Departamento de epidemiologia



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PARTE I



Questão 1 - Antes de decidir por possíveis medidas de controle, que informações adicionais você solicitaria pelo rádio?

Resposta 1 - Várias informações relativas a fluxos administrativos, fluxos operacionais, aspectos clínicos e diagnósticos, descrição epidemiológica e possíveis agentes etiológicos.
Questões administrativas - operacionais

  • O que já foi feito tentando localizar os casos do possível surto? Com quais resultados ?

  • Quem está envolvido na investigação e quem mais deve ser comunicado ?

  • Quais recursos são disponíveis no local ?

  • Qual a melhor forma de comunicação com a área ?

  • Qual a impressão do médico chefe em relação ao que está ocorrendo?


Questões relativas ao diagnóstico e aspectos clínicos

  • Qual é a suspeita diagnóstica ? É uma doença cujo aparecimento sugere doença nova, ou uma já conhecida apresentando, porém, um comportamento epidêmico?

  • Quais são as características laboratoriais ? Foram realizados testes laboratoriais para identificar agentes não conhecidos?

  • Que tratamento foi tentado e quais os resultados ?


Descrição epidemiológica

  • Aconteceu algo semelhante anteriormente ? Qual é o comportamento habitual desta doença no local ?

  • Quais são os caracteres epidemiológicos relativos ao tempo, espaço e pessoa, incluindo idade e agrupamentos familiares?


Possível etiologia

  • Quais vias e veículos de transmissão são suspeitos ?

  • Os casos estão aparentemente associados com algum evento, por exemplo, ocupação?


Questão 2 - Cite alguns critérios que você poderia utilizar para subsidiar a decisão de iniciar uma investigação de campo de uma aparente epidemia ?

Resposta 2 - Oportunidade para implementar medidas de controle frente a agravos que ameacem a saúde pública.

  • Magnitude do problema

  • Severidade da doença

  • Potencial de disseminação da doença e dimensão da população sob risco

  • Necessidade de conhecer melhor a doença e possibilidade de pesquisa

  • Doença desconhecida: possibilidade de conhecer a história natural da doença, seus caracteres epidemiológicos, etiologia, fonte, modo de transmissão, etc.

  • Doença conhecida: conhecê-la melhor, por exemplo, identificar fatores de risco, mensurar o impacto das medidas de controle, avaliar medidas de controle, etc.

  • Treinamento da equipe para trabalho de campo

  • Pressões políticas, obrigação legal, conhecimento público (isto é, considerações não científicas)

  • Considerações do programa, por exemplo, o programa não foi efetivo por quê?


Questão 3 - Aceitando-se que você iniciará a investigação do surto, quais decisões operacionais devem ser tomadas antes do início da investigação?

Resposta 3 - Quem mais necessita ser informado ? (laboratórios que podem estar recebendo exames para diagnóstico, outros serviços de saúde, Departamentos de Saúde de nível hierárquico superior, eventualmente associações internacionais de saúde pública ou de epidemiologia )

Qual seria a composição da equipe de investigação? Como seriam definidos os encargos? Quem teria responsabilidade e autoridade para o quê?

Como seria a relação entre a equipe de investigação e os profissionais locais? Como seriam definidos os cargos? Quem teria responsabilidade e autoridade para o quê?

O que eles precisam fazer para se proteger?

Quais são as vias de transporte e de comunicação

O que levar? (incluindo “container” com espécimes de laboratório, quais equipamentos para proteção?)

Quais são os objetivos epidemiológicos específicos, e quais os objetivos não epidemiológicos desta investigação ?


  • Obter rapidamente amostras clínicas e de laboratório

  • Determinar a extensão geográfica da epidemia

  • Identificar fatores associados ao aumento do risco de adoecer

  • Identificar o agente etiológico, sua fonte na natureza e seu modo de transmissão

  • Identificar e implementar medidas de controle e prevenção o mais breve possível.

  • Identificar possíveis formas de tratamento


Questão 4 - Descreva as etapas de uma investigação de surto.

Resposta 4 -

  • Preparar o trabalho de campo

  • Confirmar a existência de uma epidemia

  • Verificar o diagnóstico

  • Identificar e contar os casos:

  1. a) busca ativa de casos

b) elaborar uma definição de caso

  1. c) realizar uma lista dos casos

  • Descrever os caracteres epidemiológicos da doença. Caracterizar os casos e a população sob risco, tabulando adequadamente os dados relativos a tempo, lugar e pessoa.

