Departamento de epidemiologia



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FACULDADE DE SAÚDE PÚBLICA

DEPARTAMENTO DE EPIDEMIOLOGIA

UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO


Série Vigilância em Saúde Pública

EXERCÍCIO Nº 10













Surto de Febre Hemorrágica na África*









Exercício e Manual do Instrutor









Tradução:

Eliseu Alves Waldman

Chang C. S. Waldman




Apoio:

Organização Pan-Americana de Saúde

Universidade de São Paulo

(Pró-Reitorias de Graduação e de Pós-Graduação)





Fonte:

Centers for Disease Control and Prevention


07/99

SURTO DE FEBRE HEMORRÁGICA NA ÁFRICA*

______________________________________________________________________

OBJETIVOS
Após completar este exercício, o aluno deve ser capaz de :

  • listar os critérios para decidir se uma investigação de surto é justificável;

  • descrever as tarefas chaves envolvidas numa investigação de uma epidemia de causa desconhecida e, considerando que o surto seja real, estabelecer as diferentes etapas de seu desenvolvimento;

  • descrever os componentes de uma definição de caso e estabelecer uma para a doença investigada;

  • com fundamento em dados apropriados, descrever os caracteres epidemiológicos de uma doença desconhecida, explicando a importância desta etapa.

______________________________________________________________________

PARTE I

INTRODUÇÃO

Em 19 de setembro de 1976, o médico-chefe da região de Bumba, no norte do Zaire, enviou radiograma ao Ministério da Saúde, em Kinshasa, informando o surgimento de epidemia de uma doença excepcionalmente letal. Relatou que desde o dia 1o de setembro, 17 pacientes internados no Hospital Missionário de Yambuku, do condado de Yandongi, assim como uma missionária belga que trabalhava como parteira do hospital, desenvolveram uma doença caracterizada por febre, vômitos, dores abdominais e melena, que rapidamente evoluiu para óbito. Informou, também, que a doença parecia estar disseminando-se entre os outros 16 funcionários da equipe do hospital e entre a população residente ao longo das estradas que levam a Yambuku.



A região de Bumba está localizada na bacia do rio Zaire, em área predominantemente de florestas tropicais. Nela vivem aproximadamente 275.000 habitantes, boa parte dos quais morando em pequenas vilas com menos de 500 habitantes. A população desenvolve atividades de caça, entrando em contato com grande variedade de animais selvagens. Entre as doenças endêmicas mais comuns estão a disenteria, malária, filariose, sarampo, amebíase, pneumonia, tuberculose e bócio.
Questão 1 - Antes de decidir por possíveis medidas de controle, que informações adicionais você solicitaria pelo rádio?

Questão 2 - Cite alguns critérios que você poderia utilizar para subsidiar a decisão de iniciar uma investigação de campo de uma aparente epidemia ?

Questão 3 - Aceitando-se que você iniciará a investigação do surto, quais decisões operacionais devem ser tomadas antes do início da investigação?

Questão 4 - Descreva as etapas de uma investigação de surto.

23 DE SETEMBRO A 3 DE OUTUBRO DE 1976


Uma equipe integrada por epidemiologistas e microbiologistas do Ministério da Saúde e por membros de duas missões médicas internacionais, sediadas no Zaire, foi enviada à região. Outras 32 pessoas tinham adoecido e haviam sido internadas no Hospital Missionário de Yambuku. Todos os pacientes foram examinados. A doença caracterizava-se por febre alta (> 39oC), cefaléia, hematêmese, enterorragia, dores retro-esternais e abdominais, artrite e prostração, seguida de óbito, geralmente, em até três dias. Não foi assinalada a presença de icterícia. Foram colhidos materiais de biópsia hepática e amostras de sangue dos pacientes e enviadas aos laboratórios de referência da OMS, para diagnóstico especializado. Em 30 de setembro, o Hospital Missionário de Yambuku fechou, em virtude da morte de 11 dos 17 dos seus funcionários em decorrência da doença. Em 3 de outubro, a Região de Bumba entrou em quarentena.
Questão 5 - Com estas informações, que categorias de doenças você consideraria?
PARTE II

