescina e cls definiram o RCIU simétrico quando o RN apresentava peso e estatura abaixo do P10 da curva neonatal de acordo com a idade gestacional e assimétrico, quando o RN apresentava peso abaixo do P10, mas a estatura estava acima do P10.

Recentemente, Balcázar e Haas15, utilizando os padrões de crescimento intrauterino de Lubchenco e cls127,128 identificaram os RNs PIG e entre estes, os RN PIG simétricos (acima do P10 da curva índice ponderal e idade gestacional) e os RN PIG as simétricos (abaixo do P10 da mesma). Os autores observam que os RN PIG simétricos nascidos a termo tiveram um risco de 26,0 de morrer nos primeiros 3 dias, em relação aos recém-nascidos de termo; para os assimétricos, o risco foi de 2,7. Para os RN PIG simétricos prematuros, o risco de morte em relação aos RN AIO prematuro foi de 74,3; para os as- simétricos, o risco foi de 48,6. Os autores também observaram que a mortalidade entre os PIG simétricos e assimétricos de prematuros e a termo, foi 1,5 e 9,5 vezes nos simétricos em relação aos assimétricos. Assim toma-se importante a necessidade de se ter em conta o tipo do RCIU.

Dois de 3 RN com peso abaixo do percentil 10 do peso para a idade gestacional são RN simétricos206.

O prognóstico dos RN simétricos está relacionado com o processo primário da limitação do crescimento fetal. O retardo do crescimento intrauterino (RCIU) simétrico é resultante de condições extrínsecas ou insultos que atuam precocemente na gestação ou alternativamente com condições que atuam para diminuir o potencial de crescimento do feto. O uso crônico do álcool ou do cigarro tem sido associado com RCIU simétrico. As infecções congênitas, principalmente a rubéola, citomegalia e a toxoplasmose são também associadas com RCIU simétrico. Uma variedade de condições genéticas resultam em RCIU simétrico, como a Síndrome de Potter (agenesia renal) e a Trissomia do 13 e 18. Severo RCIU simétrico tem sido visto na agenesia pancreática, sugerindo a importância da insulina na manutenção do crescimento normal do feto144,146,188.

O RCIU do tipo assimétrico (leve para a idade) geralmente ocorre no 32º trimestre de gestação, sendo resultado de uma diminuição do suprimento sangüíneo à placenta, como ocorre na pré-eclâmpsia. Estes RNs apresentam maior risco de asfixia ao nascimento. A assimetria parece ser resultado de uma adaptação à insuficiência útero-placentária, ocorrendo uma redistribuição preferencial do débito cardíaco fetal com o favoreci- mento do crescimento cerebral. 146, 188

Quanto ao crescimento pós-natal, observou-se uma aceleração do crescimento nos primeiros 6 meses nos RN com RCIU assimétrico, mas muitos deles permaneceram abaixo do percentil 10 para o peso. Davis e cls observaram que estes RNs (leves para a data) ganham mais rapidamente peso188 e o perímetro cefálico cresce mais rapidamente que a estatura no primeiro mês em relação aos RNs com RCIU simétrico (definiu RN com RCIU quando abaixo do percentil 5 no standard de Tanner e Thomson199, e simétrico e assimétrico quando o índice ponderal esteve acima do percentil 10 e abaixo do percentil 10, respectivamente utilizando o standard de Miller e Hassenein141. Holmes e cls95 relataram lento crescimento pós-neonatal nos RN com RCIU simétrico em relação aos RN com RCIU assimétrico, sugerindo ocorrências precoces na gestação limitantes do crescimento do RN com retardo simétrico. O encontro de alta incidência de problemas orgânicos crônicos entre os re- tardos simétricos (severo retardo mental inexplicado, severa anemia de Diamond Blackfan, epilepsia idiopática, hipoplasia de esmalte dentário) sugere a atuação de fatores de ordem familiar ou genética na relação do potencial de crescimento destes RN.

Adair relatou que os RNs de baixo peso com um adequado índice ponderal (proporcionados ao nascimento) foram menores aos 12 meses de idade do que os RN que apresentavam ao nascer um índice ponderal baixo (desproporcionados ao nascimento, ou seja, déficit de peso relativo a estatura).

Siqueira e cls193 relataram retardo do crescimento medido pelo peso aos 12 meses nas crianças que apresentaram um índice ponderal baixo ao nascer (2,5 e menos).

Utilizando o standard de Kansas City, Miller146 comparou 2 métodos para identificar os RNs com RCIU pulmonar, anomalias congênitas, ao passo que um RN com o mesmo peso, porém com 35 semanas, é mais prono a apresentar doença da membrana hialina, icterícia é hipercalcemia.

Boehm e cls31 observaram diferenças metabólicas entre os RN de muito baixo peso AIG e PIG (diminuição na capacidade de utilizar ou metabolizar a proteína no RN com retardo do crescimento intraútero, possivelmente relacionado a uma disfunção hepatocelular, com retomo ao normal gradualmente após a 3ª semana de vida). Estas diferenças metabólicas devem ser consideradas no manuseio nutricional destes RN .

Pohland e Mathers176 relataram menor conteúdo mineral ósseo nos RNs PIG (abaixo do 32 percentil) em relação aos RNs adequados para a idade gestacional.

Cassady44 relatou um alto volume plasmático durante as primeiras 4hs. de vida nos RNs com RCIU em relação aos RNs prematuros (52 :!: 7,8 ml/kg versus 46.8 :!: 7,1 ml/kg). Apesar de um rápido ajuste deste volume retomando ao normal 4 -12 hs de vida, o volume sanguíneo nestes RNs foi significativamente alto (102 :!: 18,7 ml/kg versus 87,9 :!: 13,6 ml/kg).

