Defeitos de fechamento do tubo neural



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DEFEITOS DE FECHAMENTO DO TUBO NEURAL

Paulo R. Margotto

Capítulo do livro Assistência ao Recém-Nascido de Risco, Editado por Paulo R. Margotto, 2ª Edição, 2004

A partir da 3ª semana do desenvolvimento embrionário, inicia-se a formação da placa neural que dará origem ao tubo neural, estrutura embrionária que dá origem ao sistema nervoso central (encéfalo e medula espinhal), através dos processos de indução, proliferação, diferenciação celular e apoptose (morte celular programada); estes processos são controlados em geral por genes de origem materna e genes que controlam a especificação do uso crânio-caudal, segmentos corpóreos, organogênese, atuando nos diversos campos do desenvolvimento embrionário.

Defeitos durante o fechamento do Tubo Neural (este fechamento ocorre entra 3ª e 4ª semana de vida pós-concepcional) produzirão uma série de malformações, dependendo do momento, extensão e altura da falha. Anencefalia, encefalocele e espinha bífida são os exemplos mais importantes de Defeitos do fechamento do Tubo Neural (DTN).

O defeito mais rostral e grave é a anencefalia, na qual a calota craniana não se forma e o tecido nervoso malformado é exposto, o que invariavelmente produz dias de vida. A encefalocele é a herniação de tecido encefálico através de falhas ósseas. É habitualmente recoberta de pele íntegra e sua severidade é determinada pelo volume de tecido nervoso extracraniano. Os defeitos envolvendo coluna e medula espinhal, como raquisquise, meningocele, mielomeningocele são os mais freqüentes e recebem também a denominação de espinha bífida. A gravidade também depende da altura e extensão da lesão. Meningoceles que não contêm tecido nervoso podem ser operadas sem deixar disfunção neurológica. Infelizmente as mielomeningoceles são as mais freqüentes e, mesmo quando adequadamente tratadas, produzem diferentes graus de paraplegia.

Transtornos esfincterianos com bexiga neurogênica estão quase sempre presentes e, especialmente quando mal manejados, podem produzir infecções repetidas do trato urinário com hidronefrose e insuficiência renal. Disfunção sexual também será um problema.

Habitualmente as funções mentais como cognição, comportamento e linguagem estão conservados nas crianças com espinha bífida. Entretanto, a infecções do sistema nervoso central não são incomuns por contaminação antes ou durante o fechamento cirúrgico do defeito. Nestes casos pode haver atraso severo envolvendo também funções mentais. A espinha bífida esta associada à malformação de Arnold Chiari, na qual porções do tronco encefálico e cerebelo, que normalmente são intracranianas, durante sua formação passam os limites do forame magno e ocupam os primeiros segmentos da coluna cervical. Esta anormalidade pode comprometer o fluxo normal de líquido cefalorraquideo e, por isso, a espinha bífida está quase sempre associada à hidrocefalia, que requer derivação ventrículo-peritoneal e não raramente produz problemas como obstrução e infecção ao longo da vida.

A freqüência destas malformações varia em diferentes países e regiões. São escassas as publicações no Brasil sobre a prevalência dos DTN, que varia de 0,83: 1000 a 1,87: 1000. O Estudo Latino Americano de Malformações Congênitas (ECLAMC) abrange 173 hospitais na América Latina, muitos deles no Brasil, onde todos os nascimentos com malformações são notificados. De 1967 a 1995 ocorreram mais de 4 milhões de nascimentos nestes hospitais e a prevalência de DTN foi de 1,5: 1000. A espinha bífida é o defeito mais freqüente na maioria das regiões, seguida da anencefalia e depois da encefalocele.

As mulheres que já tiveram gestações cujo feto apresentava DTN têm 2 a 3% de chances de recorrência (20 a 30:1000), muito maior que nas mulheres em geral. Mulheres com diabetes mellitus tipo 1 ou aquelas que usam drogas antiepilépticas, especialmente ácido valpróico ou carbamazepina, têm chances aumentadas de gestações afetadas, o que ocorre também quando a mulher mesma, seu parceiro ou outros parentes próximos apresentam DTN.

Os defeitos no fechamento do tubo neural podem fazer parte de inúmeras síndromes dismórficas de etiologia gênica ou cromossômica, o que requer diagnóstico correto para o adequado aconselhamento do casal para futuro planejamento familiar. Consistente com o modelo multifatorial, o risco de recorrência aumenta quando há irmãos afetados. Os defeitos isolados do tubo neural surgem de uma interação de fatores genéticos e ambientais, com risco de recorrência de 2-5%, caracterizando um modo de herança multifatorial (agentes teratogênicos como a hipertermia, acido retinoico e diabetes materno favorecem o seu aparecimento).
O ÁCIDO FÓLICO E OS DEFEITOS DO TUBO NEURAL

A relação entre o uso peri-concepcional do ácido fólico e a redução da incidência de DTN tem sido sugerida nos últimos 30 anos. Estudos metodologicamente convincentes foram publicados na última década. Não há dúvidas sobre a eficácia da suplementação de ácido fólico, tanto na prevenção de recorrências de DTN (em mulheres com gestações previamente afetadas) como na prevenção da primeira ocorrência de um DTN promovida pela suplementação de ácido fólico varia em diferentes estudos e gira em torno de 70%. A proteção também é alta na prevenção das recorrências.