13 DE OUTUBRO DE 1976


Um vírus nunca antes isolado e identificado, similar ao vírus de Marburg, causador de um tipo de febre hemorrágica, foi isolado a partir de amostras de tecido hepático enviado aos laboratórios de referência da OMS. Um teste sorológico foi rapidamente desenvolvido.
Questão 6 - À luz desta informação, como poderia ser considerado o modo de transmissão desta doença


13 A 20 DE OUTUBRO DE 1976


Após contato com uma enfermeira missionária belga que havia sido transportada para a capital em busca de atenção médica, uma enfermeira zairense de Kinshasa adoeceu e faleceu. O Governo do Zaire solicitou a formação de uma comissão internacional para auxiliar nas investigações sobre a doença. Em 19 de outubro de 1976, após a primeira reunião desses consultores, uma equipe foi enviada à região de Bumba para efetuar um levantamento. Além dos casos confirmados pelo isolamento dos vírus ou que apresentaram soro-conversão específica para esse agente, os consultores identificaram outros indivíduos doentes, com história de contato, cujo espectro de gravidade variava de óbito precedido de cefaléia, febre, dores abdominais, vômitos e sangramento até simples cefaléia e febre.
Questão 7 - Dado o amplo espectro clínico da doença, como você definiria um caso?
PARTE III
Os investigadores optaram por classificar os casos em três categorias diferentes:

Caso confirmado: aquele em que o vírus foi isolado ou demonstrado mediante microscopia eletrônica ou aquele que apresentou títulos de anticorpos específicos, iguais ou maiores do que 1:64, pelo teste de imuno-fluorescência indireta, após três semanas do início dos sintomas.

Caso provável: o morador da área epidêmica que faleceu após um ou mais dias, sofrendo de dois ou mais dos seguintes sintomas: cefaléia, febre, dores abdominais, náusea, vômitos e sangramento.

Caso possível: o indivíduo que apresentou cefaléia e/ ou febre durante pelo menos 24 horas, independentemente de ter outros sinais e sintomas, e que tenha tido contato com um caso confirmado ou provável, nas três semanas anteriores.
Questão 8 - Como você procederia com a investigação a partir deste ponto ?

TEMPO


As equipes conduziram uma busca ativa de casos em mais de 250 vilas na região de Yambuku. Como resultado, eles identificaram 473 casos que se enquadravam em uma das três categorias. Desses casos, 38 enquadravam-se na categoria de caso confirmado, 280 na de caso provável e 155 na de caso possível. A Tabela 1 mostra um resumo dos casos confirmados e prováveis, por data de início da doença.
Questão 9a - Trace uma curva epidêmica. Indique os casos fatais e os sobreviventes.

Questão 9b - Descreva a curva epidêmica. O que ela lhe sugere quanto à natureza da doença?
O Hospital Missionário de Yambuku foi fundado por missionários belgas em 1935, no condado de Yandongi, um dos sete condados da zona de Bumba. O hospital é a principal unidade de atenção médica para os 60.000 habitantes de Yandongi e das coletividades vizinhas. Em virtude do hospital manter um bom estoque de medicamentos, as pessoas que estão de passagem pela região de Bumba freqüentemente viajam longas distâncias para serem atendidas nos ambulatórios desse hospital. Durante a ocorrência da epidemia ora descrita, o hospital tinha 17 funcionários, incluindo um médico assistente zairense e três enfermeiras belgas (parteiras). O hospital mantinha um ambulatório de atendimento pré-natal muito ativo, com um atendimento médio de 6.000 e 12.000 pacientes/mês.

Questão 10 - Como foi mencionado anteriormente, o Hospital Missionário de Yambuku fechou em 30 de setembro, após o falecimento de 13 dos 17 funcionários. Marque a data de fechamento do hospital com uma seta na sua curva epidêmica e calcule a taxa de letalidade antes e depois de 30 de setembro. Como você interpretaria estes dados?
Tabela 1 - Incidência e evolução da febre hemorrágica, por data de início da doença, Zaire, setembro e outubro de 1976.