Martell134 relatou haver diferenças na percentagem da perda de peso e o tempo de perda, entre os RN com RCIU e os RN com peso adequado (ambos grupos com peso entre 1.000 e 2.025 g), havendo maior percentagem de perda de peso e maior tempo de perda de peso nos RN AIG.

Os RNs com retardo de crescimento intrauterino (RCIU) apresentam um deficiente desenvolvimento somático e neurológico, embora deficiências neurológicas nestes RNs não podem ser adequadamente definida pelo QI (em 96 crianças nascidas com severo RCIU após a 38ª semana de gestação, a média do QI foi de 95% para o sexo masculino e 101% para o sexo feminino, no entanto, 50% dos meninos e 36% das meninas tiveram uma deficiente performance escolar, 59% dos meninos e 69% das meninas tiveram distúrbios de fala, 1% tiveram paralisia cerebral, 6% tiveram convulsões e 25% tiveram evidência de disfunção cerebral)75.

Elliman e cls66 relataram que aos 3 anos de idade, os RNs com RCIU foram duas vezes mais prováveis estarem abaixo do P10 para a estatura e peso e aproximadamente quatro vezes mais prováveis para o PC, em relação ao RN AIG.

Coramey e Fitzhardinge54 relataram que aos 2 anos 34% (24 a 71) dos RNs com RCIU estiveram abaixo do percentil 3 para peso e altura. Quinze crianças (21 %) tiveram grande seqüela neurológica, 30 crianças (42%) tiveram um Score de Bayley igualou menor a 80. As seqüelas não foram relacionadas ao grande RCIU e sim à depressão do SNC na admissão na UTI neonatal.

Matilainem e cls137 estudaram a performance psicológica de crianças prematuras na idade escolar e detectaram deficiências específicas (visuomotor e linguagem) em 30% no grupo de RN com RCIU e em 9% do grupo de RN AIG.

Rees e cls182, a partir de um estudo experimental, sobre os efeitos do RCIU no desenvolvimento estrutural dos nervos cranianos, relataram que a deprivação crônica intrauterina afeta a atividade oligodentrocítica, mas não afeta de forma marcante a capacidade das células de Schwann para produzir mielina.

Vohr e cls217 observaram um prognóstico favorável nos dois primeiros anos de vida nos RN pretermos PIG com peso menor que 1500g, com a manutenção de um adequado suporte nutricional durante os primeiros 2 meses de vida.

Beck e van den Berg20 observaram que os RNs de baixo peso com retardo do crescimento intrauterino foram menores e menos pesados do que os seus controles até a idade de 10 anos. Os RNs de baixo peso, porém adequados para a idade gestacional, superaram suas desvantagens iniciais ao redor de 5 anos de idade.

Martell e cls 133 observaram que diferenças de peso, estatura e perímetro cefálico entre RN a termo pequenos para a idade gestacional e RN a termo adequados para a idade gestacional se desfazem na idade de 18 meses.

Brar e Rutherford33 evidenciaram que os RN com RCIU podem ser divididos em dois subgrupos: aqueles, particularmente no PC, que fazem de fato o catch-up pelos 3 anos e aqueles que não fazem. Parece que o grau de fatores adversos intrauterinos sobre o crescimento possa ser a razão destes dois grupos.

Normalmente nos dois primeiros anos de vida ocorre um rápido crescimento no cérebro, cuja mudança predominante é um aumento na mielinização. A desnutrição severa intraútero pode diminuir o número de células cerebrais, como ocorre os RN com RCIU simétrico (veja a frente) explicando assim porque o catch-up no crescimento do PC pode ser subótimo ou mesmo não ocorrer 3.

Starfield e cls196 relataram que os RN pequenos para a idade gestacional apresentam maior risco para problemas durante o primeiro ano de vida.

Assim, o conhecimento do crescimento fetal é importante pelas razões:

-identificação dos efeitos de uma gestação patológica no tamanho fetal;

-auxílio na avaliação das medidas diagnósticas do crescimento (rápidos progressos tem sido feito pelos ultrassonografistas no diagnóstico do RN com RCIU, mas eles têm contado com standards de crescimento fetal inadequados para validar suas medidas pré-natais do tamanho fetal).

-identificação de crianças de risco nos períodos pré-natal ou imediatamente pós-parto.

-identificação dos RN com RCIU (quando a incidência de baixo peso passa de 6% -EU A -para 41,6% -população indígena na Guatemala a percentagem de RN a termo passa de 30,5% para 83% respectivamente, enfatizando assim a importância do desenvolvimento de programas perinatais direcionados à prevenção do RCIU nestas comunidades, como precoce detecção da gestante de risco, melhora das condições de saúde e nutricionais destas gestantes23).

-as curvas de crescimento podem ser úteis na seleção de grupos, principalmente RN com RCIU (que podem se beneficiar de programas educacionais e de saúde pública, visando a diminuição da taxa de morbimortalidade e promovendo o máximo de crescimento somático e intelectual destes RNs)35.

-o conhecimento de padrões de crescimento intrauterino para a nossa população nos permite a rápida detecção de suas alterações.


(método 1: baixo peso ao nascer para a idade gestacional: menor ou igual P5; método 2: índice ponderal: menor ou igual P5) e relatou uma diferença significativa na incidência de RNs com RCIU (9,2% pelo método 1 e 18% pelo método 2).

Em um estudo feito por Miller e Hassanein 145 sobre a importância dos fatores matemos na desnutrição fetal, metade dos RN estudados, severamente desnutridos, teriam sido excluídos do estudo se fosse considerado para o diagnóstico RN de baixo peso para a idade gestacional.

Holmes e cls95 chamam a atenção para a limitação das variáveis peso e idade gestacional na classificação dos RNs, por não possibilitar a diferença entre os dois tipos de retardo já discutidos. Igualmente o termo grande para a idade gestacional não distinguiu entre o RN obeso com alto índice pondera! e o RN com grandes dimensões corporais, mas com índice ponderal normal.

