Departamento de epidemiologia



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As taxas mais altas são encontradas entres as crianças com menos de 1 ano de idade e entre os adultos, enquanto que as taxas mais baixas são as das crianças de 1 a 14 anos. As mulheres entre 15 e 29 anos parecem estar em risco maior do que os homens desta mesma idade (RR = 1,7; p = 0,02). Os investigadores deveriam examinar esses casos mais cuidadosamente, a fim de determinar se possuem algum fator em comum, por exemplo, as duplas mãe-filho.


Questão 14 - Quais conclusões relativas ao início e ao risco de doença e o local do surto podem ser apontadas?

Resposta 14 - A doença ocorreu em várias localidades da área. As taxas de ataque são mais altas na vila de Yambuku, onde o hospital está localizado e declinam, acentuadamente, a medida que aumenta a distância entre o local e Yambuku.
Questão 15 - Resuma as principais informações relativas ao tempo, lugar, pessoa e ao risco de doença, a partir desta investigação.

Resposta 15 -

  • Um vírus não identificado causou uma grande epidemia de febre hemorrágica numa região remota do Zaire.

  • Os casos começaram no início de setembro, chegaram a um pico no final do mês, decrescendo durante o mês de outubro. O Hospital Missionário de Yambuku encerrou suas atividades logo após o pico da epidemia, embora a relevância desta observação não seja conhecida.

  • A taxa de letalidade diminuiu à medida que a epidemia progredia.

  • Na área epidêmica, todas as faixas etárias e ambos os sexos foram afetados pela doença; entretanto, as crianças menores de 1 ano de idade e as mulheres entre 15 e 29 anos pareciam ser mais susceptíveis.

  • Houve casos em diversas aldeias localizadas na área epidêmica. O epicentro da epidemia foi na vila de Yambuku, onde se localizava o Hospital Missionário; houve uma associação importante entre a diminuição na taxa de ataque por aldeia e o aumento na distância da aldeia à Yambuku.


Questão 16 - Neste ponto das investigações, que hipóteses você consideraria quanto ao modo de transmissão desta doença?

Resposta 16 - Embora outras febres hemorrágicas possam ser transmitidas, pessoa a pessoa, geralmente esta forma de disseminação não chega a provocar e/ou sustentar epidemias. Quando ocorre uma epidemia, o modo de transmissão geralmente é outro. Desde que os dados disponíveis apontam uma possível ligação entre o Hospital Missionário e a epidemia, essa linha de investigação deveria ser seguida, particularmente no que diz respeito à disseminação iatrogênica.
Questão 17 - Como você investigaria essas hipóteses?

Resposta 17 - Um estudo caso-controle seria o esquema mais apropriado a ser considerado dentro deste contexto.
NOTA AO INSTRUTOR: Você pode querer levantar questões a respeito de como conduzir um estudo tipo caso-controle nestas circunstâncias. Quem seria o grupo controle? É bom lembrar que o controle deve representar a população de onde os casos surgiram. Como eles deveriam ser selecionados (randomizar, vizinho, amigo, etc.)? Você os parearia? Caso sim, em que? Não se esqueça que idade e sexo e aldeia já foram correlacionados com a probabilidade de adoecer.
Questão 18 - Analise esses dados calculando as medidas de associação e aplicando teste de significância. O contato com doente de febre hemorrágica é fator de risco? O contato com o hospital é fator de risco?

Resposta 18 –

Tabela 5a - Associação de doença hemorrágica e exposição ao Hospital

de Yambuku nos grupos caso e controle.





Exposição ao Hospital de Yambuku

Casos

Controles

Total


Sim

128

26

154

Não

190

292

482

Total

318

318

636

“Odds ratio” = ad/bc = ( 128 X 292 ) / ( 26 X 190 ) = 7,6


X2 = T (ad-bc)2 / H1H0V1V0
= ( 636 ) (128 x 292 - 26 x 190)2 / 154 x 482 x 318 x 318

X 2 = 89,1 , valor de p = 4 X 10-21
Tabela 5b – Associação da doença hemorrágica e exposição a casos

da doença hemorrágica nos grupos caso e controle.