Data

do


N º de casos confirmados e prováveis

Data

Do


N º de casos confirmados e prováveis

Início

Total

Óbitos

Sobrevi-ventes

Início

Total

Óbitos

Sobrevi-ventes

Setembro










Outubro










1

1

1

0

1

7

4

3

2

2

2

0

2

3

2

1

3

2

2

0

3

4

4

0

4

1

1

0

4

5

3

2

5

4

4

0

5

5

3

2

6

3

3

0

6

8

5

3

7

6

6

0

7

3

2

1

8

5

5

0

8

4

3

1

9

6

6

0

9

3

2

1

10

8

8

0

10

5

2

3

11

7

6

1

11

4

2

2

12

10

10

0

12

3

1

2

13

9

9

0

13

1

1

0

14

13

13

0

14

2

1

1

15

11

11

0

15

1

0

1

16

10

10

0

16

0

0

0

17

9

9

0

17

0

0

0

18

9

9

0

18

0

0

0

19

14

14

0

19

2

0

2

20

12

11

1

20

0

0

0

21

12

12

0

21

1

0

1

22

15

15

0

22

0

0

0

23

18

18

0

23

1

0

1

24

22

22

0

24

0

0

0

25

14

13

1













26

10

10

0













27

8

7

1

Total

318

283

35

28

5

4

1













29

6

4

2













30

4

3

1












PESSOA


A Tabela 2 mostra o número de casos confirmados e prováveis, por faixa etária e por sexo.
Tabela 2 - Distribuição da febre hemorrágica por faixa etária e por sexo, Zaire – 1976.

Faixa etária

Masculino

Feminino

Total



%



%

N º

%

< 1

10

3%

14

5%

24

8%

1 - 14

18

6%

25

8%

43

14%

15 - 29

33

10%

60

19%

93

29%

30 - 49

57

18%

52

16%

109

34%

50 +

23

7%

26

8%

49

15%






















Total

141

44%

177

56%

318

100%


Questão 11 - Que conclusões você pode obter desta tabela?

Questão 12 - Que informações adicionais você solicitaria para ajudar na análise destes dados?
PARTE IV
Tabela 3 - População da área epidêmica por faixa etária e por sexo, Zaire – 1976.


Faixa etária

Masculino

Feminino

Total


<1

800

850

1.650

1 – 14

8.200

8.150

16.350

15 – 29

5.500

6.000

11.500

30 – 49

6.250

6.750

13.000

50 +

3.000

4.500

7.500













Total

23.750

26.250

50.000


Questão 13 - Usando os dados das Tabelas 2 e 3 , calcule as taxas de ataque específicas por faixa etária e por sexo (por 1.000/hab.) Quais conclusões podemos obter destas informações?
Tabela 4 - Taxa de ataque por febre hemorrágica (por 1.000/hab.), por sexo e idade, Zaire, 1976.

Faixa etária

Masculino

Feminino

Total

< 1










1 – 14










15 – 29










30 – 49










50 +






















Total









LUGAR

O mapa em anexo mostra a localização dos povoados onde houve um ou mais casos durante a epidemia, e a taxa de ataque (em %) para cada povoado. Estes povoados concentram 42.264 (85%) do total estimado de habitantes (50.000) que moram na zona epidêmica. Os demais 7.736 habitantes moram em outros oito povoados, livres da ocorrência de casos. Além de Kinshasa, em nenhum outro centro urbano fora da zona epidêmica foram identificados quaisquer casos.


Figura 1 – Zona endêmica de febre hemorrágica, Zaire, 1976.
Questão 14 - Quais conclusões relativas ao início e ao risco da doença, por local, podem ser apontadas.

Questão 15 - Resuma as principais informações relativas ao tempo, lugar, pessoa e ao risco de doença, a partir desta investigação.

Questão 16 - Com os dados existentes no momento, quais hipóteses você consideraria quanto ao modo de transmissão desta doença?

Questão 17 - Como você investigaria essas hipóteses?
PARTE V
Foi realizado um estudo tipo caso-controle, a fim de determinar se havia qualquer relação entre exposição a um caso e/ou a exposição ao Hospital Missionário de Yambuku e o desenvolvimento da doença. Foram obtidos dados referentes a cada caso confirmado ou provável, assim como dados relativos aos controles pareados por faixa etária, sexo e local de residência. Os dados foram adequadamente analisados de forma pareada, mas foram apresentados de forma não pareada para facilitar a análises nesse estudo. (Os resultados foram semelhantes).