A conjugação da estatura com o peso e idade gestacional é de importância vital no diagnóstico dos padrões de crescimento fetal ao nascimento e para o acompanhamento no follow-up. Quando se utiliza "pequenos para a idade" na base de baixo peso para idade fetal, os RN com retardo simétrico e os RN com retardo as simétrico (baixo índice ponderal: magros para a sua altura) são classificados indiscriminadamente juntos.

Brooke e cls37 utilizam a taxa de peso de nascimento como uma variável contínua para definir o tamanho para a gestação. Esta taxa foi calculada pela divisão do peso de nascimento pelo peso médio de referência para a correspondente idade gestacional. Uma taxa de 1 significa que o peso do RN está no percentil 50, enquanto que uma taxa de 0,8, significa que o bebê pesa 20% menos que a média.

Morleye cls150 avaliaram a taxa de peso de nascimento no prognóstico dos RNs prematuros. O aumento na taxa de peso de nascimento correspondeu a uma diminuição progressiva e significante na necessidade de ventilação mecânica, assim como um pronunciado declínio na taxa de mortalidade pós-neonatal. Aos 18 meses, foi observado uma forte e linear correlação da taxa peso de nascimento com o peso corporal, estatura e perímetro cefálico. Um subgrupo com taxa maior ou igual a 1, 1 (maiores pesos para a idade gestacional) apresentou um score de linguagem significantemente maior do que todas as outras crianças.

1.3) RESTRIÇÕES ÀS CURVAS DE CRESCIMENTO INTRA-UTERINAS

Quase todas as curvas de crescimento intrauterino em função da idade gestacional tem sido construídos a partir de dados antropométricas de RNs que nascem a cada idade gestacional (estudos transversais: isto significa que o peso de um RN ao nascer é igual ao que ele teria dentro do útero de sua gestação prosseguisse mais adiante).

Por meio de estudos longitudinais prospectivos de gestantes que chegaram ao termo, não fumantes, sem patologias na gestação, com início do pré-natal precoce e bom ganho de peso, foram realizadas medidas antropométricas fetais e a pedicção do peso intrauterino. Usando como comparação o PC determinado pela ecografia e o PC medido após o nascimento, assim como a comparação entre o peso fetal estimado em diferentes idades gestacionais e a curva de peso neonatal, observou-se que ambos os exemplos foram maiores as medi- das intrauterinas que os padrões tradicionais construídos com os dados antropométricos do RN (diferenças mais marcantes a nível dos percentis inferiores e a partir da 28ª semana).73, 162

Nos RNs com idade gestacional muito baixa (30 - 32 semanas), um peso normal para a sua idade gestacional pode não corresponder à verdade, uma vez que os fatores que desencadeiam o parto prematuro também podem atuar sobre o crescimento e assim, estes RNs poderiam atingir 40 semanas de gestação com um peso maior ou menor. 127, 200

Naeye e Dixon155 assinalam um erro comumentemente incorporado aos antigos standards de crescimento intrauterino que é a inclusão de crianças que faleceram no período neonatal como o de Babson e cls15, Gruenwald86, Brenner e cls35, Usher e Mclean208. Os presentes autores observaram que os valores de crescimento fetal são significativamente maiores nos RN pré-termos que sobreviveram, do que nos pretermos, que faleceram.

É importante também assinalar que um RN com peso abaixo do P10 não necessariamente é um RN com RCIU, pois pode corresponder a um RN normal, porém com baixo potencial de crescimento. Também não é verdade que todo RN com peso entre o P 10 e P90 corresponde a um RN com crescimento normal (pode corresponder a um produto com crescimento no P90 que desacelerou para o P15). Considerando RCIU todos os RNs com peso menor que 2500g, deixaremos de considerar os RNs que são realmente pequenos para a sua idade gestacional (RN de peso entre 2500 -2900g, uma vez que no término da gestação, o P10 é alcançado aos 2900g, tendo como referência a curva do CLAP). Dentro desta variação de peso se produzem o nascimento de 55% de todos os RNs com RCIU 73

Outro inconveniente na classificação do RN nas curvas de crescimento de peso/idade gestacional, é a estimação da idade gestacional pelo exame físico neonatal, aceitando esta como a verdade. Tal fato pode gerar vários problemas na classificação dos RNs, uma vez que a quase totalidade das curvas de crescimento intrauterino de peso em função da idade gestacional foram construídas a partir da idade gestacional estimada pela data da última menstruação e não pela idade gestacional estimada pelo exame físico neonatal.

CURVA DE CRESCIMENTO INTRA-UTERINA REGIONALIZADA

Uma causa de subestimação diagnóstica do RN com RCIU é a utilização de curvas inapropriadas de peso em função da idade gestacional. Os standards de crescimento fetal devem ser baseados em fetos com crescimento normal, devendo assim ser excluídos todos os RNs cujas mães tiveram qualquer fator ligado à gestação com risco potencial de retardo do crescimento.

Ao se comparar dados antropométricos, devemos usar o melhor padrão de comparação para sabermos o quanto estamos longe do padrão de excelência.

