Declaração dos valores de salários recebidos em outras empresas/fontes pagadoras



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Declaração dos valores de salários recebidos em outras empresas/fontes pagadoras
À empresa _____________________________________________ (nome da empresa que está recepcionando a declaração)
(Dados do segurado empregado)
(Nome do empregado), (Nacionalidade), (Estado Civil), (Profissão), Carteira de Identidade nº (xxx), CPF nº (xxx), Carteira de Trabalho nº (xxx) e série (xxx), residente e domiciliado na Rua (xxx), nº (xxx), bairro (xxx), CEP (xxx), Cidade (xxx), no Estado (xxx), declaro para os devidos fins e sob as penas da lei estar dispensado da retenção das contribuições previdenciárias (conforme o caso), uma vez que já sofro retenção mensal pelo teto máximo do salário de contribuição, atualmente de R$ __________ (mencionar o teto vigente), conforme demonstrado na cópia reprográfica anexa do comprovante de pagamento (caso o segurado já sofra a retenção, porém não atinja o teto, deve ser mencionado o respectivo valor do salário de contribuição).
Declaro ainda que a retenção ora mencionada será efetuada e recolhida pela empresa ________________________________________________ (informar o nome da empresa), inscrita no CNPJ sob o nº __________________________.
Informo que a retenção disposta nesta declaração perdurará pelos meses (ou pelo ano civil) ________________________, do corrente ano; sendo que, posteriormente renovarei este documento.
Declaro, ainda, por fim, que ocorrendo qualquer alteração na contribuição, bem como ausência de recolhimento, comunicarei essa empresa em tempo hábil para providências, bem como estarei disponibilizando até a data do pagamento mensal o comprovante de retenção.
Afirmo estar ciente de que sou responsável pelas informações ora declaradas, bem como que as consequências pela não comunicação correta serão de minha inteira responsabilidade, facultando à empresa proceder a retenção devida.
São Paulo, ____ de __________________ de _______.
______________________________________________________________

(Assinatura do segurado empregado)
Recebido em: ____/____/________.
______________________________________________________________

(Assinatura da empresa que está recepcionando a declaração)


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