A patogenia dos DTN ainda não é bem compreendida e por isso os mecanismos através dos quais o ácido fólico reduz a incidência destes defeitos também não o são. Possivelmente a origem destas malformações é multifatorial, envolvendo fatores ambientais e genéticos. A primeira hipótese que surge é de que a suplementação com ácido fólico trataria uma deficiência na mãe. No entanto, alguns estudos têm mostrado que os níveis de ácido fólico no sangue e eritrócitos não são significativamente diferentes em mães que tiveram e que não tiveram seus filhos afetados por DTN. Outros estudos mostram diferenças pequenas nestes dois grupos. Uma segunda possibilidade é a de que a suplementação com ácido fólico pudesse compensar necessidades aumentadas de algumas mulheres por transtornos geneticamente determinados no aproveitamento do ácido fólico. Estes transtornos afetariam a estrutura molecular de enzimas envolvidas no metabolismo do ácido fólico. Estudos de genética molecular têm identificado, em casos isolados, mutações que determinam disfunção de uma destas enzimas, a 5,10-metilenotetrahidrofolato redutase.

Estes conhecimentos têm gerado debate a respeito das estratégias de Saúde Pública visando aumentar o aporte de ácido fólico, especialmente nas mulheres em idade fértil. Nos anos 90, os países ocidentais começaram a promover ativamente o uso do ácido fólico na prevenção dos DTN. Em 1999, a Academia Americana de Pediatria e outras entidades nos Estados unidos publicaram as recomendações relativas à suplementação com ácido fólico visando especialmente à prevenção dos DTN. Recomendam que toda mulher em idade fértil consuma 0,4mg de ácido fólico diariamente. Quando há antecedente de gestação afetada por DTN, deve-se consumir 4mg por dia. Quando existem outros fatores de risco como a mulher mesma, seu parceiro ou outros parentes próximos com DTN, diabetes mellitus tipo I, uso de ácido valpróico ou carbamazepina, deve-se considerar a possibilidade de aumentar a dose para 4mg/dia no período per-concepcional.




GRUPO

DOSE DIÁRIA (1X/DIA)

Todas as mulheres em idade fértil sem antecedente de gestação afetada por DTN

0,4mg, mesmo que não se planeje engravidar.

Todas as mulheres em idade fértil com antecedente de gestação afetada por DTN

4mg, mesmo que não se planeje engravidar.

A mulher mesma, seu parceiro ou algum parente próximo com DTN.

diabetes mellitus tipo I

Uso de ácido valproíco ou carbamezapina


Considerar a possibilidade de aumentar a suplementação de 0,4 para 4mg no período periconcepcional.

Recomendações da Academia Americana de Pediatria a respeito da suplementação com ácido fólico na prevenção dos DTN
A suplementação deve ser feita para toda a mulher em idade fértil. Não é apropriado iniciá-lo ao perceber a gestação, porque neste momento o tubo neural já está se formando ou já teria completado seu fechamento. Também não é adequado iniciar a suplementação apenas quando se planeja engravidar, já que a maioria das gestações não é planejada.

É imperativo o seu uso em mulheres com história familiar de DTN, iniciando 16 semanas antes da concepção até 16 semanas após a concepção.

Na América Latina, o Ministério da Saúde do Chile determinou que a farinha de trigo seja enriquecida com ácido fólico desde janeiro de 2000. Lá, cada 100g de farinha de trigo contém 0,2mg da vitamina, o que resulta na suplementação média de 0,364mg por dia para cada adulto. Esta poderia ser uma estratégia adotada também no Brasil, onde, assim como no Chile, o consumo de pão é habitual.

Considerando que a prevalência média dos DTN no Brasil seja a mesma da América Latina, 1,5:1000 nascimentos, então anualmente no Brasil nascem cerca de 4000 bebês com este tipo de malformação. Recentemente Aguiar e cl relataram, na Maternidade do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Minas Gerais, uma prevalência de 4,73: 1000 partos (89/ 18807), tendo sido maior entre os natimortos (23,7: 1000) do que nos RN vivos (4,16: 1000). Os autores relataram maior incidência entre os RN com peso <=2500g. As crianças afetadas por DTN, suas famílias e os profissionais envolvidos no seu manejo, como pediatras, neurocirurgiões, neurologistas, enfermeiros, são os que sentem a real magnitude deste problema. É responsabilidade destes profissionais e das sociedades que os representam divulgar junto à população e as autoridades da Saúde a importância da suplementação de ácido fólico para mulheres em idade fértil. Medidas coletivas como a adição de ácido fólico a alimentos industrializados deve ser considerada, já que, à luz dos conhecimentos atuais, os DTN podem ser encarados como uma “epidemia” passível de prevenção, assim com a poliomielite. Para tanto, estudos que determinem com maior precisão a prevalência atual dos DTN no Brasil são urgentes. Á luz dos conhecimentos atuais, os defeitos do tubo neural devem ser encarados como uma “epidemia” passível de prevenção.


