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Fundação Biblioteca Nacional Requerimento para

MINISTÉRIO DA CULTURA Registro e/ou Averbação
Escritório de Direitos Autorais


REGISTRO N°



LIVRO


FOLHA


DADOS DA OBRA

TITULO





GÊNERO (VIDE TABELA) 07





N° DE PÁGINAS


SOMENTE PARA OBRA NÃO PUBLICADA

TIPO DE APRESENTAÇÃO

MANUSCRITO  DATILOGRAFADO  MIMIOGRAFADO  COMPUTADOR  XEROX  OUTROS




SOMENTE PARA OBRA PUBLICADA

EDIÇÃO


ANO EDIÇÃO

MUNICÍPIO PUBLICAÇÃO

UF PUBLICAÇÃO

EDITOR (A)












GRÁFICA












DADOS PESSOAIS DO REQUERENTE

NOME

NACIONALIDADE



VINCULO COM A OBRA

CPF/CGC OU PASSAPORTE

PSEUDÔNIMO


DATA NASCIMENTO


UF NASCIMENTO

IDENTIDADE



ÓRGÃO EMISSOR

LOCAL EMISSÃO

ENDEREÇO ( AVENIDA, RUA, TRAVESSA, ETC)

BAIRRO

MUNICÍPIO

UF

CEP

TELEFONE PARA CONTATO


DADOS PESSOAIS ( DE UMA OUTRA PESSOA VINCULADA)

NOME

NACIONALIDADE



VINCULO COM A OBRA

CPF/CGC OU PASSAPORTE

PSEUDÔNIMO


DATA NASCIMENTO


UF NASCIMENTO

IDENTIDADE



ÓRGÃO EMISSOR

LOCAL EMISSÃO

ENDEREÇO ( AVENIDA, RUA, TRAVESSA, ETC)

BAIRRO

MUNICÍPIO

UF

CEP

TELEFONE PARA CONTATO


Ilmo.(a) Sr.(a) Chefe de Direitos Autorais da Fundação BIBLIOTECA NACIONAL

De acordo com os termos da lei n° 9.610 de 19/02/98, o(s) supracitado(s) requer(em) o registro e/ou averbação da obra acima caracterizada, para o que entrega(m) ___________ exemplar(es) da mesma, por serem suas declarações fiel expressão da verdade, sob pena de lei, pede deferimento.

_____________________________________ _____/______/______ ___________________________

LOCAL DATA ASSINATURA

DECLARAÇÃO:

Declaro para os devidos fins, que me responsabilizo inteiramente pelo eventual esmaecimento (total ou parcial) das cópias reprográficas (xerox) do texto que se consubstancia a obra de minha autoria, entregue para registro, intitulada

______________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________
_________________ ____/_____/_____ ________________________________________________

LOCAL DATA ASSINATURA




RESPONSÁVEL PELO AUTOR MENOR QUE 21 ANOS:


NOME:


ASSINATURA


N° IDENTIDADE

ÓRGÃO

UF




ATENDIMENTO A CARGO DO SERVIDOR
______/______/_____ _____________________________________

DATA ASSINATURA






BUSCA DE ANTERIORIDADE, TÍTULO E AUTOR.

NADA CONSTA DA PRESENTE OBRA  TRATA-SE DE AVERBAÇÃO AO REGISTRO N° L° F°



OBRA EM NOSSOS ARQUIVOS




OBSERVAÇÕES:





























REGISTRE-SE, EM:
______/_____/______

DATA


_________________________________

CHEFE DO EDA/BN



INDEFERIDO EM:

________/________/_______

DATA

_______________________________________



CHEFE DO EDA/BN



RESPONSÁVEL PELO REGISTRO:
____________________________________, _________/_____/_______ _______________________________________

LOCAL DATA ASSINATURA






ATENÇÃO

ENVIAR OU ENTREGAR ESTE REQUERIMENTO (ANEXO À OBRA) AO ESCRITÓRIO DE DIREITOS AUTORAIS (EDA/BN)

PALÁCIO GUSTAVO CAPANEMA - RUA DA IMPRENSA, 16 - SALAS 1205/10 - 12° ANDAR - CASTELO

CEP 20030-120 - RIO DE JANEIRO - RJ

Fone: (021) 220-0039 fax: (021) 240-9179


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