A curva de Denver, Colorado127, é um dos standards mais utilizados entre nós. Apesar da sua importância histórica, foi realizada quando não se conheciam fatores que alteram o crescimento fetal, como ganho de peso materno, hábito de fumar, nível sócio econômico, etc. Assim, ao classificarmos nossos RN utilizando a curva de Lubchenco e cls 127, corremos o risco de subdiagnosticar o RN PIG e sobrediagnosticar o RN GIG.73,83

Há uma substancial diferença nos vários standards na definição do PIG, que é o percentil de corte comumente utilizado na definição do RN com RCIU .Em algumas idades gestacionais as diferenças são maiores que 500g. Assim, um mesmo RN pode ser PIG em um estudo e AIG em outro, gerando resultados conflitantes dos estudos de fatores de riscos para o RCIU e dos estudos de prognóstico destes RN.81

Consulte Tabelas 24 e 26. As diferenças metodológicas empregadas na construção de cada standard podem explicar a diferença nos valores encontrados no P10.81

A composição racial, o nível sócio-econômico, a altitude da área geográfica e o tipo de RN excluídos contribuem para explicar as diferenças realmente existentes entre os diversos standards. O método usado na determinação da idade gestacional também é importante nestas diferenças. Como observamos, muitos estudos usam a DUM somente para determinar a idade gestacional35,127,147,221 outros correlacionaram a DUM com dados clínicos. Alguns estudos excluíram RN cujas idades gestacionais não eram compatíveis com os seus pesos de nascimento. Além do mais, alguns estudos arredondaram a idade gestacional e outros autores apresentaram os dados em idade gestacional completa.

Assim, parece não haver um método padronizado na elaboração de um standard de peso para idade gestacional e as diferenças no PIO entre as populações pode possivelmente ser atribuída às diferenças metodológicas.

Devido as diferenças, sócio-econômicas e étnicas, além de geográficas, entre as populações, torna-se importante que cada serviço elabore o seu standard de crescimento intrauterino, caracterizando melhor o padrão de crescimento intrauterino da sua população. Ao usarmos o padrão de Denver (Lubchenco e cls127) muitos dos nosso RN PIO seriam classificados como AIO, uma vez que os valores absolutos de peso na curva da Lubchenco e cls127 são os menores já relacionados na literatura, especialmente nas idades gestacionais mais avançadas.

Igualmente, com o uso do standard de Kansas, muitos dos nosso RN AIG seriam classificados como PIG, uma vez que o PIG daquele estudo é consideravelmente maior que vários outros estudos81.

Comentando sobre curvas de crescimento Tanner 200questiona que padrão deve ser usado em Uganda: o de Boston ou o da Inglaterra? os padrões globais de Uganda ou os padrões derivados do grupo de melhores condições identificáveis em Uganda? Na opinião do autor, o último é o que deve ser utilizado.

Assim, para uma melhor definição de risco de morbimortalidade neonatal acredita-se que o standard de crescimento intrauterino deveria ser derivado de uma população que seja representativa das gestantes da região com base na demografia, nos fatores de riscos e no resultado perinatal.

1.4) AVALIAÇÁO DA IDADE GESTACIONAL

Uma das grandes dificuldades na construção das curvas de crescimento intrauterino relatadas na literatura foi a obtenção da idade gestacional correta. Como já comentamos anteriormente, muitos autores utilizam como verdade o primeiro dia da última menstruação como única informação diagnóstica35,127,147,155,221 outros utilizam a correlação de dados clínicos matemos e pediátricos e ultra-sonográficos com a DUM (Miller e Meritt, citados por Goldenberg e cls81 ) e outros utilizavam a idade gestacional estimada exclusivamente a partir do exame clínico do RN (características clínicas e neurológicas)38,49a.

Fescina e cls estudaram 139 gestantes de alto risco com DUM conhecida e sem dúvida e realizaram correlações lineares entre a idade gestacional calculada pela DUM e as estimadas pelo DBP (ecografia), parâmetros do líquido amniótico e pelo exame físico neonatal (método de Capurro). O coeficiente de correlação (r) entre DUM e DBP foi de 0,87 com um erro de estimação de 10 dias. Quanto aos parâmetros do líquido amniótico, a correlação nos adequados e PIG foi baixa (0,37 e 0,42, respectivamente), havendo uma subestimação da idade gestacional nos maiores de 37 semanas. Quanto ao exame físico neonatal, a correlação e o erro de estimação nos adequados e PIG, foi de 0,80 e 0,67 e 10 dias e 13 dias, respectivamente. Nos RN PIG houve uma tendência a subestimação da idade gestacional a partir da 35ª semana. Os autores enfatizam a importância da subestimação de idade gestacional nos PIG pelo exame físico, pois uma vez que se usarmos esta idade gestacional para classificar o RN, ao correr a idade gestacional duas semanas à esquerda, os RN PIG podem ser classificados como AIG. Tal fato se agrava já que a proporção de PIG é maior ao término da gestação e o exame físico subestima mais a idade gestacional no final da gravidez.

Os métodos utilizados para a avaliação da idade gestacional, incluindo critérios físicos e neurológicos foram desenvolvidos numa época em que poucos RN de muito baixo peso sobreviviam e a validade do uso destes métodos para avaliar a idade gestacional nos RN abaixo de 28 semanas, nunca foi confirmado90.

O método de Dubowitz e cls64 é baseado em 10 critérios neurológicos e 11 físicos, tendo sido aplicado em 167 RNs, cujas idades gestacionais foram determinadas pela DUM em pacientes com história de ciclos regulares e sem uso recente de contraceptivos orais. A maioria destes RN tinha idade gestacional maior ou igual a 36 semanas e apenas 8, com menos de 33 sema- nas (28 -33 semanas).

No nosso meio tem sido amplamente empregado o método de Capurro e cls42 devido a sua extrema simplicidade, podendo inclusive ser realizado na sala de parto (método somático, com 5 características físicas: textura da pele, forma da orelha, glândula mamária, formação do mamilo e pregas plantares). Para os RNs saudáveis e com mais de 12 hs de vida é feito o método somático e neurológico (4 características físicas: as anteriores, excluindo a formação do mamilo, e 2 características neurológicas: sinal do xale e posição da cabeça ao levantar o RN). Ambas formas têm apresentado alta correlação com a DUM (0,88 e 0,90). O método de Capurro tem apresentado uma perfeita correlação com o método de Dubowitz (r = 0,90).120

Mitchel148 encontrou uma correlação entre idade gestacional pelo ultrassom (DBP) e a DUM de 0,88, enquanto que a correlação entre a idade gestacional pelo método de Dubowitz e a DUM foi de 0,14.