Tabela 5a - Associação de doença hemorrágica e exposição ao Hospital de Yambuku nos grupos caso e controle. - Zaire, 1976.





Exposição ao Hospital de Yambuku

Casos

Controles

Sim

128

26




Não

190

292




Total

318

318





Tabela 5 b - Exposição e não exposição dos casos e controles a doentes com Febre Hemorrágica. Investigação de febre hemorrágica - Zaire, 1976.


Exposição à pessoa com febre hemorrágica

Casos

Controles


Sim

192


30




Não

126

288




Total

318

318






Questão 18 - Analise esses dados calculando as medidas de associação e aplicando teste de significância. O contato com doente de febre hemorrágica é fator de risco? O contato com o hospital é fator de risco?

Quarenta e três casos e 4 controles tiveram contato tanto com o hospital como com pacientes de febre hemorrágica.


Questão 19 - Como você pode desfazer o efeito confusão determinado pelas duas exposições? Utilize a forma de análise mais apropriada.
A Tabela 6 apresenta a distribuição do período de incubação entre os 318 casos.
Questão 20 - Usando os dados da Tabela 6, descreva e interprete os dados relativos ao período de incubação da doença.

Tabela 6 - Distribuição dos períodos de incubação *, febre hemorrágica, Zaire – 1976.


Período de incubação(dias)

Nº de casos

3

5

4

12

5

18

6

58

7

22

8

24

9

85

10

80

11

9

12 /15

5

* Intervalo entre o primeiro contato com o hospital e/ou o doente e a data de início da doença.
PARTE VI


CONCLUSÕES

Os responsáveis pela investigação do surto realizaram um estudo tipo caso-controle a fim de identificar fatores associados com a disseminação da infecção. Todos os 85 casos que haviam tido contato com o Hospital Missionário de Yambuku, mas não com qualquer outro caso, informaram terem recebido uma ou mais injeções no ambulatório ou nas enfermarias gerais. Menos de 1% dos controles tinha recebido injeções no hospital durante a epidemia.

O caso-índice, um instrutor de 44 anos de idade da escola da missão, apresentou-se no ambulatório do Hospital Missionário de Yambuku em 26 de agosto com doença febril que se acreditou ser malária. O paciente tinha voltado recentemente de viagem de Mobaye-Bongo, no norte da região Equatorial. Recebeu injeção parenteral de cloroquina em 26 de agosto. Seus sintomas intensificaram-se em 1o de setembro, tendo falecido em 8 de setembro.

Os nove casos seguintes, ocorridos durante a primeira semana de setembro, tinham como antecedente aplicações de injeções no ambulatório do hospital. Ao todo, 22 pacientes do sexo feminino, no grupo etário 15 - 29 anos, tinham contraído a doença através de injeção, a maioria das quais em consultas para atendimento pré-natal. Apenas dois dos casos do sexo masculino, no grupo etário de 15 - 29 anos, haviam contraído a doença deste modo.

As investigações revelaram que a injeção parenteral era a principal forma de administrar quase todos os medicamentos no hospital da missão. A cada manhã, eram fornecidas cinco seringas e agulhas ao pessoal da enfermagem, para uso no ambulatório, na clínica pré-natal e nas enfermarias. Essas seringas e agulhas, aparentemente, não eram esterilizadas após serem utilizadas em diferentes pacientes, mas, somente, enxaguadas numa bacia de água quente no final do dia, algumas vezes eram fervidas. O centro cirúrgico tinha seu próprio suprimento de instrumentos, seringas e agulhas, armazenadas separadamente e esterilizadas na auto-clave após uso.

A transmissão do vírus foi interrompida após suspensão da administração de injeções e com o isolamento dos pacientes nos seus povoados. O uso de roupas protetoras e máscaras, o isolamento rigoroso dos pacientes hospitalizados e os cuidados com fômites potencialmente contaminados também auxiliaram no controle da epidemia.

