Declara ç Ã O



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D E C L A R A Ç Ã O

_________________________________________________ (nome),_____________________



(nacionalidade), ___________________ (estado civil),____________ (profissão), portador da carteira de identidade n.º __________________ expedida pelo(a) _____________________, inscrito no CPF/MF sob o n.º ___________________, e no INSS sob o n.º ________________ residente na _____________________________________________________________ (endereço), para fins do disposto no artigo 67, da Instrução Normativa MPS/SRP.º 971, de 13 de novembro de 2009, vem declarar junto à CAIXA DE PREVIDÊNCIA E ASSISTÊNCIA DOS SERVIDORES DA FUNDAÇÃO NACIONAL DE SAÚDE – CAPESESP, entidade fechada de previdência complementar, sem fins lucrativos, inscrita no CNPJ sob o n.º 30.036.685/0001-97, sediada na cidade do Rio de Janeiro/RJ, na Avenida Marechal Câmara, 160, 6º e 7º andares, Ed. Le Bourget, que presta serviço de forma regular à empresa _____________________________ (razão social), inscrita no CNPJ sob o n.º ___________________, de quem recebe mês a mês remuneração igual ou superior ao limite máximo do salário de contribuição, e que esta efetuará nos meses de ___________ a _____________ do corrente ano, o recolhimento da contribuição social por mim devida.
Assim sendo, solicito que seja imediatamente cancelada a retenção da aludida contribuição sobre a minha remuneração, responsabilizando-me por comunicar à CAPESESP, tão logo ocorra, qualquer alteração.
Tenho pleno conhecimento que sou responsável pela contribuição incidente sobre o valor por mim declarado e na hipótese de, por qualquer razão, deixar de receber remuneração ou, na hipótese de receber remuneração inferior ao limite máximo do salário de contribuição, devo complementar a contribuição até o valor por mim declarado.
Outrossim, declaro estar ciente de que qualquer informação falsa por mim prestada, me sujeitará, juntamente com outras pessoas que para ela concorrerem, as penalidades previstas na legislação penal e tributária, relativas a falsidade ideológica(art. 229 do Cód. Penal) e ao crime contra a ordem tributária (art. 1º da Lei 8.137, de 27/12/90), obrigando-me, ainda, por quaisquer quantias referentes à contribuição social, caso a CAPESESP venha a ser autuada ou de qualquer forma cobrada pelo Instituto Nacional de Seguridade Social, reconhecendo, desde já, o caráter líquido, certo e exigível de tais quantias.


_____________________________, ____ de _____________ de ____.

(Cidade)


______________________________________

(Assinatura e n.º da carteira de identidade)


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