Spinnato e cls 195 observaram uma sobrestimação significativa da idade gestacional nos RNs de baixo peso de mães hipertensas, com o método de Dubowitz (1,3 semanas), confirmando a aceleração da maturação neurológica neonatal nas gestações de alto risco, principal- mente aquelas associadas com sangramento retroplacentário crônico, observada por Gould e cls Nas gestações abaixo de 33 semanas, tanto os grupos hipertensivos (:!: 2,2 semanas) como o não hipertensivo (:!: 1,9 semanas) foram sobrestimado, significativamente pelo método de Dubowitz. Portanto, o uso o método de Dubowitz não é de confiança na avaliação da idade gestacional nas gestações menores de 33 semanas. O uso deste método aumenta a percentagem de RN PIO.

Vogt e cls216 relataram uma sobrestimação da idade gestacional nos RN prematuros extremos, utilizando o método de Dubowitz.

Perkins171, utilizando o P10 da curva de Lubchenco e cls, observou uma incidência de 26,1% de RN PIG usando a DUM e 36,4% usando o exame físico neonatal (método de Dubowitz).

Entre os RNs de peso menor ou igual a 1000g, Amon e cls utilizando O P10 da curva de Brenner e cls11, observaram uma grande discrepância na incidência de RN P10 usando a idade gestacional pela DUM (14%) e a estimada pelo exame físico neonatal (70%).

Amiel-Tison 10 também observou sobrestimação da idade gestacional utilizando o exame físico neonatal (avanço na maturação neurológica de 4 semanas ou mais).

Constantine e cls53 correlacionaram com a DUM 3 métodos clínicos na determinação da idade gestacional nos RN de baixo peso (critérios físicos, neurológicos, e físicos e neurológicos, pelo método de Ballard e cls 17). Os autores observaram melhor correlação (6,81) com a idade gestacional obtida pelos critérios físicos. O diagnóstico do RN PIG, utilizando esta idade gestacional, embora seja menos sensível, é mais específico e com valores predictivos, como pode ser observado:






Estudando 62 RNs de 24 -27 semanas de gestação, Dillon e Egan 59, encontraram boa correlação entre a idade pré-natal e a estimada pelo método de Dubowitz com leve tendência a maior idade pelo exame físico neonatal (diferença de 1,1 semanas).

As discrepâncias observadas entre a idade obstétrica e a estimada pelo exame físico neonatal pode ser explicada pela aceleração da maturidade neurológica no RN com RCIU, pelo fato do stress do trabalho de parto prematuro, o uso da betametasona ou a ruptura prolongada de membranas acelerar alguns aspectos do desenvolvimento neurológico.59,82

Segundo Cross e cls55 nos RNs extremamente prematuros, critérios que devem ser levados em consideração incluem olhos fundidos (geralmente menor que 26 semanas), pele gelatinosa, fragilidade dos vasos sanguíneos e escoriações da pele. Os autores têm observando altas taxas de morbimortalidade nos neonatos com olhos fundidos e escoriações da pele (94,4% de mortalidade e 59% de hemorragia intraventricular).

O uso destes critérios, incluindo o tamanho do pé está sendo estudo por Ballard nos RNs de muito baixo peso em que há uma confirmação obstétrica da idade gestacional. A autora tem descrito uma pele pegajosa, imperceptível mamilo e ausência de lanugem nos RN com menos de 25 a 26 semanas de gestação. Os olhos que são muito fundidos nos RN com menos de 24 semanas, tornam-se muito menos fundidos, posteriormente90.

A avaliação da idade gestacional pelo exame da cápsula vascular anterior do cristalino é destituído de valor nos RNs com menos de 27 semanas, uma vez que esta cobre completamente o cristalino nesta idade, tornando escura a visualização do sistema vascular93.

Utilizando medidas da população latinoamericana saudável a equipe do CLAP45 elaborou uma Fita Neonatal que possibilita a estimação da idade gestacional nos prematuros segundo os valores do perímetro cefálico ao nascer, além de fornecer o peso médio e os valores mínimos (P10) e os valores máximos (P90). Observem:

18 cm-+ 20 s + -1,5 sem- peso (g): 180- 380- 580

19 cm -+ 21 s + -1,5 sem -peso (g): 240- 450- 670

20 cm -+ 22 s + -1 ,5 sem- peso (g): 320- 530- 740

21 cm-+ 23 s + -1,5 sem -peso (g): 360- 610- 860

22 cm -+ 24 s + -1,5 sem- peso (g): 420- 700 -980

23 cm -+ 25 s + -2 sem- peso (g): 480- 770- 1070

24 cm - +26s +- 2 sem-peso(g): 560- 820-1160

25 cm - + 27 s + -2 sem -peso (g): 620- 960 -1350

26 cm - + 28 s + -2,5 sem- peso (g): 700 -1100 -1550

27 cm - + 29 s + -2,5 sem -peso (g): 840 -1280- 1800

28 cm - + 30 s + -2,5 sem -peso (g): 1000 -1460 -2000

29 cm - + 31 s + -2,5 sem-peso(g): 1160-1640-2200

30 cm - + 32 s + -3 sem- peso (g): 1300 -1840- 2370

31 cm - + 33 s + -3 sem- peso (g): 1510- 2070- 2590

31,5 cm - + 34 s + -3 sem -peso (g): 1770- 2320- 2900

32 cm - + 35 s + -3 sem- peso (g): 2060- 2610- 3210

33 cm- + 36 s + -3 sem- peso (g): 2320- 2890- 3510

1.5) FATORES INTERFERENTES NO CRESCIMENTO

Sob circunstâncias ideais, o crescimento do feto deveria ser dependente somente de sua constituição genética, mas na verdade, está sujeito a modificações por vários fatores resultantes de alterações do macroambiente (fatores ecológicos e sócio-econômico-cultural), do matroambiente (fatores biológicos e psíquicos da gestante) ou do microambiente (características genéticas do feto, útero e anexos)136.