O vírus responsável por esta doença foi denominado Ebola vírus, denominação de um pequeno rio localizado a alguns quilômetros de Yambuku. Estão sendo realizados estudos no Zaire, no Sudão, na República Centro Africana e em Camarões sobre a natureza da doença, que desde 1976 se tornou endêmica na bacia do rio Congo. Houve uma epidemia de Ebola no sul do Sudão em 1979, durante a qual foram confirmados 33 casos da doença, com uma letalidade de 67%. A baixa freqüência da transmissão pessoa-a-pessoa do vírus Ebola, associada à alta taxa de mortalidade, indica que o agente provavelmente tem um animal ou algum outro reservatório na natureza, embora nem animais nem insetos pareçam desempenhar algum papel na sua transmissão durante as epidemias.

A Comissão Internacional foi dissolvida em janeiro de 1977, após uma investigação que envolveu centenas de pessoas e custou mais de um milhão de dólares. O Governo do Zaire recebeu da Comissão as recomendações relacionadas a seguir:
1) Manter um sistema ativo de vigilância, em nível nacional, para doenças hemorrágicas. Solicitar notificações positivas e negativas. Investigar todos os casos suspeitos e tomar as medidas adequadas, inclusive a coleta de amostras para diagnóstico, adoção de procedimentos de isolamento dos pacientes e o uso de roupas de proteção para o pessoal médico.

2) Distribuir informações pertinentes, ao pessoal médico e a todos aqueles que participam nas atividades de vigilância, e manter a regularidade da distribuição e a permanente atualização dos informes.

3) Organizar uma campanha nacional para informar o pessoal de saúde a respeito dos métodos apropriados de esterilização de seringas e agulhas, a fim de assegurar que um paciente não seja infectado com a doença a partir de outro paciente, como resultado de técnicas inadequadas.

4) Manter uma lista de pessoal zairense com experiência em atividades de controle da doença, de modo a poder agir imediatamente, no caso de nova epidemia.

5) Manter um estoque de suprimentos médicos básicos e de roupas de proteção para uso durante possíveis surtos.

6) Guardar plasma de doadores imunes para uso imediato e coletar mais informações sobre a eficácia deste tratamento.

BIBLIOGRAFIA

-Baron,Rc, McCormick JB, Zubeir, OA. Ebola virus disease in southern Sudan: hospital dissemination and intrafamilial spread. Bull World Health Organ 1983; 61:997-1003.

-Heymann DL, Weisfeld JS, Webb PA, Johnson KM, Cairns T, Berquist H. Ebola haemorrhagic fever: Tandala Zaire, 1977-1978. J Infect Dis 1980; 142:372-6.

-Johnson KM, Scribner CL, McCormick JB. Ecology of Ebola virus: a first clue? 1976. J Infect Dis 1981; 143: 749-51.

-LeDUC JW. Epidemiology of hemorrhagic fever viruses. Rev Infect Dis 1989; 11:S730-S735.

-Saluzzo JF, Gonzales JP, Georges AJ, Johnson KM. Mise en evidence d'anticorps vis a vis du virus de Marburg parmis les populations humaines du Sud-Est de la Republic Centrafricaine. CRA Cad Sci (Paris) 1981; 292: 29-31.

-Sureau PH. Firsthand clinical observation of hemorrhagic manifestations in Ebola hemorrhagic fever in Zaire. Rev Infect Dis 1989; 11: S790-S793.

-World Health Organization. Ebola haemorrhagic fever in Zaire, 1976: report of an International Commission. Bull World Health Organ 1978; 56:271-93.

SURTO DE FEBRE HEMORRÁGICA NA ÁFRICA *

Manual do Instrutor

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OBJETIVOS

Após completar este exercício, o aluno deve ser capaz de:



  • listar os critérios para decidir se uma investigação de surto é justificável;

  • descrever as tarefas chaves envolvidas numa investigação de uma epidemia de causa desconhecida e, considerando que o surto seja real, estabelecer as diferentes etapas de seu desenvolvimento;

  • descrever os componentes de uma definição de caso e estabelecer uma para a doença investigada;

  • com fundamento em dados apropriados, descrever os caracteres epidemiológicos de uma doença desconhecida, explicando a importância desta etapa.

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QUESTÕES E RESPOSTAS




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