  • Formular a hipóteses

  • Testar as hipóteses com estudo tipo caso-controle ou outros métodos. Epidemiologia analítica.

  • Planejar estudos adicionais sistemáticos, se necessário.

  • Implementar e avaliar medidas de controle e de prevenção.

  • Iniciar a vigilância

  • Divulgar os resultados da investigação devidamente analisados



Questão 5 - Com estas informações, que categorias de doenças você consideraria?

Resposta 5 - Neste ponto, a doença pode ser caracterizada por febre, manifestações hemorrágicas e morte, no decorrer de alguns dias.

As etiologias mais prováveis incluem agentes infecciosos ou tóxicos. A febre persistente fortalece a hipótese de uma etiologia infecciosa. Entre os possíveis agentes infecciosos, as doenças entéricas bacterianas ou uma febre hemorrágica viral são as que melhor se encaixam com os sintomas clínicos. Dentre os agentes virais, podemos incluir os enterovírus, os flavivírus e outros arbovírus, os arenavírus (febre de Lassa), a febre Congo-Criméia, e outros agentes não classificados.


Nota ao Instrutor: Este estudo não tem como propósito discutir a coleta de espécimes e os métodos laboratorias para diagnóstico. É importante recordar os cuidados na coleta e transporte apropriado das amostras destinadas ao diagnóstico de laboratório, particularmente quando se trata de agente infeccioso desconhecido. Deverá ser considerada a coleta de diferentes espécimes (por exemplo, sangue, LCR, secreção respiratória, material do trato gastro-intestinal (fezes), assim como de tecidos em casos fatais (por exemplo, fígado, pulmão, cérebro, etc.). Nesta investigação foram realizadas biópsias hepáticas por duas razões: a) para eliminar a possibilidade de febre amarela (embora a ausência de icterícia não favoreça esse diagnóstico); b) para aumentar a probabilidade de isolar um possível agente viral. Outros vírus de febres hemorrágicas são freqüentemente encontrados nas células retículo-endoteliais do fígado, do baço e de outros órgãos, e podem ser também isolados a partir de biópsias ou em espécimes colhidas “post-mortem”).
Questão 6 - À luz desta informação, como poderia ser considerado o modo de transmissão desta doença

Resposta 6 - Uma vez que a doença parece ser de etiologia viral, vários são os modos de transmissão a serem considerados:

pessoa-a-pessoa (incluindo transmissão sexual)

pelo ar


pelos alimentos

outros vetores



artrópodes

outros veículos (incluindo infecção hospitalar)

zoonótico
Observação: Os modos de transmissão mais usuais das febres hemorrágicas virais estão negritados.
Questão 7 - Dado o amplo espectro da doença, como você definiria um caso?
Resposta 7 - Levar em consideração os componentes de uma definição de caso :

1. aspectos clínicos e laboratoriais, sinais e sintomas, etc.

2. caracteres epidemiológicos relativos ao tempo espaço e pessoa

Em muitos casos é vantajoso estabelecer categorias para a definição de caso, por exemplo: caso provável, possível, confirmado. Esta opção é freqüente quando nenhum teste de laboratório é disponível, ou quando sua utilização é difícil, muito cara ou ainda desnecessária após a ocorrência de alguns casos confirmados. A utilização dessas categorias permite-nos:

a) evitar uma definição arbitrária de caso para subseqüentemente constatar que a definição estava errada;

b) analisar os dados usando o que se acredita serem definições de caso sensíveis e específicas;

c) definir com mais precisão os aspectos clínicos de uma doença desconhecida;

d) avaliar os fatores preditivos de doença leve versus doença grave.


TEMPO: Provavelmente retrocederíamos 1 a 2 meses em relação ao primeiro caso conhecido.
LUGAR: Residentes da zona de Bumba, visitantes, etc. Poderíamos ampliar o estudo incluindo outras regiões, se casos fossem registrados em locais fora da zona de Bumba.
PESSOA: Qualquer um (realize uma vigilância mais ampla possível).



Questão 8 - Como você procederia com a investigação a partir deste ponto ?

Resposta 8 - Uma vez que a doença é desconhecida, a busca de casos e a coleta de dados relativos aos caracteres epidemiológicos relativos ao tempo, pessoa e espaço são essenciais para determinar a extensão do problema e a população de risco. De posse destas informações básicas e essenciais, será possível gerar hipóteses relativas ao modo de transmissão, aos fatores de risco, e outros fatores que poderão ser subseqüentemente verificados num estudo tipo caso-controle, assim como identificar as medidas de controle que poderiam ser implementadas.