O crescimento fetal é exponencial durante as primeiras 20 semanas, sendo o ganho de peso feto-embriônico pequeno, apesar de uma acelerada taxa de mitose. No primeiro mês após a concepção, o zigoto humano aumenta um milhão de vezes no peso, ao passo que no último mês de gravidez, o peso fetal aumenta somente 1,2 vezes. Entre a 20ª e 38ª semana de gestação, o peso aumenta rapidamente para depois sair lentamente. Este aumento de peso é conseqüência de um maior número de células que dobram por unidade de tempo. Assim, no aparente crescimento lento do embrião, observamos uma excessiva mitose, o que explica o efeito devastador do vírus da rubéola e agentes químicos no embrião, o que não ocorre na fase fetal, pela menor taxa de mitose218.

A velocidade do crescimento fetal é enorme, comparada com a do crescimento pós-natal. O feto cresce em torno de 50 cm em nove meses, que corresponde a 66 cm/ano (o pico máximo do aumento puberal do crescimento está em torno de 10 cm/ano, que é 7 vezes menor)118.

Devido ao grande potencial de crescimento do feto, o risco de possível retardo por múltiplas variáveis é considerável.

1.5.1) Fatores Maternos

1.5.1.a) Peso de nascimento materno

Klebanoff e Yip107 estudaram a associação entre o peso de nascimento materno e o peso do RN. A associação foi altamente significativa, tanto para as mães de raça branca, como as de raça negra. O risco de gerar um RN de baixo peso foi maior naquelas mães de raça branca com peso de nascimento entre 1.500-- 1.999 9 (Odss Ratio de 4, 75) e nas mães de raça negra com peso de nascimento entre 1.00) -1.4999 g (Odss Ratio de 4,24). Em contraste, a taxa de nascimento de pretermo variou muito menos com o peso de nascimento materno (tanto raça branca como negra).

Anos anteriores, Klebanoff e cls 108 já haviam relatado que o risco de uma mãe com peso de nascimento entre 1.815 -2.676 9 de ter um RN de baixo peso foi de 3,46 em relação a uma mãe com peso de nascimento superior a 3.630 g.

Hackman e cls91 encontraram também correlação significativa entre o peso de nascimento materno com o peso de nascimento do RN.

O fato de que a própria experiência materna poder afetar a sua performance reprodutiva, foi demonstrada em um estudo em Aberdien, Escócia, em que se evidenciou que irmãs de mulheres que tiveram RN de baixo peso tiveram também RN com peso menor em relação à população geral, o mesmo não acontecendo com as esposas dos irmãos destas mulheres.99

O efeito do peso de nascimento da mãe no peso do seu RN parece atuar mais através do crescimento intrauterino do que através da duração da gestação (possíveis fatores genéticos ou ambientais que possam influenciar na habilidade da mãe em prover nutrientes e 02 à placenta)107.

1.5.1.b) Altitude

A altitude tem sido implicada na redução do peso de nascimento desde 1940, quando Lichty e cls121 comparando RN a 3.100 m com RN a 1.800 m, observaram que os primeiros pesavam 380 9 menos.

Controlando certos fatores de risco sócio-econômicos que afetam o peso de nascimento, Yip226 observou um aumento de 2 a 3 vezes na taxa de baixo peso, principalmente relacionado com retardo do crescimento intrauterino em RN de altas altitudes (acima de 2.000 m), em relação aos RN ao nível do mar.

Sobrevilla e cls 194 (1968) observaram uma redução de 17% no peso dos RN a 4.200 m de altura, em relação aos RNs a nível do mar, assim como redução significativa do peso da placenta (12%) entre estes dois grupos de RNs.

Kruger e Arias-Stella 112 demonstraram que as crianças que nasceram na alta altitude (4.500 m) apresentaram pesos ao nascer significativamente menores do que os pesos dos RNs a nível do mar e suas placentas pesaram significativamente mais que os RNs a nível do mar.

Segundo Moore e cls 149, o mecanismo da redução do peso do RN de alta altitude parece estar relacionado à reduzida quantidade de 02 no sangue arterial materno. Três fatores contribuíram para a deficiência oxigenação arterial: fumo, relativa hipoventilação e queda na concentração de hemoglobina. O fumo materno a 3.100 foi associado com uma redução de 2 a 3 vezes no peso de nascimento do RN (- 546 g) em relação ao RN nível do mar (- 210 g). Os RN menores foram de gestantes cuja ventilação minuto, além de menor, não aumentou durante a gestação. Durante a gestação, houve queda na concentração de Hb nas mães dos RN de menor peso, versus a manutenção da Hemoglobina (Hb) nas mães dos RN de maior peso. Assim, o oxigenação arterial materna durante a gravidez pode ser importante para predizer o Retardo do Crescimento Intrauterino (RCIU) e o processo de adaptação para a alta altitude.

1.5.l.c) Estatura Materna

Tem sido observada uma correlação positiva entre estatura materna e o peso fetal (para cada cm acima dos valores basais na estatura materna, corresponde a um aumento de 16 9 no peso de nascimento do feto).

No estudo de Rantakallio houve um aumento do risco de RN de baixo peso de mães de baixa estatura.

Sempértegui e cls 189 observaram fraca correlação entre altura materna e peso do RN (0,13), assim como com a altura do RN (0,14) e não observaram correlação entre altura materna e perímetro braquial e perímetro cefálico do RN.

Niswander e Jackson157 também observaram fraca correlação entre estatura materna e o peso do RN (0,14).