Exposição à pessoa com febre hemorrágica

Casos

Controles

Total

Sim

192

30

222

Não

126

288

414

Total

318

318

636

“Odds ratio” = ad/bc = ( 192 X 288 ) / ( 30 X 126 ) =14,6



X 2 = (636) (192 X 288 - 30 X 126)2 / 222 X 414 X 318 X 318

X 2 = 181,6, valor de p = 2 X 10 -41
Cada uma das exposições parece estar fortemente e significantemente associadas ao efeito (vide “Odds Ratio”). Sem sabermos como elas estão relacionadas entre si é impossível determinar se elas são fatores de risco independentes.
Questão 19 - Como você pode desfazer o efeito confusão determinado pelas duas exposições? Utilize a forma de análise mais apropriada.

Resposta 19 - O método mais direto é a estratificação, que pode ser feita por meio de tabelas 2 por 2, com o objetivo de verificar efeitos de confusão ou de modificação; ou com tabelas 2 por 4, tal como é apresentada abaixo. Nessa tabela, o “odds ratio” para cada coluna é calculado utilizando um único grupo de referência, sem exposição a ambos os fatores.
Tabela 5c - Associação entre febre hemorrágica e exposição ao hospital e a um caso.

Exposição ao

Hospital


Exposição a um caso

Casos

Controles

Odds Ratio

Sim

Sim

43

4

69,1

Sim

Não

85

22

25,1

Não

Sim

149

26

37,2

Não

Não

41

266

Referência







318

318



A partir desta tabela é fácil de verificar que cada fator é fortemente associado com a doença, independentemente do outro.



NOTA AO INSTRUTOR: Observe que o “Odds Ratio” para exposição a ambos os fatores não segue o modelo multiplicativo ( 69,1 diferente de 25,1 X 37,2 ). A análise de tabelas 2 por 2 indicaria, portanto, a presença do efeito de modificação. De fato, o “Odds Ratio” de 69,1 está muito mais próximo de um modelo aditivo do que de um multiplicativo. Isso pode indicar que as duas exposições agiriam por mecanismos diferentes.

Questão 20 - Usando os dados na Tabela 6, faça um gráfico, descreva e interprete os dados relativos ao período de incubação da doença.

Resposta 20 - O período de incubação da doença variava entre 3 e 15 dias, e o maior número de casos se manifestou entre o 6o, 9o e 10o dias. A curva sugere uma distribuição bimodal que poderia ser explicada por: 1) as diferenças nas idades dos casos, nos diversos pontos da tabela acima, (isto é, todas as crianças de menos de 1 ano podem ter tido períodos de incubação mais curtos e, os adultos períodos mais longos); 2) a atenuação do vírus na passagem de uma pessoa para outra (isto é, a primeira "onda" = casos primários, a segunda "onda" = casos secundários; isto ocorre com o vírus da febre Lassa); ou 3) as diferenças no modo de transmissão (isto é, a primeira "onda" = contaminação parenteral, segunda "onda" = pessoa-a-pessoa). Enfatize-se a necessidade de realizar análises adicionais quando nos defrontamos com curvas bimodais. Neste caso, seria particularmente útil fazer gráficos por local de aquisição da doença, e por tempo.



Figura 2 – Distribuição dos períodos de incubação da febre hemorrágica, Zaire, 1976.

* Fonte: Centers For Diseases Control and Prevention CDC-EIS / NEEI-1992. Material Didático Traduzido no Dep. de Epidemiologia da Fac. de Saúde Pública da Un. de S. Paulo, pelo prof. Eliseu Alves Waldman e pela Dra. Chang C.S.Waldman.

Copyright  1999 da tradução em português: Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo.

É autorizada a reprodução deste texto, desde que citada a fonte.


*Fonte: Centers For Diseases Control and Prevention CDC-EIS / NEEI-1992. Material Didático Traduzido no Dep. de Epidemiologia da Fac. de Saúde Pública da Un. de S. Paulo, pelo prof. Eliseu Alves Waldman e pela Dra. Chang C.S.Waldman.

Copyright  1999 da tradução em português: Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo



É autorizada a reprodução deste texto, desde que citada a fonte
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