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N.º utilizador:






Está vinculado a alguma instituição?

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Interesses da pesquisa



Os dados pessoais incluídos neste formulário são de uso estritamente interno, e em caso algum serão divulgados.





Utilizador n.º

Data

Descrição sumária

Requisições n.º






























































































































































































































































Ficha de Requisição



Identificação

Leitor n.º




Nome:




N.º requisição:




Data de abertura:










Data de fecho:






Documentos solicitados

N.º Registo

Descrição

Estado de Conservação

(a preencher pelo Arquivista)



Retorno do documento











































































Encerramento

Data de encerramento da requisição:




Está associada a pedido de reprodução em série?






Observações








Requisição de reprodução de imagens

Dados do requerente

Instituição / Editor:




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Telefone:




E-mail:






Dados dos documentos

N.º registo

Descrição

Publicação

Digital

Fácil

Difícil
















































































































































Quantidade de imagens para uso privado ou trabalho académico: ______

Quantidade de imagens para publicação: ______

Custo da reprodução: ______

Custo dos direitos: ______

Dados de utilização

Finalidade de uso e ou reprodução: __________________________________

Imagens para utilização pública? _____

Imagens para publicação em trabalho académico? _____


Características da publicação (caso se aplique):

Finalidade de uso e ou reprodução: ____________________________________________________________

Características da edição (título, autor, tiragem, língua):

____________________________________________________________



Envio por correio

Dados de envio (se diferentes do requerente)

Nome: ______________________________________________________

Morada: _____________________________________________________

Custo do envio: ________________________________________________

Condições de cedência das imagens

As condições de cedência das imagens constam do regulamento de utilização do arquivo. O preenchimento deste formulário implica o seu conhecimento e a concordância com as respectivas condições.


Nome e assinatura do requerente: ___________________________________

Autorização de reprodução FiMS: ___________________________________

Data: ____________________

Dados relacionados

Factura n.º ____ Data da liquidação: _____



Data de entrega das reproduções: ________ Rubrica do requerente: ___________
As facturas devem ser liquidadas através de cheque à ordem de Fundação Marques da Silva ou por transferência bancária para o NIB 0035 0651 0053 2844 930 51.




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