Utilizando uma técnica que permite isolar o efeito de cada fator ajustado para a presença dos efeitos de outros fatores, Castilho e cls43 não evidenciaram associação significativa entre altura materna e peso ao nascer.

Embora a altura pode ser em parte geneticamente determinada, a associação freqüentemente observada entre altura e circunstâncias sociais sugerem que em muitos casos, a baixa estatura seja em parte a resultante de uma deficiente nutrição durante o período da infância. Algumas mães pequenas que dão à luz a RN pequenos especialmente PIG, são provavelmente pequenas porque não preencheram o seu potencial de crescimento devido a circunstâncias adversas durante os seus anos de crescimento.157

Outros autores sugerem que a correlação entre estatura materna e peso fetal está na dependência do peso materno. Naye e cls 154 observaram que mães pequenas com alto peso e com alto ganho de peso durante a gravidez, não deram à luz a RN pequenos. Assim, mães de alto peso, não importa suas estaturas, são geneticamente programadas para gerar RN grandes. Love e Kinch 125 observaram que a correlação entre estatura materna e peso do RN deixou de ser significante quando foi corrigido pelo peso materno (a mulher alta que dá à luz a um RN pesado é devido ao seu maior peso).

Victora e cls 215 encontraram maior incidência de baixo peso (13,5%) nas mães de menor estatura (menor que 150 cm) do que nas mães de maior estatura (4,4% - estatura maior ou igual a 165 cm). O Risco Relativo e o Risco Atribuível para esta variável foram, respectivamente 1,6% e 6,2%.

Ciari Jr. e cls 49 observaram que o peso ao nascer aumentou com o aumento da estatura materna e consideram que gestações de 38-39 semanas em mulheres de estatura inferior a 1,50 m pode acarretar um aumento do risco fetal.

1.5.1.d) Estatura Paterna

Há uma influência da estatura paterna no peso fetal, embora menor do que a estatura materna. Abdul-Karin e Beydoun 1 relataram que para cada cm da estatura paterna acima dos valores basais, corresponde a um aumento em termo de 9 g no peso fetal.

1.5.1.e) Peso Materno

O peso materno e o seu aumento na gravidez relaciona-se com o tamanho da criança ao nascer.

Sempertegui e cls189 observaram maior correlação entre o peso do RN e o peso materno (r = 0,29) do que entre o peso do RN e a estatura materna (r = 0,13). Também foi importante e significativa a correlação entre o peso materno e a estatura do RN (r = 0,22) e perímetro cefálico (r = 0,21). Ulrich não observou diferenças nos perímetros cefálicos dos RN de mães de menor e maior peso pré-gravídico.

Segundo Pitkin175 mães que iniciam a gravidez com peso menor ou igual a 10% do padrão para a sua altura e idade, apresentam maior risco de gerar um RN de baixo peso.

No grupo de mães de menor peso ao iniciar a gravidez, Peckman e Christianson 168 observaram uma incidência de baixo peso de 7,8% versus 2,3% no grupo de mães de maior peso pré-gravídico.

A correlação entre o peso pré-gravídico e o peso do RN foi de 0,27 no estudo de Neiswander e Jackson.157 No estudo de Love e Kinch 125foi de 0,21 (sexo masculino) e 0,30 (sexo feminino).

A afirmação de que uma dieta inadequada reduz o peso ao nascimento do feto não pode ser totalmente aceita, pois mesmo para as mulheres em precárias condições sócio-econômicas, o ganho que se pode obter no peso do nascimento do feto é de apenas 50 a 100g, com uma intervenção nutritiva. Os suplementos com elevado teor de proteína estiveram associados com uma redução do peso do que com o aumento do peso médio ao nascer.104

Villar e cls 214 relataram que a suplementação calórica e/ou protéica durante a gravidez diminui o risco do nascimento de RN prematuro, mas não afetou a incidência do nascimento dos RNs com RCIU. O baixo peso e o menor perímetro cefálico maternos aumentaram o risco do nascimento do RN com RCIU.

Segundo Widdowson, citado por Ramos179, 50 9 de proteínas/dia em média, seriam suficientes na manutenção do crescimento do feto, não sendo necessária qualquer intervenção nutricional durante a gestação.

Simmer e cls192, relatam que na dieta, somente uma baixa ingesta de zinco esteve significativamente associado como RCIU e que as gestantes com risco para RCIU podem ser beneficiadas com o aumento de zinco na dieta.

Um ganho de peso menor (menos que 227 g/semana), após a 20ª semana de gestação, principalmente na paciente com peso pré-gravídico na faixa inferior da distribuição (49,4 kg), aumenta o risco de nascimento de RN de baixo peso (de 4,3% para 14,1 %)211.

Segundo Fescina71 o percentil 50 do ganho total de peso materno na 40ª semana de gestação é de 11 kg, sendo 6 kg para o percentil 10 e 16 kg para o 90. O índice de aumento trimestral do peso materno foi maior no segundo trimestre do que no terceiro.

De grande uso do que o ganho total é o produto acumulativo de peso durante a gestação: 1 a 2 kg no primeiro trimestre e um ganho médio progressivo de 350 a 400 g/semana através dos últimos dois trimestres.175

Para expressar o máximo crescimento fetal, uma mulher normal, de peso e estatura médias, deve aumentar a sua massa corporal em 20% (equivale a um ganho de peso aproximadamente de 12 kg).176

O conhecimento do ganho de peso durante a gestação reveste-se de grande importância como determinante do risco de nascimento de um RN de baixo peso. O gradiente de risco é maior no grupo de menor peso pré-gravídico (a porcentagem de baixo peso foi de 60% na população negra com peso pré-concepcional abaixo de 46 kg e ganho de peso inferior ao percentil).117

Lawton e cls 115 sugerem que um deficiente ganho de peso materno, especificamente entre a 28! -32ª semana de gestação prediz o nascimento de RN com RCIU (83% dos RNs com RCIU estudados foram de mães com um ganho total de peso menos que 1,4kg entre 28 -32 semanas).