ESPINHA BÍFIDA OCULTA


  • É o defeito mais comum

  • A alteração ocorre somente nas vértebras

  • Não há protusão externa das meninges

  • Localização: L5 ou S1 (maioria dos casos)

  • Suspeitar quando:

Lesões cutâneas na região lombossacra (hemangioma, nevo piloso, seios

cutâneos ou lipomas)


ESPINHA BÍFIDA CÍSTICA


Mielomeningocele:

  • Apresentação mais comum (75%)

  • O saco herniado contém, além das meninges (duramáter e aracnóide), tecido nervoso.Localizado 80% dos casos na região lombar ou lombossacra

  • Associado com malformações neurológicas: hidrocefalia, Arnold- Chiari, Estenose do Aqueduto de Sylvius.

- Meningocele:

- 25% dos casos

- O saco herniado é recoberto com pele e contém somente as meninges

- Função motora preservada

- Rara associação com outras malformações do SNC

Conduta :


  • Examinar o saco herniado (forma asséptica)

  • Observar se há rotura da membrana com saída de LCR, sinais de infecção ou hemorragia

  • Ventilação: em caso de apnéia, estridor laríngeo secundário a paralisia de cordas vocais e hipoventilação cerebral (geralmente ocorre após o fechamento da mielomeningocele).

  • Se RN em posição supina, proteger a lesão da pressão externa (fazer uma coroa de compressa e centrar o saco herniado) Temperatura: devido a maior perda de calor pela lesão exposta, realizar os procedimentos sob fonte de calor radiante (evitar a radiação direta sobre a lesão).

  • Proteger conteúdo herniado

  • Hidratação venosa: 100-150m1/Kg, devido ao aumento das perdas insensíveis de líquido pela lesão.

  • Antibiótico: amplo espectro (agentes mais frequentes são o S. aureus e o S. epidermidis).

  • Exame neurológico: o prognóstico está relacionado com o nível da lesão na medula espinhal



Raízes

Comportamento Motor

Função do Esfíncter


Prognóstico para Deambular

Risco de

Hidrocefalia


Ll –L2

Paraplegia

Anormal

Mau prognóstico. Movimento somente em cadeira de rodas

96%

L3 - L4

Envolvimento do quadríceps

Anormal

L3: mau prognóstico. Movimentação somente em cadeira de rodas

L4: deambulação somente com muletas



86%

LS -S1

Dorsiflexão e flexão Plantar dos pés Hipotonia do glúteo

Anormal

Bom prognóstico; às vezes dependendo de um pequeno apoio nos pés

60%

S2 - S4

Hipotonia dos dedos dos pés

Conservada

Movimentação sem auxílio

-

- Malformações associadas:



-Hidrocefalia: 65% dos RN com mielomeningocele sem macrocefalia apresentam ventriculomegalia que se manifesta apenas após o fechamento da lesão espinhal. Realizar o ultra-som precoce nestes RN

- Alterações urológicas: 85% das mielomeningoceles localizadas acima da S2 apresentam alterações neurológicas da bexiga. (realizar o ultra-som renal e a cistouretrografia miccional). Na presença de bexigoma é contra-indicada a manobra de Crede

(pode acentuar o refluxo vésico-ureteral): esvaziar a bexiga através da sondagem vesical intermitente

CORREÇÃO CIRÚRGICA OU CONDUTA EXPECTANTE


Recomenda-se tratar todos os pacientes, exceto nas seguintes situações:

  • Presença de anomalias cerebrais graves

  • Hidrocefalia extrema ao nascimento

  • Lesão hipóxica-isquêmica grave

  • Infecção do SNC de difícil controle

- Outras malformações incompatíveis com a vida
A decisão final sempre deve ser tomada em conjunto com os pais. Se a decisão for pela cirurgia esta deve ser o mais precoce possível (< 1 semana de vida), devido aos riscos de infecção (ventriculite, meningite) e do agravamento da função neurológica.

Bibliografia

1. Miyoshi MH, Guinsburg R, Almeída MFB, Kopelman BI. O pediatra na sala de parto. Temas de Pediatria Nestlé – Nº 65, 1997.

2.Volpe JJ. Neural tube formation and prosencephalic development. IN: Volpe JJ. Neurology of the Newborn, Third Edition, Wb Saunders Philadelphia, pg 3, 1995.

3.American Academy of Pediatrics. Committee on Genetics. Folic acid for the prevention of neural tube defects. Pediatrics 104:325, 1999

3.GrilloE. Prevenção dos defeitos do tubo neural. O papel do ácido fólico.Correios da SBP,Ano 8, pg 5 Abril/Maio/Junho/2002

4.Aguiar MJB, Campos AS, e cl. Defeitos de fechamento do tubo neural e fatores associados em recém-nascidos vivos e natimortos. J Pediatr (Rio) 79:129, 2003



5.Grillo E, da Silva RJM. Defeitos do tubo neural e hidrocefalia congênita. Por quê conhecer suas prevalência. J Pediatr (Rio J): 79:105, 2003


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