Questão 9a - Trace uma curva epidêmica. Indique os casos fatais e os sobreviventes.

Resposta 9a - Veja a curva epidêmica (Figura 1).
Questão 9b - Descreva a curva epidêmica. O que lhe sugere a curva epidêmica quanto à natureza da doença?

Resposta 9b - Entre 1o de setembro e 24 de outubro, ocorreram 318 casos entre confirmados e prováveis, que resultaram em 283 óbitos. O pico da epidemia ocorreu durante a quarta semana e os casos foram diminuindo gradualmente durante as três semanas subseqüentes. A taxa de letalidade parece ter caído no fim da epidemia.

Sem saber a duração do período de incubação é difícil deduzir o modo de transmissão a partir da curva epidêmica.



  • Fonte comum num ponto? Pouco provável. Deveria apresentar-se como uma doença com um período muito longo de incubação (por exemplo, Hepatite B) para que surgisse uma onda única durando várias semanas. Também seria esperado uma elevação mais rápida.

  • Fonte comum contínua? Possível.

  • Ondas múltiplas de transmissão pessoa-pessoa? É possível, dependendo do período de incubação, desconhecido até o momento.


Questão 10 - Como foi mencionado anteriormente, o Hospital Missionário de Yambuku fechou em 30 de setembro, após o falecimento de 13 dos 17 funcionários. Marque a data de fechamento do hospital com uma seta na sua curva epidêmica e calcule a taxa de letalidade antes e depois de 30 de setembro. Como você interpretaria estes dados?

Resposta 10 - O hospital fechou aproximadamente no mesmo momento em que o número de casos começou a declinar. (Lembre-se, entretanto, que os serviços do hospital já tinham diminuído acentuadamente durante a semana anterior ao seu fechamento, devido ao adoecimento do seu pessoal). Embora o fechamento do hospital e o declínio do número de casos estejam temporariamente associados, não é possível saber se existe relação causal.
As taxas de letalidade antes e depois do fechamento do hospital são as seguintes:


taxa de letalidade de casos




  • após o fechamento do hospital, 68 casos com 31 casos não fatais.


taxa de letalidade de casos


A interpretação desta diferença é difícil porque:

1) a maioria dos pacientes incluídos na análise era formada por casos prováveis, para quem o fato de irem a óbito fazia parte da definição de caso;

2) os casos confirmados (isolamento do vírus ou confirmação sorológica) foram mais fáceis de identificar num estágio posterior do surto.

Outros fatores que poderiam explicar uma taxa menor de letalidade incluem:



  • aumento da identificação do casos benignos pela comunidade médica e/ou pela comunidade afetada;

  • atenuação do vírus durante o curso de epidemia;

  • aumento da imunidade na população afetada;

  • alteração no tipo de exposição à doença.

Resumindo, embora até o momento não haja um elo claro entre o hospital e a epidemia, a possibilidade de que o hospital esteja de alguma forma associado à doença deverá continuar a ser considerada. Enfatize que estamos na fase da investigação em que elaboramos hipóteses gerais e nenhuma pista razoável pode ser descartada.


Questão 11 - Que conclusões podem ser obtidas desta tabela?

Resposta 11 - Todas as faixas etárias e ambos os sexos são afetados. As comparações entre quaisquer dos grupos são difíceis de interpretar porque os valores que temos não expressam taxas.
Questão 12 - Quais informações adicionais o ajudariam a analisar estes dados?

Resposta 12 - Os dados do censo populacional por faixa etária e por sexo, na Tabela 3, permitirão o cálculo de taxas.
Questão 13 - Usando os dados das Tabelas 2 e 3, calcule as taxas de ataque específicas por faixa etária e por sexo (por 1.000/hab.) e elabore a tabela 4 para cada grupo. Quais conclusões podemos obter destas informações?

Resposta 13 -



Tabela 4 - Febre Hemorrágica - Taxa de Ataque (por 1.000/hab.), por idade e sexo, Zaire, 1976.


Faixa etária

Masculino

Feminino

Total

<1

12,5

16,5

14,5

1 – 14

2,2

3,1

2,6

15 – 29

6,0

10,0

8,1

30 – 49

9,1

7,7

8,4

50 +

7,7

5,8

6,5

Total


5,9

6,7

6,4
1   2   3


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