No estudo de Neiswander e Jackson 157 houve uma correlação de 0,2 entre o ganho de peso materno e o peso de nascimento do RN.

No estudo de Victora e cls215 houve um aumento significativo na incidência de baixo peso nas mães com peso pré-gravídico menor que 49 kg (13,1 %) em relação às mães com peso maior ou igual a 61 kg (5%), assim como ganho de peso na gestação: menor que 7 kg (15,4% de baixo peso) e maior ou igual a 16 kg (4% de baixo peso), sendo o Risco Relativo e o Risco Atribuível para a variável ganho de peso de 2,4 e 17,7, respectivamente.

Os dados de Naeye e cls154 mostraram que o ganho de peso materno alto ou baixo nas primeiras 33 semanas de gestação, não tiveram efeitos consideráveis no peso fetal, enquanto que os efeitos foram consideráveis após a 34ª semana de gestação.

Lazar, citado por Ramos179, demonstrou haver maior correlação com o peso ao nascimento, o ganho de peso materno durante o período de 11 a 18 semanas de gestação do que com o ganho entre 19 e 28 semanas ou de 29 a 36 semanas.


1.5.1.f) Condição Sócio-Econômica
Há evidências de que as mães de classes sócio-econômicas mais baixas gerem filhos de menor peso, embora o mecanismo da atuação não seja bem entendido. Acreditam-se que os hábitos alimentares, a qualidade da nutrição, a baixa escolaridade, o inadequado pré-natal sejam um conjunto de fatores sociais e culturais determinantes das inadequadas condições maternas para o crescimento fetal.69,175

O fator econômico é fundamental na distribuição dos RN em relação ao peso e a duração da gestação. O uso de Indicadores para determinar a situação sócio-econômica materna varia entre os diferentes autores. Rantakallio181 observou que, após o status marital, o melhor fator descriminante foi a posse de um carro e que a ocupação da mãe foi um descriminante melhor do que a do pai. Outros autores utilizaram somente a ocupação paterna 165 e outros, a estabilidade no emprego e o trabalho dentro e fora de casa207. Trindade e cls205 utilizaram renda familiar e o número de componentes da família por ocasião do parto. Com uma renda familiar igual ou menor que um salário mínimo (hoje menor ou igual a 100 dólares), Victora e cls215 relataram uma incidência de 15% de baixo peso com um Risco Relativo e Risco Atribuível de 2,0 e 18,4%, respectivamente. Poderíamos esperar assim uma redução de quase 20% na incidência de baixo peso se todas as mães tivessem uma renda superior a um salário mínimo.

Estrella e cls69 definiram a situação sócio-econômica familiar de acordo com a ocupação do pai e da mãe, estabelecendo 4 grupos: subassalariados, trabalha- dores independentes, assalariados e empresários. Os autores observaram uma diferença de 170g entre os RN de mães subassalariadas e RN de mães com melhor situação sócio-econômica. Na 40ª semana, a diferença entre a estatura e PC destes dois grupos na mesma semana foi de 0,5 cm e 0,9 cm., respectivamente.

Quanto a ocupação materna, Ulrich 207observou que o peso dos RN de multíparas de classe inferior trabalhando em casa era 300g inferior às multíparas de mesma classe, porém empregadas. Já as multlparas de classe alta trabalhando em casa, geraram RN grandes e bem nutridos.

Miller e cls145 enfatizaram que os fatores comportamentais maternos (cigarro, uso de certas drogas, falta ao pré-natal, baixo ganho de peso) são variáveis mais importantes do que as circunstâncias sócio-econômicas propriamente ditas. A maior incidência de RN de baixo peso nas classes sócio-econômicas menos favorecidas esteve significativamente relacionado ao grande número de mães envolvidas com aquelas variáveis comportamentais. A incidência de baixo peso foi menor nas mães sem aquelas variáveis, independente do status sócio-econômico.

Cosmitock e cls52 observaram que a mãe fumante teve a maior proporção de RN de baixo peso, a despeito das suas características demográficas e sócio-econômicas.


I.5.1.g) Intervalo Intergenésico

Tanto um pequeno intervalo entre uma gestação e outra (menos de 6 meses) como um longo (mais de 6 anos) está associado com maior incidência de RN de baixo peso65.

Em um estudo britânico de alcance nacional, incluindo 13.000 nascimentos em sete dias, a percentagem de baixo peso foi menor para os nascidos depois de um intervalo de pelo menos 2 anos, porém menor que 6 anos desde o parto anterior.172

No estudo de Eisner e cls,62 a menor proporção de baixo peso ao nascimento ocorreu depois de um intervalo intergenésico pelo menos maior que 1 ano, sendo grande o risco de nascimento de baixo peso com intervalo intergenésico menor que 6 meses (1,12 a 1,29 para RN de baixo peso e 1 ,38 a 1,81 para RN de muito baixo peso).

León e cls119 observaram que as médias de peso ao nascimento aumentam numa relação direta com a amplitude do intervalo intergenésico (menor que 1 ano, 1 -3 anos, 4 -6 anos e acima de 6 anos), assim como a estatura e o perúnetro cefálico, porém sem alcançar significação estatística. Os autores explicaram este achado pelo fato de que o grupo de mães com intervalo intergenésico maior que 5 anos representar apenas 7% da população e provavelmente corresponder ao grupo de idade mais avançada, neste estudo.

No estudo de Pelotas, RS, constatou-se também maior incidência de baixo peso em crianças nascidas após um intervalo intergenésico curto (10,5% no grupo com menos de 24 meses), sendo o risco relativo e o ris- co atribuível respectivamente de 1,6 e 14,3%215

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